【摘要】：背景隱球菌肺炎(pulmonary cryptococcosis,PC)是由隱球菌(cryptococcosis)感染導(dǎo)致的一種亞急性或慢性肺部真菌性疾病,常見(jiàn)于免疫缺陷、惡性腫瘤、應(yīng)用免疫抑制劑及細(xì)胞毒性藥物患者。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究表明曲霉菌是最常見(jiàn)的引起肺部真菌感染的病原菌,隱球菌和念珠菌分列二、三位。此外無(wú)基礎(chǔ)疾病及接觸史的患者較前增多,免疫功能正常的患者亦較前增多。該病起病隱匿,癥狀輕重不一,其臨床表現(xiàn)多為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶等呼吸道常見(jiàn)癥狀,缺乏特異性,實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常,痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液檢查病原學(xué)陽(yáng)性率較低,影像學(xué)特征可以表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)、肺實(shí)變、縱隔淋巴結(jié)腫大甚至粟粒狀結(jié)節(jié)等多種不典型征象,易初步誤診為細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核及肺部惡性腫瘤等疾病。因此,僅僅依靠臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查缺乏足夠的臨床診斷線索及依據(jù),明確診斷依然需要手術(shù)切除病灶組織或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮病灶部位穿刺活檢等有創(chuàng)檢查取得病理學(xué)檢查結(jié)果,或多途徑獲取痰液、分泌物、血液及無(wú)菌腔液取得病原學(xué)檢查結(jié)果,前者因具有創(chuàng)傷性,難以被患者廣泛接受和認(rèn)可;后者因陽(yáng)性率不高或存在假陰性、假陽(yáng)性等情況,診斷價(jià)值較低。因此提高臨床醫(yī)生對(duì)隱球菌肺炎的認(rèn)識(shí),有助于該病的早期診斷及早期治療,避免延誤病情;并且如何應(yīng)用無(wú)創(chuàng)檢查確診隱球菌肺炎成為急需進(jìn)一步解決的問(wèn)題。目的通過(guò)回顧性分析2011年1月至2018年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為隱球菌肺炎的患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查及診療情況,提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及診療水平。分析臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)在免疫功能正常及免疫缺陷的隱球菌肺炎患者中是否存在差異,觀察多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查在隱球菌肺炎患者中的診斷意義,觀察多項(xiàng)有創(chuàng)檢查手段在隱球菌肺炎患者中的診斷價(jià)值。方法回顧性分析2011年1月至2018年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為隱球菌肺炎的44例患者的病例資料。根據(jù)歐洲癌癥治療研究組織/真菌感染協(xié)作組(EORTC/MSG)國(guó)際共識(shí)制定的確診標(biāo)準(zhǔn)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年“肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)”規(guī)定的臨床確診標(biāo)準(zhǔn),所有病例均為經(jīng)病理學(xué)或病原學(xué)及相關(guān)檢查明確診斷的病例。所有病例資料包括以下內(nèi)容:1.一般資料:性別、年齡、吸煙史、飲酒史、初步診斷;2.宿主因素:環(huán)境暴露史、基礎(chǔ)疾病及相關(guān)治療、用藥情況;3.臨床癥狀及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、胸部影像學(xué)檢查;其中實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、腫瘤標(biāo)記物、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、痰液或分泌物涂片及培養(yǎng)結(jié)果。4.確診方法:經(jīng)病理學(xué)檢查或病原學(xué)檢查確診;5.治療經(jīng)過(guò)、疾病轉(zhuǎn)歸情況及預(yù)后。相關(guān)數(shù)據(jù)分別按有無(wú)基礎(chǔ)疾病及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)比較。應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以X±s表示,進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以陽(yáng)性率和構(gòu)成比n(%)描述,使用χ~2檢驗(yàn)。結(jié)果1.性別與年齡:44例隱球菌肺炎患者中,男性24例(54.55%),女性20例(45.45%),年齡24~81歲,發(fā)病者以40~50歲組最多,中位發(fā)病年齡48歲。2.基礎(chǔ)疾病及環(huán)境暴露史:27例(61.36%)有基礎(chǔ)疾病,分別是糖尿病14例(31.82%)、高血壓病10例(22.72%)、惡性腫瘤5例(11.36%)(分別是骨髓增生異常綜合征、甲狀腺乳頭狀癌、賁門(mén)腺癌、睪丸精原細(xì)胞瘤)、乙型病毒性肝炎4例(9.09%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例(6.82%)、冠心病2例(4.54%)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例(4.54%)、肺結(jié)核2例(4.54%)、腎病綜合征1例(2.27%)、IgA腎病1例(2.27%)。同時(shí)口服糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物5例(11.36%)、口服糖皮質(zhì)激素3例(6.82%)、接受化療2例(4.54%)。1例(2.27%)患者有鳥(niǎo)糞接觸史,1例(2.27%)患者鄰居飼養(yǎng)鴿子。3.臨床癥狀:無(wú)癥狀17例(38.64%),有癥狀27例(61.36%),主要為咳嗽、咳痰19例(43.18%),發(fā)熱11例(25.00%),胸悶5例(11.36%),咯血4例(9.09%),胸痛2例(4.54%)。4.影像學(xué)表現(xiàn):多樣且缺乏特異性,分為多發(fā)結(jié)節(jié)19例(43.18%),單發(fā)結(jié)節(jié)16例(36.36%),肺實(shí)變8例(18.18%),粟粒狀結(jié)節(jié)1例(2.27%)。病灶分布右側(cè)較左側(cè)多見(jiàn),下葉較上葉、中葉多見(jiàn)。病灶形態(tài)及伴隨征象多樣,其中以毛刺征26例(59.09%)、胸膜牽拉征20例(45.45%)、血管集束征14例(31.82%)多見(jiàn)。7例行PET-CT檢查患者均呈現(xiàn)FDG高攝取狀態(tài)。5.實(shí)驗(yàn)室檢查:30例(68.18%)患者白細(xì)胞正常,9例(20.46%)患者白細(xì)胞高于正常參考值,5例(11.36%)患者白細(xì)胞低于正常參考值;36例行紅細(xì)胞沉降率(ESR)檢查患者中,20例(55.56%)患者正常,16例(44.44%)患者高于正常參考值;35例行C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢查患者中,22例(62.86%)患者正常,13例(37.14%)患者高于正常參考值;34例行降鈣素原(PCT)檢查患者中,12例(35.29%)患者正常,22例(65.71%)患者高于正常參考值;28例患者行腫瘤標(biāo)記物檢查,陽(yáng)性者5例,占17.86%;21例患者抽取外周靜脈血行G試驗(yàn)檢查,12例患者留取肺泡灌洗液行G試驗(yàn)檢查,陽(yáng)性者共計(jì)6例,占18.18%;20例患者抽取外周靜脈血行GM試驗(yàn)檢查,12例患者留取肺泡灌洗液行GM試驗(yàn)檢查,陽(yáng)性者共計(jì)2例,占6.25%;12例患者行纖維支氣管鏡檢查,抽吸痰液或留取肺泡灌洗液或于局部病變行刷檢送培養(yǎng)或涂片檢查,培養(yǎng)均未見(jiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),9例行涂片檢查患者中,3例(33.33%)墨汁染色鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌,1例六銨銀染色發(fā)現(xiàn)酵母樣孢子,疑似隱球菌;9例患者行免疫功能檢查,3例(33.33%)異常。6.確診方法:1例(2.27%)行血培養(yǎng)提示隱球菌,3例(6.82%)行纖維支氣管鏡檢查肺泡灌洗液墨汁染色鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌,另外42例(95.45%)經(jīng)組織活檢確診,32例(72.73%)病理提示肉芽腫性炎,10例(22.73%)提示纖維結(jié)締組織中可見(jiàn)大量真菌菌絲及孢子,其中六銨銀染色、PAS染色雙陽(yáng)性40例(90.91%),六銨銀染色陽(yáng)性、PAS染色陰性2例(4.54%)。7.治療經(jīng)過(guò):手術(shù)+術(shù)后口服氟康唑治療3例(6.82%),單純藥物抗真菌治療41例(93.18%),其中2例(4.54%)隱球菌、結(jié)核分枝桿菌混合感染患者均接受氟康唑及抗結(jié)核藥物治療;另外39例患者中氟康唑31例(70.45%),伏立康唑4例(9.09%),伊曲康唑2例(4.54%),兩性霉素B及氟康唑2例(4.54%)。8.疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況:43例(97.73%)患者接受治療后癥狀好轉(zhuǎn),規(guī)律復(fù)查胸部CT病變較前吸收;1例(2.27%)患者住院穿刺等待病理結(jié)果期間出現(xiàn)頭痛癥狀,考慮感染播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng),治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查胸部CT較前稍吸收,但出院后反復(fù)出現(xiàn)感染,最終死亡。結(jié)論1.免疫功能正常者亦可發(fā)生隱球菌肺炎,該病以中青年患病為主,男性稍多于女性。2.較少患者有明確的家禽及鴿糞接觸史。3.隱球菌肺炎患者臨床表現(xiàn)及體征缺乏特異性,易初步診斷為細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核或肺癌。4.無(wú)基礎(chǔ)疾病的隱球菌肺炎患者胸部影像學(xué)以單發(fā)結(jié)節(jié)多見(jiàn),病灶形態(tài)及伴隨征象多變,以類(lèi)肺癌征象為主,聯(lián)合腫瘤標(biāo)記物檢查有助于與肺癌的鑒別診斷。5.明確診斷依賴于組織病理學(xué)檢查或病原學(xué)檢查,有創(chuàng)檢查如CT引導(dǎo)下病變組織穿刺活檢因創(chuàng)傷少、陽(yáng)性率高占明顯優(yōu)勢(shì),多途徑獲取痰液、分泌物、血液及無(wú)菌腔液送病原學(xué)檢查有助于疾病的早期診斷。
【圖文】：

胞瘤和賁門(mén)食管癌，規(guī)律復(fù)查 PET-CT 評(píng)估治療效果，，5 例患者因影像學(xué)慮惡性腫瘤欲手術(shù)切除，術(shù)前行 PET-CT 檢查排除手術(shù)禁忌。44 例患者部 CT 檢查。.1 病灶類(lèi)型根據(jù)患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)，將患者病灶類(lèi)型分為 4 類(lèi)：1.單發(fā)結(jié)節(jié)；2.多；3.彌漫性粟粒狀結(jié)節(jié)；4.肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)。

表 1-9 病灶形態(tài)及伴隨征象病灶形態(tài)及伴隨征象 例數(shù)/例 構(gòu)成比/%分葉征 17 38.64毛刺征 26 59.09暈輪征 6 13.64胸膜牽拉征 20 45.45支氣管充氣征 6 13.64空洞形成 12 27.27血管集束征 14 31.82縱隔淋巴結(jié)腫大 10 22.73胸膜增厚 12 27.27胸腔積液 5 11.36
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類(lèi)號(hào)】：R519.4

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本文編號(hào)：2663796