【摘要】：目的:1.深入了解中國狂犬病病例的暴露史、暴露后預防(PEP,Post-exposure prophylactic)處置史、臨床特征以明確其發(fā)病的主要原因并探索PEP實踐過程和狂犬病診斷可能存在的問題,分析PEP和潛伏期的影響因素,為狂犬病預防控制策略的制定提供理論依據。2.展示中國狂犬病PEP門診分布并評價居民對狂犬病PEP門診的地理可及性,為狂犬病PEP相關衛(wèi)生資源的合理配置提供有力證據。3.描述中國狂犬病病例對狂犬病PEP門診的地理可及性并分析其影響因素,為通過改善狂犬病PEP門診的地理可及性來提高狂犬病PEP比例提供依據。方法:1.收集2006-2012年中國狂犬病病例流行病學調查數據以描述其人口特征、暴露史、PEP處置史和臨床特征。采用多因素logistic回歸模型篩選在醫(yī)療機構進行傷口處置、疫苗接種和被動免疫制劑注射的影響因素。利用Cox回歸模型篩選潛伏期的影響因素。2.收集2013年中國狂犬病PEP門診的地址和提供的服務類型信息,分地區(qū)計算各服務類型門診的數量及核密度。3.結合網路下載的交通路網、土地覆蓋、高程模型、內陸水體等數據在ArcGIS中建立成本距離模型,計算各地區(qū)居民距離最近各服務類型的狂犬病PEP門診的累計交通成本分數和交通時間。4.收集2013年中國狂犬病病例基本信息,根據病例的住址從居民距離最近狂犬病PEP門診的交通時間結果中提取病例的交通時間,比較病例距離最近提供不同服務類型的狂犬病PEP門診交通時間的差異。利用多因素有序logistic回歸模型分析病例距離最近狂犬病PEP門診交通時間的影響因素。比較病例和居民距離最近狂犬病PEP門診交通時間的差異。結果:1.共納入10971例狂犬病病例,男性和農民病例數較多,分別占69.41%和71.82%。92.02%病例被動物咬傷,40.50%病例神經分布豐富部位(頭面部或頸部或手部)被咬傷,58.67%病例發(fā)生了Ⅲ級狂犬病暴露。致傷動物中55.80%為家養(yǎng)犬,28.6%為流浪犬。4.79%的家養(yǎng)犬接種過獸用狂犬病疫苗。2.1095(9.98%)例病例在醫(yī)療機構進行過傷口處置,其中52.69%病例進行了傷口沖洗和消毒;男性相對女性(OR=0.67,95%CI:0.59-0.78)、農民相對其他職業(yè)(OR=0.70,95%CI=0.54-0.90)、“15-54”歲相對“≥55”歲(OR=0.81,95%CI:0.69-0.95)更有可能不去醫(yī)療機構進行傷口處置。1187(11.68%)例病例在暴露后接種狂犬病疫苗,其中19.29%病例完成全程接種,男性相對女性(OR=0.80,95%CI:0.70-0.92),農民相對其他職業(yè)(OR=0.67,95%CI:0.53-0.85)是更有可能不接種疫苗。3.02%病例注射被動免疫制劑,男性相對女性(OR=0.75,95%CI:0.5-0.98)、“15-54”歲相對“≥55”歲(OR=0.66,95%CI:0.47-0.93)是更有可能不注射被動免疫制劑。3.狂犬病病例的潛伏期中位數為66天。男性相對女性、“15-54”歲相對“355”歲、神經分布豐富部位咬傷相對其他部位傷口、Ⅲ級暴露相對Ⅰ級、僅醫(yī)療機構進行傷口處置相對未處置、接種疫苗相對未接種、注射被動免疫制劑相對未注射的發(fā)病風險分別是0.94倍、1.17倍、1.34倍、1.10倍、1.36倍、1.50倍、1.50倍。99.15%病例出現狂躁型狂犬病的臨床表現,98.61%病例為臨床診斷病例。4.共28571個狂犬病PEP門診,其中89.41%門診提供傷口處置服務,48.92%門診提供被動免疫制劑服務。不同行政地區(qū)中,西南地區(qū)各服務類型的門診人均數量最多,西北地區(qū)最少;中南地區(qū)各服務類型的門診核密度幾何均數最大且?guī)缀螛藴什钭钚?西北地區(qū)各服務類型的門診核密度幾何均數最小;不同經濟地區(qū)中,東部地區(qū)各種服務類型門診人均數量最少,中部地區(qū)最多;東部地區(qū)各服務類型的門診核密度最大幾何均數最大且?guī)缀螛藴什钭钚?西部地區(qū)幾何均數最小且?guī)缀螛藴什钭畲蟆?.不同行政地區(qū)中,華東地區(qū)的居民距離最近各服務類型的狂犬病PEP門診累計交通成本分數幾何均數均最小,其次是中南地區(qū);西北地區(qū)最大;中南地區(qū)的幾何標準差最小,其次是華東地區(qū);西南地區(qū)最大;不同經濟地區(qū)中,東部地區(qū)的各服務類型的門診累計交通成本分數幾何均數和幾何標準差均最小,西部地區(qū)幾何均數和幾何標準差均最大。全國居民在15分鐘內到達最近狂犬病PEP門診、提供傷口處置的狂犬病PEP門診、提供被動免疫制劑的狂犬病PEP門診人口比例分別為40.08%、38.16%、33.17%。6.狂犬病病例距離最近PEP門診、提供傷口處置的PEP門診、提供被動免疫制劑的PEP門診交通時間中位數分別為35分鐘、37分鐘、53分鐘,病例距離最近不同服務類型門診的交通時間差異具有統(tǒng)計學意義(P0.001)。各行政地區(qū)和經濟地區(qū)的病例距離各服務類型的門診交通時間均小于全人群且差異具有統(tǒng)計學意義(P0.001)。7.農村地區(qū)病例相對城市(OR=1.99,95%CI=1.47-2.70)、農民病例相對其他職業(yè)(OR=1.91,95%CI:1.30-2.80)、西部地區(qū)的病例相對中部地區(qū)(OR=1.56,95%CI:1.16-2.10)距離最近PEP門診的交通時間長。農村地區(qū)病例相對城市(OR=1.94,95%CI=1.43-2.61)、農民病例相對其他職業(yè)(OR=1.91,95%CI:1.30-2.79),西部地區(qū)的病例相對中部地區(qū)(OR=1.43,95%CI:1.06-1.93)距離最近可提供傷口處置的PEP門診交通時間長。農村地區(qū)病例相對城市(OR=2.33,95%CI=1.73-3.15)、農民病例相對其他職業(yè)(OR=1.81,95%CI:1.24-2.63)、西部地區(qū)的病例相對中部地區(qū)(OR=1.87,95%CI:1.37-2.53)距離最近可提供被動免疫制劑的PEP門診的交通時間長。結論:1.未進行完整且規(guī)范的PEP是狂犬病病例發(fā)病的主要原因,需加強狂犬病PEP臨床實踐的規(guī)范化,提高進行完整PEP的比例,尤其是男性和農民;需加強犬類的管理和疫苗接種,同時增加狂犬病實驗室診斷的比例。2.居民對狂犬病PEP門診的地理可及性低于一般醫(yī)療點,需要提高狂犬病PEP相關衛(wèi)生資源的地理可及性�？袢EP門診的分布和地理可及性存在地區(qū)差異,應適當增加北方地區(qū)的門診數量,同時將西南地區(qū)的門診優(yōu)先考慮選址在交通便利的位置。3.病例距離各服務類型PEP門診地理可及性的差異與病例進行PEP各步驟的比例差異一致,可通過增加狂犬病PEP相關衛(wèi)生資源的地理可及性尤其是農村地區(qū)來提高PEP處置的比例從而控制狂犬病疫情。
【學位授予單位】：華中科技大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R512.99;R181.3
【圖文】：

個案調查中的基本信息與全國法定報告?zhèn)魅静蟾嫦到y(tǒng)中任一病例的基本信匹配失敗，則該病例為狂犬病疑似病例，其調查數據不納入本研究中。如圖 1-1 所示，將各省收集到的數據進行合并后導出 excel 格式數據集進行據清理，清理流程見圖 1-1。首先進行記錄查重，剔除 300 條重復記錄，然后除發(fā)病日期不在 2006 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日期間的病例記錄 29，剩余 11902 條記錄。2006 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日期間共有 1662臨床診斷和實驗室確診病例上報至全國法定報告?zhèn)魅静蟾嫦到y(tǒng)中，通過將這病例的基本信息與 11902 條個案調查記錄的病例基本信息進行匹配，若報告系中的病例與個案調查表所記錄的病例滿足以下任一條可確定其為同一病例，則配成功，否則匹配失�。海�1）姓名（包括其發(fā)音）、性別、年齡均相同；（2）名（包括其發(fā)音）相同、性別缺失、年齡相同、地址及發(fā)病時間相似；（3）姓（包括其發(fā)音）相同、性別缺失、年齡差小于 2 歲、地址及發(fā)病時間相似。最 10971 條個案調查匹配成功，931 條記錄未匹配成功并予以剔除。匹配成功的例個案調查記錄中病例缺失的人口學信息可根據其傳染病報告系統(tǒng)中報告卡行補充，其他缺失的信息則默認為“不詳”。同時數據進行邏輯核查：如接種

圖 2-1. 2010、2013、2015 年中國人口分布2.1.3 交通路網數據交通路網數據從公開地圖（OSM，OpenStreetMap） 網站中下載 2014 年 1月 1 日 的 歷 史 交 通 路 網 數 據 ， 下 載 網 址 ：http://download.geofabrik.de/asia/china.html#。原始文件為 osm.pbf 文件，使用osmconvert 軟件將 osm.pbf 文件轉換成 osm 文件。然后在 ArcGIS 工具箱中找到OSM Toolbox，使用里面的 Load OSM File 功能將 osm 文件轉換成矢量數據文件，最后得到三個矢量數據文件：點元素、線元素、面元素。再 ArcGIS 工具箱中找到 DataManagementTools，使用里面的 FeaturetoLine 的功能將面元素轉換成線元素，最后與之前的線元素通過 Analysis Tools 中 Overlay 里 Union 功能合并在一起最終形成交通路網的線元素 shp 文件如圖 2-2。

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本文編號：2727110