【摘要】：結(jié)核分枝桿菌(M. tuberculosis)是一種細(xì)長(zhǎng)略帶彎曲的桿菌,生長(zhǎng)緩慢,1882年德國(guó)細(xì)菌學(xué)家郭霍(Koch)證實(shí)結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的病原菌,該菌能侵犯全身各器官,以肺為最常見。據(jù)WHO估計(jì),全球每年約有800～1000萬新發(fā)結(jié)核病例,至少有200-300萬人死于結(jié)核病,由于艾滋病、吸毒、酗酒、貧困、免疫抑制劑的使用、人口流動(dòng)、結(jié)核分枝桿菌耐藥株出現(xiàn)等原因,20世紀(jì)末21世紀(jì)初,結(jié)核的發(fā)病率又有上升趨勢(shì),并隨著有限的抗結(jié)核藥物使用年數(shù)的增長(zhǎng),結(jié)核菌的耐藥情況日漸嚴(yán)重,耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)的出現(xiàn)更為結(jié)核病的控制帶來新的挑戰(zhàn)。我國(guó)的結(jié)核病疫情始終較為嚴(yán)重,是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,也是27個(gè)耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病(MDR/XDR-TB)高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。 結(jié)核發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果,目前全球雖有近1/3的人群感染結(jié)核分枝桿菌,但僅1/10人口發(fā)病。以往研究認(rèn)為結(jié)核的發(fā)病原因主要在于細(xì)菌因素、環(huán)境因素和社會(huì)因素,但越來越多研究表明宿主也是重要因素,目前認(rèn)為結(jié)核的發(fā)病是宿主、病原體、環(huán)境綜合作用的結(jié)果。已有較多研究表明,結(jié)核易感性的遺傳因素在疾病中起重要作用,導(dǎo)致不同個(gè)體對(duì)結(jié)核易感性的差異,Khor等人發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子可誘導(dǎo)的SRC同源2結(jié)構(gòu)域蛋白(Cytokine-inducible SRC horaology2(SH2) domain protein, CISH)基因的單核苷酸多態(tài)性與結(jié)核等多種感染性疾病的易感性有關(guān),在不同疾病及不同人群中基因的多態(tài)性位點(diǎn)及多態(tài)性頻率都不同。CISH是細(xì)胞因子信號(hào)抑制因子(SOCS)家族蛋白的一員,調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)途徑,通過與STAT5競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞因子受體上的結(jié)合位點(diǎn)主要影響IL-2的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。鑒于IL-2在結(jié)核免疫中的關(guān)鍵作用,推測(cè)CISH有可能在結(jié)核病發(fā)病中起了重要作用 本研究收集上海市肺科醫(yī)院1432株結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行體外藥敏測(cè)定,對(duì)上海地區(qū)的結(jié)核病耐藥情況進(jìn)行了分析。并采用病例-對(duì)照研究,收集511例初治肺結(jié)核患者及500例健康對(duì)照者的資料,分析人群的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)和社會(huì)環(huán)境影響因素與肺結(jié)核發(fā)病之間的關(guān)系。通過對(duì)898例結(jié)核病患者血液樣本采用SNaPshot技術(shù)進(jìn)行CISH基因單核苷酸多態(tài)性(SNPs)分型,與825例健康者對(duì)照,了解上海地區(qū)漢族人群CISH基因多態(tài)性與結(jié)核易感性的關(guān)系,研究CISH基因多態(tài)性在結(jié)核發(fā)病中的作用。 第一部分上海地區(qū)結(jié)核分枝桿菌的耐藥現(xiàn)狀研究 我國(guó)作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)同家之一,耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病亦在不斷增多。我們對(duì)收集白上海市肺科醫(yī)院的結(jié)核分枝桿菌菌株進(jìn)行了耐藥性分析,并比較初治與復(fù)治患者結(jié)核分枝菌對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥率。上海市肺科醫(yī)院為上海市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院,收治幾乎所有的上海市結(jié)核病患者。 2009年1月至2010年12月收集了上海市肺科醫(yī)院住院結(jié)核病患者中分離培養(yǎng)的結(jié)核分枝桿菌菌株1432株,每例患者保留1株菌種。1432個(gè)患者的中位年齡為47(12～94)歲,其中男性1001例,女性431例；初治者837例,復(fù)治者595例。結(jié)核分枝桿菌的分離培養(yǎng)及藥敏測(cè)定方法：①取患者痰液或其他體液、組織標(biāo)本,經(jīng)前處理后放入BACTEC MGIT960全自動(dòng)分枝桿菌培養(yǎng)儀培養(yǎng),②培養(yǎng)結(jié)果陽性后進(jìn)行涂片、染色、鏡檢確定抗酸分枝桿菌并接種至含PNB培養(yǎng)基及TCH培養(yǎng)基的培養(yǎng)管行菌種鑒定,③BACTEC MGIT960全自動(dòng)分枝桿菌培養(yǎng)儀對(duì)結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星、卷曲霉素、氧氟沙星的藥敏試驗(yàn)。 藥敏結(jié)果顯示：①1432株結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥率(對(duì)一個(gè)或一個(gè)以上抗結(jié)核藥物耐藥)為63.5%,對(duì)異煙肼的耐藥率最高,為46.4%,對(duì)鏈霉素、利福平和氧氟沙星的耐藥率均超過30%,對(duì)阿米卡星的耐藥率最低,為16.1%。②復(fù)治患者分離的結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥率明顯高于初治患者分離的菌株,初治患者菌株對(duì)7種抗菌藥的耐藥率均低于30%,復(fù)治者對(duì)阿米卡星和卷曲霉素的耐藥率分別為24.2%和29.2%,對(duì)其他抗結(jié)核藥的耐藥率均近50%或以上。③所有菌株對(duì)一線抗結(jié)核藥物的耐藥率為53.1%,初治者耐藥率為33.8%,復(fù)治者為80.2%；④所有菌株對(duì)二線抗結(jié)核藥物的耐藥率為45.8%,初治者耐藥率為33.1%,復(fù)治者為63.7%,在二線結(jié)核藥物中氧氟沙星的耐藥率最高,為36.2%,阿米卡星的耐藥率最低,為16.1%。⑤所有菌株中MDR菌株占32.2%,XDR菌株占11.3%；在初治患者中MDR菌株占10.5%,復(fù)治患者占62.7%,兩者有顯著差異(P0.01)；在初治和復(fù)治患者中XDR株的檢出率分別為3.8%和21.8%,兩者有顯著差異(P0.01)。⑥在所有MDR菌株中,XDR菌株占35.1%,初治者M(jìn)DR菌株中XDR株占36.4%,復(fù)治者M(jìn)DR菌株中XDR株占34.9%,初復(fù)治患者XDR/MDR比例無顯著差異(P=0.79)。⑦在所有MDR菌株中,pre-XDR菌株占42.3%,這些菌株90.3%對(duì)氧氟沙星耐藥。 結(jié)論：上海地區(qū)結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥性較高,除對(duì)阿米卡星的耐藥率在20%以下外,對(duì)多數(shù)抗結(jié)核藥的耐藥率超過30%。53.1%的結(jié)核分枝桿菌對(duì)一線抗結(jié)核藥物耐藥,其中對(duì)異煙肼的耐藥率最高。45.8%的結(jié)核分枝桿菌對(duì)二線抗結(jié)核藥物耐藥,其中對(duì)氧氟沙星的耐藥率最高。所有菌株中,MDR菌株占32.2%,XDR菌株占11.3%。 第二部分初治肺結(jié)核患者易感因素分析 影響結(jié)核病發(fā)病的因素很多,包括貧窮、精神壓力、營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染,以及自身免疫力的變化等,各因素之間交互作用,該部分研究分析人群的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)和社會(huì)環(huán)境影響因素與肺結(jié)核發(fā)病之間的關(guān)系,為采取針對(duì)性的措施控制肺結(jié)核疫情提供依據(jù)。 我們收集2009.1-2011.1上海市肺科醫(yī)院的511例確診初治肺結(jié)核住院患者的病史資料,其中男性329例,女性182例,中位年齡34(12～79)歲,并收集同期入選的500例健康體檢者資料作對(duì)照。收集研究對(duì)象的信息包括：①社會(huì)環(huán)境影響因素資料：年齡、性別、婚姻、職業(yè)、教育背景、結(jié)核接觸史、粉塵接觸史、吸煙史、飲酒史等,②營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：身高、體重、血總蛋白、白蛋白、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行X2檢驗(yàn)、單因素分析、多因素Logistic回歸分析,確定初治肺結(jié)核患者的易感因素。 結(jié)果顯示,社會(huì)環(huán)境因素中,婚姻狀況(P=0.001)、職業(yè)(P0.001)、文化程度(P0.001)、吸煙史(P0.001)在病例組與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)中,體重指數(shù)(BMI)(P0.001)、血清總蛋白(P0.001)、白蛋白(P0.001)、總膽固醇(P0.001)、甘油三酯(P0.001)、高密度脂蛋白(P0.001)在病例組與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,多因素Logistic回歸分析顯示：BMI(P0.001)、吸煙史(P0.001)、甘油三酯(P0.001)、高密度脂蛋白(P0.001)、低密度脂蛋白(P=0.003)與肺結(jié)核發(fā)病有顯著性相關(guān)性。 結(jié)論：本研究結(jié)果顯示,文化程度低、離異或喪偶、吸煙是肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素。BMI過低、營(yíng)養(yǎng)不良是結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素,與國(guó)外報(bào)道相仿。此外,本研究發(fā)現(xiàn),高含量的低密度脂蛋白是肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素,但血清高含量的甘油三酯和高密度脂蛋白似乎與肺結(jié)核發(fā)病負(fù)相關(guān),尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。 第三部分CISH基因的單核苷酸多態(tài)性與結(jié)核易感性的關(guān)系 已有較多研究表明,多種宿主基因多態(tài)性與結(jié)核易感性相關(guān)。2010年,Khor等發(fā)現(xiàn)CISH基因多態(tài)性與結(jié)核等多種感染性疾病易感性相關(guān),且不同人群間多態(tài)性不同,與結(jié)核易感性的關(guān)系也不同,近2年尚未見后續(xù)有關(guān)該基因與結(jié)核易感性相關(guān)的研究報(bào)道。本研究目的為了解中國(guó)漢族人群CISH基因SNP與結(jié)核易感性的關(guān)系。 我們選取上海市肺科醫(yī)院自2009.1-2011.1收治的898例確診結(jié)核病的患者,采用多重SNaPshot SNP分型技術(shù)檢測(cè)其血液標(biāo)本C1SH基因5個(gè)SNP位點(diǎn)(rs148685070(-639), rs414171(-292), rs6768300(-163), rs2239751(+1320), rs622502(+3415))的多態(tài)性,并與825例健康者對(duì)照。采用在線的SHEsis軟件結(jié)合SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)病例組和對(duì)照組SNPs檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,包括對(duì)照組基因型Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗(yàn)；等位基因頻率及基因型頻率在兩組間的比較；CISH基因SNPs與結(jié)核相關(guān)性的單因素及多因素logistic回歸分析；不同位點(diǎn)間連鎖不平衡分析；并在不同SNPs間構(gòu)建單倍型,估算其頻率,分析單倍型與結(jié)核易感性的相關(guān)性。 結(jié)果顯示：①所測(cè)CISH基因5個(gè)SNPs位點(diǎn)中rs148685070只有一種等位基因C及一種基因型CC,無基因多態(tài)性,余4個(gè)位點(diǎn)均有基因多態(tài)性。②位點(diǎn)rs414171在結(jié)核病組中等位基因A的頻率(61.6%)高于對(duì)照組(57.6%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016),基因型A/A的頻率(38.8%)高于對(duì)照組(31.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)；位點(diǎn)rs2239751在結(jié)核病組中等位基因A的頻率(67.9%)高于對(duì)照組(64.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036),但基因型頻率在兩組中無顯著差異。③SNPs與結(jié)核易感性單因素分析結(jié)果顯示年齡、rs414171TA基因型、rs2239751CC基因型與結(jié)核易感性相關(guān)(P值分別為0.017,0.003,0.026,OR值分別為1.007,0.731,0.712)。④SNPs與結(jié)核易感性多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡始終是結(jié)核發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隨著年齡的增加,結(jié)核病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加(P=0.017,OR=1.008)。在4個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)中,rs2239751CC基因型及rs414171TA基因型是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值分別為0.011,0.002,OR值分別為0.671,0.710)。⑤連鎖不平衡分析結(jié)果顯示rs414171與rs2239751兩個(gè)位點(diǎn)間、rs6768300和rs622502兩個(gè)位點(diǎn)間存在連鎖不平衡。⑥單倍型分析顯示,共有3種單倍型頻率5%,在病例組和對(duì)照組中無顯著差異。 結(jié)論：本研究顯示CISH基因的SNPs與結(jié)核易感性相關(guān),在4個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)中rs2239751CC基因型及rs414171TA基因型是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這是首次在中國(guó)大陸漢族人群中進(jìn)行CISH基因單核苷酸多態(tài)性的檢測(cè)分型并分析其與結(jié)核病易感性的關(guān)系。
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【學(xué)位授予單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號(hào)】：R52

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2398659