【摘要】：結核病是一種非常古老而迄今仍嚴重威脅人類健康的重要疾病,隨著直接督導短程化療(Directly Observed Treatment-Short course,DOTS)的廣泛應用,結核病的嚴峻疫情形勢一度得到有效控制。然而,近年來耐藥結核病的增多和播散,結核病的防控面臨新的挑戰(zhàn)。氟喹諾酮類藥物(Fluoroquinolones,FQ)是治療耐藥結核病的主要藥物之一,但由于氟喹諾酮類藥物的濫用或不規(guī)范使用,導致耐多藥結核(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)菌株的增多,影響了其治療效果。因此,研究耐藥結核分枝桿菌對氟喹諾酮類藥物耐藥的藥敏特征及其耐藥的分子機制對于提高臨床防治耐藥結核病的針對性和療效是極其重要的。本課題研究結核分枝桿菌對氟喹諾酮類藥物耐藥的特征、感染預后及耐藥分子機制,以了解對氟喹諾酮類藥物耐藥的耐多藥結核病的耐藥特征、耐藥表型與耐藥相關基因及臨床預后,并初步研究耐氟喹諾酮類藥物的結核分枝桿菌感染的早期診斷方法,為臨床合理用藥提供重要依據。本研究共分三個部分：①對來自213例MDR肺結核患者的菌株耐藥特征進行研究,將耐藥TB菌株分為氟喹諾酮類藥物耐藥(fluoroquinolone-resistant, FQ)組(本研究中氟喹諾酮類藥物耐藥是指氧氟沙星耐藥,下同)和氟喹諾酮類藥物敏感(fluoroquinolone-senstive, FQ)組(本研究中氟喹諾酮類藥物敏感是指氧氟沙星敏感,下同),比較這兩組所致結核病在臨床表現及耐藥表型上的差異。②采用DNA直接測序法,對206株FQr臨床分離株的耐藥基因進行檢測,尋找中國耐氟喹諾酮類藥物結核分枝桿菌耐藥的分子生物學耐藥特征,探討耐氟喹諾酮類藥物的結核分枝桿菌感染的早期診斷方法；③對99例MDR肺結核患者的臨床預后進行回顧性研究,分為FQr組和FQs組,比較這兩組在預后方面的不同。第一部分：耐氟喹諾酮類藥物的結核分枝桿菌臨床分離株的藥敏特征研究目的：了解耐氟喹諾酮類藥物的耐多藥肺結核的臨床特征及結核分枝桿菌臨床分離株的藥敏特征,以期指導臨床治療。方法：對2008年11月到2010年10月上海市公共衛(wèi)生臨床中心213例經痰培養(yǎng)及藥敏確診為MDR的肺結核患者的菌株(170例為FQr,43例為FQs)進行回顧性分析。結果：FQr的MDR-TB患者繼發(fā)肺部感染率為60.6%,FQs的MDR-TB患者繼發(fā)肺部感染率為37.2%,FQr的MDR-TB患者繼發(fā)肺部感染較FQs組明顯升高(P0.001)。藥敏試驗顯示FQr的結核分枝桿菌對鏈霉素耐藥率達85.9%,對乙胺丁醇耐藥率達74.1%,而對阿米卡星的耐藥率為38.2%,對卷曲霉素的耐藥率為41.2%,對阿米卡星和卷曲霉素同時耐藥的比例達39.1%,對阿米卡星和卷曲霉素同時敏感的比例達52.6%。結論：,FQr的MDR-TB患者繼發(fā)肺部感染的比例較FQS的MDR-TB患者明顯升高；該地區(qū)對FQr的MDR-TB患者仍有一半以上對阿米卡星和卷曲霉素敏感,但阿米卡星與卷曲霉素的交叉耐藥率較高。第二部分：耐氟喹諾酮類藥物的結核分枝桿菌的耐藥分子機制研究目的：了解中國上海地區(qū)耐氟喹諾酮類藥物的結核分枝桿菌臨床分離株耐藥的分子機制。方法：采用比例法檢測FQr的結核分枝桿菌臨床分離株的表型,以DNA直接測序法檢測FQr的結核分枝桿菌臨床分離株的gyrA和gyrB基因突變的情況,并評估FQr的結核分枝桿菌臨床分離株的基因型和表型之間的相關性。結果：通過比例法,篩選出206株FQr的結核分枝桿菌臨床分離株,對其進行FQr耐氟喹諾酮基因檢測。結果顯示44%(90/206)是多重耐藥株(MDR),39.3%(81/206)是廣泛耐藥株(XDR)。只有9%(19/206)為單一的FQr。79.1%(163/206)的FQr株存在gyrA或gyrB突變,其中75.7%(156/206)FQr的結核分枝桿菌臨床分離株存在gyrA基因突變。在gyrA基因突變中,75.6%(118/156)的突變位點為94位氨基酸的突變,有7種不同的氨基酸改變：D94G,D94A, D94C,D94Y,D94N, D94V和D94H,其中以D94G的突變最常見。gyrA基因上QRDR區(qū)域的突變陽性預測值為100%。15.5%(32/206)的FQr的結核桿菌臨床分離株存在gyrB突變,有10個新發(fā)現的gyrB突變,常同時伴有gyrA突變。結論：氟喹諾酮類藥物耐藥的結核桿菌臨床分離株的基因突變仍然是以gyrA突變?yōu)橹�。gyrA突變是中國耐氟喹諾酮類藥物結核分枝桿菌的主要耐藥分子機制,gyrA突變可作為中國對氟喹諾酮類藥物耐藥的結核分枝桿菌的分子檢測標志物。第三部分：耐氟喹諾酮類藥物的耐多藥結核病預后影響因素分析目的：調查耐氟喹諾酮類藥物的MDR-TB肺結核患者的預后,指導臨床治療方案的制定和監(jiān)測。方法：99例MDR-TB患者中屬FQr株引起的71例,FQs株引起的28例,對其臨床治療效果進行回顧性研究。所有MDR-TB肺結核患者均采取個體化治療方案,隨訪時間24個月,對患者的臨床療效、痰涂片、痰培養(yǎng)檢查結果、臨床結局進行統計分析,使用Logistic回歸分析其療效影響因素。結果：MDR-TB總體治愈率51.5%,個體化治療完成后治愈患者仍有8.5%患者復發(fā)；MDR-TB患者個體化治療12個月的痰檢陽性者中有93.5%為治療失敗,只有6.5%治愈,而MDR-TB患者個體化治療12個月的痰檢陰性者中有90.6%為治愈,只有9.4%治療失敗；單因素Logistic回顧分析顯示：MDR-TB治療失敗的危險因素包括：年齡大于40歲(P=0.034)、FQr所占比例高(P0.001)、不含FQ方案(P=0.031)；多因素Logistic回歸分析顯示：MDR-TB治療失敗的危險因素為FQr(p=0.001,OR值為7.06),治療方案含FQ是保護性因素(P=0.025,OR值為0.40)。結論：MDR-TB總體治愈率不理想,個體化治療完成后治愈患者仍有較高復發(fā)風險；MDR-TB患者個體化治療12個月的痰菌檢查結果對預后有很高的預測價值,該時間點可能是調整治療方案的重要時機；FQr是MDR-TB治療失敗的獨立危險因素,而治療方案中加用FQ是MDR-TB治療成功相關的因素。
【學位授予單位】：復旦大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R52

【參考文獻】

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2 胡忠義;;應重視結核病耐藥性檢測新技術的研究和應用[J];實用醫(yī)學雜志;2013年23期

3 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組;第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告[J];中華結核和呼吸雜志;2002年01期

4 宋艷華;付育紅;陸宇;馬麗萍;李雪蓮;高孟秋;;結核分枝桿菌對4種注射用抗結核藥耐藥情況分析[J];中國臨床醫(yī)生;2013年03期

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本文編號：2523589