【摘要】：結(jié)核病(tuberculosis,TB)是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacerium tuberculosis,M.TB)感染引起的一種嚴重慢性傳染病。據(jù)2010年全國第五次全國結(jié)核病流行病調(diào)查結(jié)果顯示,目前我國的結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(占全球的14.3%),仍位居全球第二位,每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者為12萬。結(jié)核病患者主要集中在經(jīng)濟欠發(fā)達的中西部地區(qū),大約60%的患者為農(nóng)民,并且以男性青壯年為主。據(jù)估計,我國80%的結(jié)核病人分布在廣大農(nóng)村,尤其在老、少、邊、窮地區(qū)結(jié)核病流行狀況更為嚴重。 WHO在1994年提出了一個完善的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略-DOTS策略,目前DOTS策略被認為是結(jié)核病控制策略中費用最低,效果最好,在世界范圍內(nèi)具有較高的覆蓋率,在中國,至2005年底,以縣(區(qū))為單位DOTS策略覆蓋率達到100%。新涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率達到79%,新涂陽肺結(jié)核患者治愈率達到91%。然而,我國仍然是世界結(jié)核病大國,據(jù)2010年全國第五次流行病調(diào)查結(jié)果顯示,目前我國的肺結(jié)核病人仍是高居不下。基于DOTS策略下肺結(jié)核治療效果,世界衛(wèi)生組織推薦以細菌轉(zhuǎn)陰為判斷肺結(jié)核患者效果主要指標。我國面臨結(jié)核病挑戰(zhàn)原因主要有：我國的結(jié)核病患者主要在農(nóng)村地區(qū),基層結(jié)防機構(gòu)設(shè)備仍舊比較簡陋,人員技術(shù)參差不齊,痰檢能力偏低,菌陽檢出率低,不具備痰培養(yǎng)的條件；另外病人往往不能提供合格的痰標本,也增加了痰檢假陰性率。這些都削弱了農(nóng)村肺結(jié)核病人DOTS效果細菌學評價的效果。因此我國仍需結(jié)合影像學改變判斷肺結(jié)核患者治療的效果。影像學檢查中X線檢查是常規(guī)方法,相當一部分結(jié)核病患者通過觀察X線胸片的變化來觀察效果。X線檢查是肺結(jié)核患者診斷和效果判斷不可缺少的標準。針對中國利農(nóng)村肺結(jié)核人群痰檢特點,提出X線胸片進行評價治療效果具有重要意義。 本研究基于山東省臨沂市農(nóng)村完成DOTS治療的肺結(jié)核病人,通過胸片轉(zhuǎn)歸對治療效果進行三個層面上評價：1)肺結(jié)核患者影像轉(zhuǎn)歸情況；2)胸片病灶變化的影響因素分析；3)肺結(jié)核患者個性化影像轉(zhuǎn)歸評價。目的在于闡明中國農(nóng)村地區(qū)DOTS策略管理下的肺結(jié)核患者在完成療程后,X線作為效果評價的可行性,總結(jié)農(nóng)村肺結(jié)核病人效果胸片X線評價的效果,分析影響農(nóng)村肺結(jié)核病人效果的影響因素,提出基于貝葉斯網(wǎng)絡(luò)的農(nóng)村肺結(jié)核病人DOTS治療后的個性化效果評價,對中國農(nóng)村肺結(jié)核病人效果評價提出新思路。 研究結(jié)果如下： 1.納入本研究中的1037位患者中,以男性為主,男女比例為2.95：1；青壯年占絕大多數(shù),15～64歲者為818人,占78.88%；農(nóng)民949人,占91.51%。 2.經(jīng)秩和檢驗,性別、年齡與病人的陰影病灶的轉(zhuǎn)歸有關(guān)系,女性患者的治療效果優(yōu)于男性,年齡大的患者療效較差。 3.患者采用世界衛(wèi)生組織推薦2HRZE/4HR方案888人(85.63%)和2H3R3Z3E3/4H3R3方案144人(13.89%),采用其他方案有5人(0.48%),不同治療方案在X線胸片病灶的變化差別是沒有統(tǒng)計學意義(x2=1.2169,P=0.5442) 4.logistic回歸分析顯示,1)治療方案對治療轉(zhuǎn)歸的影響無統(tǒng)計學意義(P0.05),肺結(jié)核空洞對陰影病灶的轉(zhuǎn)歸沒有影響(P0.05)；2)就診延誤在單因素累加logistic回歸模型中是治療轉(zhuǎn)歸的危險因素,而在多因素累加logistic回歸模型中對治療轉(zhuǎn)歸沒有影響；3)軟性陰影,單因素累加logistic回歸分析結(jié)果表明,各個肺野中的此類病灶是治療轉(zhuǎn)歸的危險因素(P0.05),OR值都大于1,而多因素累加logistic回歸分析結(jié)顯示,除左中肺野和左下肺野中此類病灶陰影對病灶轉(zhuǎn)歸沒有影響外,其余肺野中的此類病灶是治療轉(zhuǎn)歸的危險因素；4)硬性陰影,單因素累加logistic回歸分析結(jié)果顯示,除左上肺野中此種病灶對治療轉(zhuǎn)歸的影響無統(tǒng)計學意義(P0.05)外,其余五個肺野中的此類病灶均是治療轉(zhuǎn)歸的危險因素(P0.05),OR值都大于1,而多因素累加logistic回歸分析結(jié)果表明,除右上肺野中的此類病灶是治療轉(zhuǎn)歸的危險因素外,其余五個肺野中的此類病灶均對治療轉(zhuǎn)歸無明顯影響；5)年齡是病灶轉(zhuǎn)歸的危險因素(P0.05),OR值大于1。 5.構(gòu)建各肺野中的病灶陰影、空洞、年齡、就診延誤時間及治療方案的貝葉斯網(wǎng)絡(luò),該網(wǎng)絡(luò)的評價效果較好,ROC曲線下的面積為0.88。 6.網(wǎng)絡(luò)的因果推理發(fā)現(xiàn)：(1)軟性陰影,右上肺野和左中肺野中有此陰影者,其治療效果分別優(yōu)于相應(yīng)肺野中無此陰影者(RR1),右中、右下、左上及左下肺野中有此陰影者,其治療效果均不及相應(yīng)肺野中無此陰影者(RR1)；(2)各肺野中有軟性陰影者的改善條件概率,概率由大到小各肺野的排序為：右上肺野(84.14%)、右中肺野(82.97%)、右下肺野(80.17%)、左上肺野(82.22%)、左中肺野(83.06%)和左下肺野(81.56%)；(3)硬性陰影,有無此種病灶者的治療效果具有明顯差別,有此陰影者的改善概率都在67%以下,其中最低者僅為59.01%,而無此陰影者的改善概率都在83%以上,最高者達83.34%,各肺野中無此陰影者的轉(zhuǎn)歸均優(yōu)于無此陰影者(RR1)；(4)各個肺野中有硬性陰影者的陰影病灶改善條件概率,按概率大小排序為：右上野(59.01%)、右中肺野(59.68%)、右下肺野(60.25%)、左上肺野(66.15%),左中肺野(63.52%)和左下肺野(60.87%)；(5)軟性陰影的治療轉(zhuǎn)歸優(yōu)于硬性陰影,(6)各個肺野中有空洞者的空洞病灶改善條件概率分別為：右上肺野為94.16%,右中肺野為91.13%,右下肺野為80.73%,左上肺野為89.4%,左中肺野為80.21%,左下肺野為94.80%。 7.網(wǎng)絡(luò)支持推理發(fā)現(xiàn)：(1)各肺野中僅有軟性陰影者的陰影病灶改善條件概率較高,均在75%以上；有硬性陰影者的陰影改善概率較低,均在67%以下；肺野中有、無空洞對陰影病灶的轉(zhuǎn)歸影響不大,有空洞者的陰影改善概率均在78%以上；(2)各肺野中有病灶陰影和空洞的各種通路,按照其陰影病灶的改善條件概率大小排序：發(fā)現(xiàn)通路為“右上肺野軟性陰影→病灶陰影轉(zhuǎn)歸”轉(zhuǎn)歸最好,通路為“空洞→右上肺野軟性陰影→病灶陰影轉(zhuǎn)歸”排在第二位,通路“右上肺野軟性陰影→右中肺野軟性陰影→病灶陰影轉(zhuǎn)歸”在排在第三位。 結(jié)論： 1、針對中國農(nóng)村肺結(jié)核人群痰檢特點,提出X線胸片進行評價治療效果的方法是有效可行的,X線檢查作為痰細菌學檢查的輔助和補充具有重要價值。 2、農(nóng)村肺結(jié)核患者中,性別、年齡對病灶轉(zhuǎn)歸有影響。就診延誤時間越長,病灶影像轉(zhuǎn)歸越差；WHO推薦的初治涂陽結(jié)核病患者的統(tǒng)一化療方案2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3效果一致。 3、肺結(jié)核病灶的好發(fā)部位、范圍、陰影類型不同,治療效果不同；上肺野是結(jié)核病灶的好發(fā)部位；右上肺野、左上肺野都易發(fā)生；斑片狀陰影是最為常見的病灶陰影。 4、肺野病灶陰影形態(tài)、就診延誤時間,年齡對于病灶治療轉(zhuǎn)歸是危險因素。 5、利用各肺野中的結(jié)核病灶陰影、空洞、年齡、就診延誤及治療方案等因素構(gòu)建貝葉斯網(wǎng)絡(luò)。通過網(wǎng)絡(luò)的因果推理能夠發(fā)現(xiàn)：(1)各肺野中的軟性陰影,右上肺野中有此陰影者的療效略優(yōu)于無此陰影者,其他肺野中有此陰影病灶的轉(zhuǎn)歸略差于無此陰影者的肺野包括：右下肺野、左上肺野和左下肺野,肺野中有、無此陰影病灶的轉(zhuǎn)歸無差別的肺野包括：右中肺野和左中肺野；六個肺野中的有此陰影者的改善概率由高到底依次為：右上肺野、左中肺野、右中肺野、左上肺野、左下肺野和右下肺野；(2)硬性陰影病灶的轉(zhuǎn)歸較差,各肺野中有硬性陰影者的轉(zhuǎn)歸明顯比無此陰影者差,將各肺野中有此陰影者的改善概率排序,概率由大到小依次為：左上肺野、左中肺野、左下肺野、右下肺野、右中肺野、右上肺野；(3)同一肺野中有軟性陰影者,其轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于有硬性陰影者。另外通過網(wǎng)絡(luò)支持推理發(fā)現(xiàn)：(1)病灶轉(zhuǎn)歸與病灶陰影的類型有很明顯的關(guān)系,含有硬性陰影的通路轉(zhuǎn)歸差；(2)右上肺野、右中肺野有硬性陰影者的轉(zhuǎn)歸最差。 創(chuàng)新點： 1、針對中國農(nóng)村肺結(jié)核人群痰檢情況,提出以X線為評價標準,提出評價中國農(nóng)村肺結(jié)核人群DOTS治療效果思路。 2、闡明了病灶轉(zhuǎn)歸的影響因素。 3、構(gòu)建了X線胸片病灶變化的肺結(jié)核治療效果貝葉斯網(wǎng)絡(luò),基于網(wǎng)絡(luò)因果推理和支持推理證明了不同肺野病灶類型、病灶位置、范圍對病灶轉(zhuǎn)歸的影響及空洞的位置、范圍對空洞轉(zhuǎn)歸的影響,這種基于網(wǎng)絡(luò)推理的方法評價患者的效果及對今后指導患者用藥提供了依據(jù)。 不足之處： 1、本研究未將用藥規(guī)范化因素考慮在內(nèi)。 2、本研究采用的是靜態(tài)貝葉斯方法,由于X線胸片的結(jié)果有滯后性,未將時間考慮在內(nèi)。 3、由于時間限制,在設(shè)計問卷調(diào)查時,未能將患者的生活習慣,家庭經(jīng)濟收入情況也設(shè)計其中,缺少這些因素的分析。
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【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：R195.4;R521

【參考文獻】

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本文編號：2325934