【摘要】：通過(guò)對(duì)成人破傷風(fēng)病例進(jìn)行回顧性分析,研究該疾病的流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)變遷,探討影響破傷風(fēng)預(yù)后的危險(xiǎn)因素;對(duì)人群進(jìn)行破傷風(fēng)抗體濃度的調(diào)查,了解人群破傷風(fēng)的免疫水平和規(guī)律;對(duì)破傷風(fēng)患者的破傷風(fēng)抗體濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)的檢測(cè),了解注射破傷風(fēng)免疫球蛋白對(duì)患者血清抗體濃度的影響以及相關(guān)的因素。目的是對(duì)破傷風(fēng)流行狀況進(jìn)行綜合分析判斷,為今后破傷風(fēng)的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。本項(xiàng)研究包括三個(gè)部分:第一部分:破傷風(fēng)流行病學(xué)分析。通過(guò)回顧性資料收集,對(duì)2010-2017年間山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收治的59例成人破傷風(fēng)病例的臨床特點(diǎn)進(jìn)行描述性分析。59例破傷風(fēng)患者中,男性30例,女性29例。年齡在28-81歲之間,平均發(fā)病年齡為54.25±12.60歲。其中男性平均發(fā)病年齡50.90±11.33歲,女性平均發(fā)病年齡57.72± 13.10歲。年齡≥60歲的患者占破傷風(fēng)患者總數(shù)的33.90%,于1978年之前出生的患者占破傷風(fēng)患者總數(shù)的91.52%。Ableet分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的破傷風(fēng)患者分別有6例,30例,l6例、7例。51例患者有明確外傷史,高達(dá)92.16%的患者受傷后未對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理。破傷風(fēng)患者的中位潛伏期為9.00(6.00-11.00)天,從發(fā)病到能經(jīng)口進(jìn)食的中位時(shí)間為17.50(15.00-22.50)天,平均住院時(shí)間為22.02±10.00天。在治療過(guò)程中,行氣管插管或氣管切開(kāi)者16例,合并肺部感染者28例,出現(xiàn)自律性不穩(wěn)者6例,2例患者引發(fā)骨折,1例合并急性腎功能衰竭。破傷風(fēng)總病死率為15.25%(9/59),誤診率為25.42%(15/59)。此次研究表明,于1978年之前出生的人群是破傷風(fēng)主要的發(fā)病人群。除了常見(jiàn)的致傷因素外,口腔、鼻腔操作、慢性皮膚潰瘍等均可以引起破傷風(fēng)桿菌的感染。破傷風(fēng)總病死率雖有下降,但呼吸心跳驟停仍然是重癥破傷風(fēng)患者死亡的主要原因。病情嚴(yán)重分級(jí)、合并基礎(chǔ)病以及治療過(guò)程中使用氣管插管等因素與破傷風(fēng)患者的預(yù)后密切相關(guān),而性別、年齡、潛伏期、并發(fā)癥與破傷風(fēng)患者的預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性。第二部分:現(xiàn)階段人群破傷風(fēng)免疫力的調(diào)查。對(duì)在2017年4月1日至2017年6月30日期間于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收集的688例人血清標(biāo)本進(jìn)行破傷風(fēng)抗體濃度的檢測(cè),以分析各年齡段人群的免疫水平和特征。調(diào)查結(jié)果顯示,嬰兒出生后母體胎傳的破傷風(fēng)抗體隨著月齡的增加有逐漸降低的趨勢(shì)。1月齡,1月齡-2月齡,≥2月齡嬰兒各年齡組中破傷風(fēng)抗體保護(hù)率分別為87.7%、52.30%、41.18%。嬰兒在出生后第3個(gè)月開(kāi)始破傷風(fēng)基礎(chǔ)免疫的接種,破傷風(fēng)抗體保護(hù)率呈現(xiàn)隨年齡組的增長(zhǎng)而逐漸增高的趨勢(shì)。3月齡-1歲、2-5歲、6-11歲各年齡組中破傷風(fēng)抗體保護(hù)率分別為60.47%、84.0%、90.0%;到12歲及以上年齡組破傷風(fēng)抗體保護(hù)率仍可維持在89.47%。在孕婦人群中,破傷風(fēng)抗體保護(hù)率在20-29 歲、30-39 歲、40 歲以上年齡組分別為 98.04%、90.38%、87.50%。初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦破傷風(fēng)抗體保護(hù)率分別為93.65%、91.67%。老年人群中破傷風(fēng)抗體保護(hù)率僅為54.62%。此次研究表明,兒童破傷風(fēng)基礎(chǔ)免疫取得良好的效果。與其他年齡組相比,3月齡的嬰兒和老年人群破傷風(fēng)抗體保護(hù)率較低,存在較大的免疫空白。孕婦破傷風(fēng)抗體保護(hù)率維持較高的水平,初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦破傷風(fēng)抗體濃度和保護(hù)率均無(wú)明顯差異。第三部分:破傷風(fēng)患者血清抗體動(dòng)態(tài)變化。收集2017年2月到2017年9月間山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收治的7例破傷風(fēng)患者治療期間的血清,進(jìn)行破傷風(fēng)抗體濃度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。時(shí)間點(diǎn)選取注射破傷風(fēng)免疫球蛋白(Tetanus Immune Globulin,TIG)前,注射后第 1 天,第 2 天,第 15天。在注射人破傷風(fēng)免疫球蛋白之前,5例患者的血清抗體達(dá)保護(hù)水平(破傷風(fēng)抗體濃度≥0.1IU/ml),抗體濃度在0.16-0.47IU/ml之間;2例患者血清抗體濃度低于保護(hù)水平。在注射TIG 24h、48h后,觀察到4例破傷風(fēng)患者抗體濃度快速持續(xù)增加。1例患者在注射TIG后未作出反應(yīng),其血清破傷風(fēng)抗體濃度在注射24h、48h均未達(dá)0.1IU/ml。破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病。但可以通過(guò)免疫接種來(lái)預(yù)防該疾病的發(fā)生。雖然破傷風(fēng)的防治已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)步,仍面臨諸多的挑戰(zhàn)。首先,重癥破傷風(fēng)的治療仍然是醫(yī)學(xué)難題,自主神經(jīng)功能障礙成為導(dǎo)致破傷風(fēng)患者死亡的主要原因。我國(guó)目前尚無(wú)破傷風(fēng)治療的相關(guān)指南,關(guān)于TIG的治療劑量也尚未達(dá)成共識(shí)。我國(guó)兒童破傷風(fēng)基礎(chǔ)免疫取得了良好的效果。但血清破傷風(fēng)抗體調(diào)查發(fā)現(xiàn),在3月齡的嬰兒和老年人群中,破傷風(fēng)免疫力較低,存在較大的免疫空白。需要建立完善的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來(lái)監(jiān)測(cè)破傷風(fēng)發(fā)病率和病死率的變化、疫苗的覆蓋率、人群抗體水平以及疫苗安全性和有效性等。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R517.3
【圖文】：

逡逑圖１破傷風(fēng)患者年齡分布逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋１邋Ａｇｅ邋ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｔｅｔａｎｕｓ邋ｐａｔｉｅｎｔｓ逡逑１２逡逑ｌ［Ｌ．逡逑ｓ邐■邐■邐■逡逑ｌＩＩＩＪｊ逡逑２５－３４邐３５－４４邐４５－５４邐５５－６４邐６５－７４邐７５＋逡逑年齡（ｙ）逡逑圖１：邋５９例成人破傷風(fēng)，其中男性３０例，女性２９例。男性平均發(fā)病年齡（５０．９０逡逑±１１．３３）歲，女性平均發(fā)病年齡（５７．７２±１３．１０）歲。對(duì)男性和女性發(fā)病年齡進(jìn)逡逑行獨(dú)立樣本Ｕ檢驗(yàn)，男女發(fā)病年齡有明顯差異（Ｐ＝０．０４２）。逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋１邋：邋５９邋ｃａｓｅｓ邋ｏｆ邋ａｄｕｌｔ邋ｔｅｔａｎｕｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ邋３０邋ｍａｌｅｓ邋ａｎｄ邋２９邋ｆｅｍａｌｅｓ．邋Ｔｈｅ邋ａｖｅｒａｇｅ逡逑ａｇｅ邋ｏｆ邋ｍａｌｅ邋ｐａｔｉｅｎｔｓ邋ｗａｓ邋５０．９０邋土邋１１．３３邋ｙｅａｒｓ，ａｎｄ邋ｔｈｅ邋ａｖｅｒａｇｅ邋ａｇｅ邋ｏｆ邋ｆｅｍａｌｅ邋ｐａｔｉｅｎｔｓ逡逑ｗａｓ邋５７．７２邋＋１３．１０邋ｙｅａｒｓ．邋Ｔｈｅｒｅ邋ａｓ邋ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ邋ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ邋ｉｎ邋ａｇｅ邋ｂｅｔｗｅｅｎ邋ｍａｌｅ邋ａｎｄ逡逑ｆｅｍａｌｅ邋（Ｐ＝０．０４２）．逡逑４７逡逑

逡逑圖２嬰幼兒和兒童破傷風(fēng)抗體保護(hù)率逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋２邋Ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ邋ｒａｔｅ邋ｏｆ邋ｔｅｔａｎｕｓ邋ａｎｔｉｂｏｄｙ邋ｉｎ邋ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ邋ａｇｅ邋ｇｒｏｕｐｓ逡逑ｌＵｗ逡逑ｅ：：邋＼逡逑２０逡逑１０逡逑0邐ｒ邐ｉ邐ｉ邐ｒ邐ｉ邐ｉ逡逑ｉ月邋２月邋３月邋ｉ歲邋５歲邋１１歲逡逑年齡逡逑圖２：總趨勢(shì)為嬰兒出生后，破傷風(fēng)抗體保護(hù)率隨著月齡的增加有逐漸降低的趨逡逑勢(shì)。在破傷風(fēng)基礎(chǔ)免疫接種之前達(dá)最低。嬰兒在出生后第３個(gè)月即開(kāi)始破傷風(fēng)基逡逑礎(chǔ)免疫接種，保護(hù)率呈現(xiàn)隨年齡組的增長(zhǎng)而逐漸增高的趨勢(shì)，直到完成基礎(chǔ)免疫。逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋２邋：邋Ｔｈｅ邋ｇｅｎｅｒａｌ邋ｔｒｅｎｄ邋ｉｓ邋ｔｈａｔ邋ｔｈｅ邋ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ邋ｒａｔｅ邋ｏｆ邋ｔｅｔａｎｕｓ邋ａｎｔｉｂｏｄｙ邋ｄｅｃｒｅａｓｅｓ逡逑ｇｒａｄｕａｌｌｙ邋ｗｉｔｈ邋ｔｈｅ邋ｉｎｃｒｅａｓｅ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ａｇｅ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ｂａｂｙ邋ａｆｔｅｒ邋ｂｉｒｔｈ．邋Ｉｔ邋ｗａｓ邋ｔｈｅ邋ｌｏｗｅｓｔ邋ｂｅｆｏｒｅ逡逑ｔｈｅ邋ｔｅｔａｎｕｓ邋ｂａｓｅｄ邋ｉｍｍｕｎｉｚａｔｉｏｎ．邋Ｔｈｅ邋ｂａｂｙ邋ｓｔａｒｔｅｄ邋ｔｈｅ邋ｔｅｔａｎｕｓ邋ｂａｓｅ邋ｉｍｍｕｎｉｚａｔｉｏｎ邋ａｔ逡逑ｔｈｉｒｄ邋ｍｏｎｔｈｓ邋ａｆｔｅｒ邋ｂｉｒｔｈ，邋ａｎｄ邋ｔｈｅ邋ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ邋ｒａｔｅ邋ｗａｓ邋ｇｒａｄｕａｌｌｙ邋ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ邋ｗｉｔｈ邋ｔｈｅ逡逑ｉｎｃｒｅａｓｅ邋ｏｆ邋ａｇｅ邋ｇｒｏｕｐ，邋ｕｎｔｉｌ邋ｔｈｅ邋ｂａｓｉｃ邋ｉｍｍｕｎｉｚａｔｉｏｎ邋ｗａｓ邋ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ．逡逑４８逡逑

逡逑圖３不同月齡嬰兒抗體水平的比較逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋３邋Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ邋ｏｆ邋ａｎｔｉｂｏｄｙ邋ｌｅｖｅｌｓ邋ｏｆ邋ｉｎｆａｎｔｓ邋ａｔ邋ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ邋ｍｏｎｔｈｓ邋ｏｆ邋ａｇｅ逡逑３３逡逑Ｏ逡逑ｆｉ＞－邐Ｓ３逡逑Ｏ逡逑ＨＩ逡逑Ｔ邐ｗ邐０逡逑Ｏ逡逑＾邐—ｒ－逡逑｜邋４Ｃｒ邐0逡逑ａ邐ｒ－Ｌ．邐丁逡逑ｊｏ－邐￣￣邐＿＿＿＿＿逡逑—邐ＪＴ逡逑ｃｃ－逡逑邐邐逡逑＜１月邐１－２月邐２２月逡逑年齡逡逑圖３：共收集３月齡以下健康嬰兒１５１例，＜１月齡，１－２月齡，２２月齡組分別逡逑為５７例、４４例、５０例。各月齡組破傷風(fēng)抗體中位濃度分別為０．２０邋（０．１３－０．３０）逡逑ＩＵ／ｍｌ、０．１１邋（０．０３－０．２１）邋ＩＵ／ｍｌ、０．０７邋（０．０４－０．１８）邋ＩＵ／ｍｌ。采用邋Ｋｒｕｓｋａｌ－Ｗａｌｌｉｓ邋檢逡逑驗(yàn)對(duì)不同月齡嬰兒破傷風(fēng)抗體中位數(shù)進(jìn)行比較，Ｐ＜0．0５，各組之間抗體濃度存逡逑在顯著差異逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋３邋：邋Ａ邋ｔｏｔａｌ邋ｏｆ邋１５１邋ｈｅａｌｔｈｙ邋ｉｎｆａｎｔｓ邋ｗｅｒｅ邋ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ，邋ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ邋５７邋ｉｎｆａｎｔｓ邋ａｇｅｄ邋＜逡逑１邋ｍｏｎｔｈ，邋４４邋ｉｎｆａｎｔｓ邋ｉｎ邋１邋－２ｍｏｎｔｈｓ邋ｏｌｄ，邋ａｎｄ邋５０邋ｉｎｆａｎｔｓ邋＾邋２邋ｍｏｎｔｈｓ邋ｏｌｄ邋．Ｔｈｅ邋ｍｅｄｉａｎ逡逑ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ邋ｏｆ邋ｔｅｔａｎｕｓ邋ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ邋ｉｎ邋ｅａｃｈ邋ｍｏｎｔｈ邋ｇｒｏｕｐ邋ｗｅｒｅ邋０．２０（０．１３－０．３０邋）ＩＵ／ｍｌ

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