【摘要】：近年來(lái),結(jié)核分枝桿菌的耐藥疫情的日趨嚴(yán)重,尤其是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)的出現(xiàn)和流行,更給結(jié)核病的防制工作帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)�？刂颇退幗Y(jié)核病疫情的蔓延,需要有合適的診斷方法和治療方案。結(jié)核分枝桿菌的基因突變是結(jié)核耐藥性產(chǎn)生的分子基礎(chǔ),多個(gè)耐藥基因突變的不斷累積導(dǎo)致了MDR-TB和XDR-TB的產(chǎn)生。既往研究發(fā)現(xiàn)了一些抗結(jié)核藥物的耐藥相關(guān)基因突變：如與異煙肼耐藥相關(guān)的katG和inhA基因突變；與利福平耐藥相關(guān)的rp oB基因突變,與乙胺丁醇耐藥相關(guān)的embB基因突變：與氨基糖苷類耐藥相關(guān)的rrs、eis、tlyA基因突變；與氟喹諾酮類耐藥相關(guān)的gyrA和gyrB基因突變等。隨著對(duì)結(jié)核耐藥相關(guān)分子機(jī)制的研究不斷深入,不僅發(fā)現(xiàn)了更多的耐藥相關(guān)基因突變,而且發(fā)展了以此為基礎(chǔ)的分子藥敏檢測(cè)技術(shù)。目前對(duì)結(jié)核耐藥性檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)方法是傳統(tǒng)表型檢測(cè)法,即傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(yàn)(DST),雖然具有高靈敏度和高特異度,但是該法是以觀察結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)為基礎(chǔ),存在耗時(shí)長(zhǎng)、實(shí)驗(yàn)條件要求高,可能對(duì)實(shí)驗(yàn)環(huán)境和人員造成生物性危害等缺點(diǎn)。以基因突變?yōu)榛A(chǔ)的快速分子藥敏檢測(cè)技術(shù)克服了傳統(tǒng)DST這些不足。WHO曾推薦使用線性探針?lè)ǹ焖贆z測(cè)結(jié)核耐藥性,但中國(guó)仍處于實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證階段,且未見(jiàn)其應(yīng)用的系統(tǒng)文獻(xiàn)報(bào)告。因此,我們利用江蘇流行株對(duì)GenoType MTBDRplus和MTBDRs(?)線性探針診斷試劑盒進(jìn)行評(píng)價(jià),并采用測(cè)序技術(shù)篩選其他突變位點(diǎn)及驗(yàn)證異質(zhì)性耐藥的存在。耐藥結(jié)核的控制不僅需要及時(shí)、準(zhǔn)確的檢測(cè)方法,而且需要有效的治療措施。盡管接受正規(guī)治療的MDR-TB患者數(shù)量有所增加,但所占比例和完成治療率較低,失訪或信息丟失率高。既往MDR-TB預(yù)后研究的病例大多收集于WHO修改標(biāo)準(zhǔn)化療方案之前,在中國(guó)人群中的耐藥結(jié)核治療結(jié)局的報(bào)道還很匱乏。為此,課題組收集了江蘇省鎮(zhèn)江市2009-2013年的MDR-TB和XDR-TB病例,隨訪其治療結(jié)局并分析影響因素。第一部分耐藥結(jié)核線性探針快速診斷方法評(píng)價(jià)[目的]評(píng)價(jià)線性探針?lè)ǹ焖僭\斷耐藥結(jié)核的應(yīng)用價(jià)值。[方法]選擇112例江蘇結(jié)核分枝桿菌流行株,進(jìn)行分離培養(yǎng)、菌種鑒定和傳統(tǒng)DST檢測(cè),并提取細(xì)菌DNA。使用GenoType MTBDRplus和MTBDRsl試劑盒對(duì)進(jìn)行利福平(RFP)、異煙肼(INH)、氧氟沙星(OFX)、卡那霉素(Km)、乙胺丁醇(EMB)五種藥物的耐藥性快速檢測(cè),與傳統(tǒng)DST檢測(cè)結(jié)果比較,評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。對(duì)傳統(tǒng)DST、GenoType MTBDRplus和MTBDRsl檢測(cè)結(jié)果不確定、兩種方法結(jié)果不一致、以及突變不明確的菌株,進(jìn)一步使用DNA測(cè)序的方法驗(yàn)證。[結(jié)果]排除13株非結(jié)核分枝桿菌(NTM),納入最終分析的菌株共計(jì)99株,GenoType MTBDRplus檢測(cè)RFP、IN H耐藥的靈敏度和特異度分別為100%和50%、86.11%和47.06%,檢測(cè)RFP耐藥中最常見(jiàn)突變模式為rpoBWT8缺失+MUT3出現(xiàn),檢測(cè)INH耐藥最常見(jiàn)突變模式包括katGWT缺失+MUT1出現(xiàn)和inhAW T1缺失+MUT1出現(xiàn)。GenoType MTBDRsl檢測(cè)OFX、Km、EMB耐藥的靈敏度分別為94.74%、62.50%、58.82%,特異度分別為92.59%、98.81%、91.67%,檢測(cè)OFX、Km、EMB耐藥最常見(jiàn)突變模式分別為gyrAWT3缺失+MUT3C出現(xiàn)和gyrAMUT1出現(xiàn)、rrsMUT1出現(xiàn)、embBWT缺失+MUT1B出現(xiàn)和embBWT缺失+MUT1A出現(xiàn)。DNA測(cè)序還發(fā)現(xiàn)了rpoB504、512、513、515、516、518、522、535、562、572密碼子,katG317、299密碼子,inhA-26、-34位點(diǎn),gyrB422、435、450、473、511密碼子,rrs1491位點(diǎn),eis-10位點(diǎn),以及embB319、407、410密碼子等少見(jiàn)突變。[結(jié)論]線性探針?lè)℅enoType MTBDRplus用于檢測(cè)RFP耐藥具有較高的靈敏度,GenoType MTBDRsl用于檢測(cè)OFX耐藥既有較高靈敏度也有較高的特異度,可用于對(duì)疑似耐藥患者進(jìn)行早期快速檢測(cè)。GenoType MTBDRplus對(duì)INH耐藥的檢測(cè)結(jié)果與其他研究相差較大,需要進(jìn)一步驗(yàn)證后決定是否適合推廣。由于Km和EMB耐藥機(jī)制未完全明確,GenoType MTBDRsl靈敏度較低、診斷能力有限,目前尚不適宜廣泛應(yīng)用于臨床。經(jīng)測(cè)序發(fā)現(xiàn)的新突變位點(diǎn)與耐藥的關(guān)系仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。第二部分耐藥結(jié)核病治療效果分析[目的]描述耐藥結(jié)核病的治療結(jié)局,分析其影響因素,為耐藥結(jié)核病控制提供指導(dǎo)。[方法]收集2009年7月-2013年3月鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院收治的,納入全球基金結(jié)核病項(xiàng)目進(jìn)行治療的MDR-TB和XDR-TB患者共103人。分析患者的住院時(shí)間、治療時(shí)間、治療結(jié)局及影響因素。[結(jié)果]研究對(duì)象包括94例(91.26%)MDR-TB,9例(8.74%)XDR-TB,男女比例約3：1,平均年齡為50.02±13.88歲。中位耐藥診斷時(shí)間為31天。中位治療時(shí)間為730天,其中中位住院時(shí)間為62天。60歲及以上患者的治療時(shí)間短于年青病例；XDR-TB患者的治療時(shí)間短于MDR-TB患者。46人(48.94%)治療結(jié)局良好,48人(51.06%)結(jié)局不良,其中10人(10.64%)死亡。XDR-TB患者不良結(jié)局發(fā)生率高于(?) MDR-TB,60歲及以上患者不良結(jié)局的發(fā)生率高于年青病例。[結(jié)論]MDR-TB患者的中位治療時(shí)間與初始方案接近,XDR-TB患者的中位治療時(shí)間不僅遠(yuǎn)短于MDR-TB患者,也遠(yuǎn)短于初始治療方案；MDR-TB和XDR-TB患者總體治療成功率仍較低,有必要研發(fā)新型抗結(jié)核藥物、完善治療方案、提高治療依從性,以實(shí)現(xiàn)結(jié)核病控制規(guī)劃確定的目標(biāo)。
【學(xué)位授予單位】：南京醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R52

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