發(fā)布時(shí)間：2018-05-31 16:36

  本文選題：甲型H1N1流感 + 肺炎��； 參考：《承德醫(yī)學(xué)院》2013年碩士論文

【摘要】：流行性感冒，簡(jiǎn)稱流感Influenza㖞,是流感病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病。同時(shí)也是人類面臨的主要公共衛(wèi)生問題之一。流感病毒根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白的不同，分為甲、乙、丙三型，其中危害最大的是甲型。甲型流感病毒根據(jù)其表面血凝素及神經(jīng)氨酸酶的結(jié)構(gòu)不同分為許多亞型。甲型流感病毒通過抗原漂移每1-2年就會(huì)發(fā)生局部暴發(fā)，通過抗原轉(zhuǎn)變，每10-20年就會(huì)出現(xiàn)世界范圍內(nèi)的大流行。上個(gè)世紀(jì)曾發(fā)生4次甲型流感大流行，其中包括2次甲型H1N1流感。 2009年再次發(fā)生甲型H1N1流感大流行，短期內(nèi)出現(xiàn)大量流感患者。大部分患者僅表現(xiàn)為輕微上呼吸感染，并在1-2周內(nèi)痊愈，但部分患者病情進(jìn)展，出現(xiàn)并發(fā)癥。本次流感最常見的并發(fā)癥是肺炎，是引起其它嚴(yán)重并發(fā)癥如重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、休克、死亡的主要原因。目前的研究認(rèn)為存在基礎(chǔ)疾病、嬰幼兒、老年人、孕婦、肥胖患者、發(fā)病到就診時(shí)間較長(zhǎng)、肝酶升高的患者易患肺炎，但目前還未見將患者首發(fā)癥狀和職業(yè)作為危險(xiǎn)因素的研究。應(yīng)用流感康復(fù)者血漿進(jìn)行被動(dòng)免疫治療，在西班牙流感肺炎患者及2009年甲型H1N1流感重癥患者的救治中取得較好療效。但康復(fù)者血漿救治承德地區(qū)甲型H1N1流感肺炎患者的療效還不清楚。理論上早期應(yīng)用高效價(jià)中和抗體血漿可以提高臨床療效，但目前對(duì)于高效價(jià)抗體血漿人群以及不同病情康復(fù)者抗體效價(jià)的差別還不明確。 為此，本研究回顧性分析2009年9-12月于承德市傳染病醫(yī)院住院治療的所有甲型H1N1流感確診患者，以明確甲型H1N1流感患者易患肺炎的危險(xiǎn)因素并制定早期預(yù)測(cè)肺炎的方法；回顧性分析救治過程中應(yīng)用康復(fù)者血漿的7名肺炎患者，明確康復(fù)者血漿的臨床療效，并收集承德市中心血站儲(chǔ)備的免疫血漿樣品，檢測(cè)血漿中特異性甲型H1N1流感病毒抗體滴度，分析高效價(jià)抗體血漿人群及探討提高康復(fù)者血漿臨床療效的方法。本研究包括兩個(gè)部分： 第一部分：臨床初期預(yù)測(cè)甲型H1N1流感肺炎方法的探討 第二部分：甲型H1N1流感肺炎患者應(yīng)用康復(fù)者血漿的療效研究 第一部分臨床初期預(yù)測(cè)甲型H1N1流感肺炎方法的探討 目的： 探討甲型H1N1流感合并肺炎的危險(xiǎn)因素及流行期間在臨床初期預(yù)測(cè)易患流感肺炎患者的方法。 方法： 將承德地區(qū)2009年9月-12月全部確診為新型甲型H1N1流感的206例患者集中免費(fèi)收治于傳染病醫(yī)院，確診依據(jù)符合衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《甲型H1N1流感診療方案（2009第三版）》，對(duì)以上病例就診初期情況進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)最終的影像學(xué)表現(xiàn)將患者分為肺炎組(51例)和非肺炎組（155例），對(duì)兩組患者的臨床特征和輔助檢查進(jìn)行對(duì)照研究，通過單因素篩選及多因素logistic回歸分析易患肺炎的危險(xiǎn)因素；擬定預(yù)測(cè)甲型H1N1流感肺炎的評(píng)分系統(tǒng)并進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。 結(jié)果： 1.單因素分析： 1.1兩組患者臨床特征的對(duì)比 首發(fā)癥狀為咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)病到就診＞48小時(shí)、剖宮產(chǎn)后、存在基礎(chǔ)疾病、職業(yè)為學(xué)齡前、農(nóng)民、無業(yè)及離退休、其他，以上因素肺炎組患者比例高于非肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05，為易患肺炎的可能危險(xiǎn)因素�；颊吣挲g分布兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001。性別、首發(fā)癥狀咽痛、體重指數(shù)兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＞0.05。首發(fā)癥狀發(fā)熱、頭痛，肺炎組患者比例低于非肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05。 2.2兩組患者最初的血常規(guī)和血生化的對(duì)比 白細(xì)胞＜4×109/L白細(xì)胞＞10×109/L、淋巴細(xì)胞＜0.8×109/L、血小板＜100×109/L、血紅蛋白＜110g/L、白蛋白＜35g/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶＞40U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞40U/L、乳酸脫氫酶＞250U/L、肌酸激酶＞195U/L、肌酸激酶同工酶＞40U/L、鉀離子＜3.5mmol/L、鈉離子＜135mmol/L、鈣離子＜1.75mmol/L、血糖＞6.4mmol/L，以上因素肺炎組患者比例高于非肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05，為易患肺炎的可能危險(xiǎn)因素。 2.多因素分析： 以是否患肺炎為因變量，以上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，對(duì)年齡、基礎(chǔ)疾病、職業(yè)及白細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行啞變量處理，進(jìn)行賦值；進(jìn)行向前引入法多因素logistic回歸分析（α進(jìn)入=0.05α退出=0.1）。最終獲得以下易患肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素P值均＜0.05㖞，首發(fā)癥狀有咳痰〔相對(duì)比值比（OR）=3.537，95%可信區(qū)間（95%CI）1.016～12.311〕、發(fā)病到就診時(shí)間＞48小時(shí)〔OR=19.525，95%CI(4.576～83.309)〕、乳酸脫氫酶＞250U/L 〔OR=16.717，95%CI(5.484～34.417)〕、鉀離子＜3.5mmol/L〔OR=7.332，95%CI(1.763～49.709)〕、谷草轉(zhuǎn)氨酶＞40U/L〔OR=3.809，95%CI(1.008～12.460)〕、存在慢性肺部疾病〔OR=61.003，95%CI(2.808～1325.309)〕是易患甲型H1N1流感肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素P值均＜0.05㖞。 3.對(duì)以上獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性接收者工作特征曲線（ROC），以判斷以上因素對(duì)肺炎的預(yù)測(cè)效果，曲線下面積（AUC）為0.965〔95%CI（0.939～0.992），P＜0.001〕。 4.根據(jù)以上危險(xiǎn)因素制定預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)并分級(jí)（低危0～2分、中危3～4分、高危5～6分、極高危7分）與實(shí)際肺炎病例吻合度良好，判定系數(shù)（R~2）為0.916，P=0.043。 結(jié)論： 1.甲型H1N1流感患者易患肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：①首發(fā)癥狀有咳痰②發(fā)病到就診時(shí)間＞48小時(shí)③乳酸脫氫酶＞250U/L④鉀離子＜3.5mmol/L⑤谷草轉(zhuǎn)氨酶＞40U/L⑥存在慢性肺部疾病。 2.未來甲型流感流行期間，相關(guān)科室醫(yī)師可以通過患者首發(fā)癥狀情況、發(fā)病到就診時(shí)間、乳酸脫氫酶、鉀離子和谷草轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值以及基礎(chǔ)疾病情況進(jìn)行綜合評(píng)分從而預(yù)測(cè)易患肺炎的甲流患者。 第二部分甲型H1N1流感肺炎患者應(yīng)用康復(fù)者血漿的療效研究 目的： 明確承德地區(qū)甲型H1N1流感肺炎患者應(yīng)用康復(fù)者血漿的療效并探討通過募集高效價(jià)抗體血漿提高康復(fù)者血漿臨床療效的方法。 方法： 回顧性分析7例（1例重癥，6例危重癥）救治過程中應(yīng)用康復(fù)者血漿的甲型H1N1流感肺炎患者和未應(yīng)用康復(fù)者血漿的19例危重癥患者。并將危重癥患者中應(yīng)用康復(fù)者血漿患者與未應(yīng)用康復(fù)者血漿患者進(jìn)行對(duì)照研究；收集于承德市中心血站捐獻(xiàn)的含新型甲型H1N1流感病毒中和抗體的血漿樣品195份，其中疫苗接種組165人，近期康復(fù)組30人，并收集同期正常人群捐獻(xiàn)的血漿樣品20份，為正常人群組，對(duì)以上三組血漿樣品應(yīng)用血凝抑制試驗(yàn)進(jìn)行抗體效價(jià)測(cè)定，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果： 1.7例應(yīng)用康復(fù)者血漿的肺炎患者的詳細(xì)情況 7例患者中，男性5例，女性2例，年齡0.6-49歲，均無基礎(chǔ)疾病，均為肺炎患者。其中重癥患者1例，危重癥患者6例。APACHEⅡ評(píng)分10-19分。首發(fā)癥狀到應(yīng)用奧司他韋時(shí)間為4-7天。首發(fā)癥狀到應(yīng)用康復(fù)者血漿的間隔為5-8天。入院到應(yīng)用康復(fù)者血漿的間隔為7-36小時(shí)。均應(yīng)用丙種球蛋白、抗生素、糖皮質(zhì)激素治療。其中1人合并病毒性心肌炎。另有4人合并ARDS，均應(yīng)用機(jī)械通氣治療。最終6人痊愈出院，1人轉(zhuǎn)院后死亡。 2.危重癥患者中應(yīng)用康復(fù)者血漿患者與未應(yīng)用患者間的比較 應(yīng)用血漿患者與未應(yīng)用患者在性別、入院最初的白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶同工酶數(shù)量以及氧合指數(shù)、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）上，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＞0.05。應(yīng)用血漿患者與未應(yīng)用患者在首發(fā)癥狀到應(yīng)用奧司他韋時(shí)間及應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素的患者比例上，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＞0.05。應(yīng)用血漿患者與未應(yīng)用患者在入院后發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間、死亡患者比例上，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＞0.05。應(yīng)用血漿患者在中位年齡、存在基礎(chǔ)疾病患者比例和肌酐數(shù)值上低于未應(yīng)用患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，，P均＜0.05。應(yīng)用血漿患者在合并ARDS、有創(chuàng)機(jī)械通氣比例和應(yīng)用丙種球蛋白的比例上高于未應(yīng)用患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＜0.05。 3.三組間新型甲型H1N1流感抗體水平的比較 三組間性別組成沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，χ~2=1.199P=0.549。三組平均年齡不同，F(xiàn)=11.657，P＜0.001。近期康復(fù)者平均年齡20.13±1.40歲小于免疫接種組28.61±1.56歲和正常人群組27.53±9.53歲，P均＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組高效價(jià)抗體血漿陽(yáng)性率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001。免疫接種組的高效價(jià)抗體血漿陽(yáng)性率高于近期康復(fù)組和正常人群組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.0125)。三組幾何平均滴度（GMT）不同，免疫接種組＞近期康復(fù)者組＞正常人群，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)。 4.疫苗接種者中不同性別、年齡、接種疫苗到獻(xiàn)血時(shí)間的抗體水平的比較 不同性別間高效價(jià)抗體血漿陽(yáng)性率和GMT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.657和P=0.234。不同年齡段高效價(jià)血漿陽(yáng)性率和抗體效價(jià)GMT均為18～27歲組＞28～37歲組＞38～48歲組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.227和P=0.063。不同接種疫苗到獻(xiàn)血時(shí)間高效價(jià)血漿陽(yáng)性率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.024。31～50天組和51～70天組高于71～90天組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012和P=0.011)。31～50天組和51～70天組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P=0.603。不同接種疫苗到獻(xiàn)血時(shí)間GMT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P=0.276。 5.近期康復(fù)組不同病情間抗體效價(jià)的比較 重癥與輕癥患者性別組成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，χ~2=0.151P=1.0。重癥組平均年齡19.88±1.13歲，輕癥組平均年齡20.22±1.51歲,兩組平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=-0.599P=0.544。重癥組患者高效價(jià)抗體血漿陽(yáng)性率和GMT均高于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.011和P=0.034。 結(jié)論： 未來甲型H1N1流感流行期間，在重癥甲型流感近期康復(fù)人群和疫苗接種后31～70天的人群中募集高效價(jià)抗體血漿，可以提高募集效率,進(jìn)而可能提高臨床療效。
[Abstract]:Influenza A is an acute respiratory disease caused by influenza virus . It is one of the major public health problems faced by influenza virus . The influenza virus is divided into A , B and C according to the difference of nucleoprotein and matrix protein . The influenza A virus can be divided into a plurality of subtypes according to its surface hemagglutinin and neuraminases .

The most common complication of influenza A ( H1N1 ) is pneumonia , which is the main cause of serious complications such as severe pneumonia , acute respiratory distress syndrome , shock and death .

To this end , the present study retrospectively analyzed the risk factors of susceptibility to pneumonia in influenza A ( H1N1 ) patients and the establishment of early methods of predicting pneumonia in all patients with influenza A ( H1N1 ) who were hospitalized in an infectious disease hospital from September to December 2009 .
A retrospective analysis of 7 patients with pneumonia in the plasma of patients with rehabilitation was retrospectively analyzed , the clinical curative effect of the plasma of the patients with rehabilitation was confirmed , and the immune plasma samples of the central blood stations of the city were collected . The antibody titer of the specific influenza A ( H1N1 ) virus in the plasma was detected , the plasma population of the high titer antibody was analyzed , and the method of improving the clinical curative effect of the patients with rehabilitation . The study included two parts :

Part I : A study of the method of predicting influenza A ( H1N1 ) pneumonia in the early stage of clinical stage

Part Two : Study on the Effect of Patients with Influenza A ( H1N1 ) Pneumonia in Patients with Influenza A ( H1N1 ) Pneumonia

A study on the method of predicting influenza A ( H1N1 ) pneumonia in the first part of clinical stage

Purpose :

To explore the risk factors of influenza A ( H1N1 ) and the method of predicting susceptibility to influenza pneumonia in the early clinical stage .

Method :

206 patients diagnosed as new type A / H1N1 influenza were collected free of charge for infectious disease hospital from September to December 2009 . The diagnosis was based on a retrospective analysis of the cases with pneumonia group ( 51 cases ) and non - pneumonia group ( 155 cases ) according to the diagnosis and treatment plan of H1N1 influenza A ( third edition ) issued by the Executive Office of the Ministry of Health , and the clinical characteristics and auxiliary examination of the two groups were compared , and the risk factors of pneumonia were analyzed by single factor screening and multivariate logistic regression analysis .
A scoring system for predicting influenza A H1N1 pneumonia was developed and a goodness of fit test was performed .

Results :

1 . Single factor analysis :

1.1 Comparison of clinical characteristics between two groups

There was significant difference in the age distribution between the two groups ( P > 0.05 ) . There was no significant difference between the two groups ( P > 0 . 05 ) . The incidence of fever , headache and pneumonia in the patients with pneumonia group were lower than those in the non - pneumonia group ( P < 0.05 ) .

2.2 Comparison of initial blood routine and blood biochemistry in two groups of patients

White blood cells < 4 脳 109 / L ? white blood cells > 10 脳 109 / L , lymphocytes < 0.8 脳 109 / L , platelet < 100 脳 109 / L , hemoglobin < 110 g / L , albumin < 35 g / L , creatine kinase isoenzyme > 40U / L , potassium ion < 1.5mmol / L , sodium ion < 135mmol / L , calcium ion < 1.75mmol / L , blood sugar > 6.4mmol / L , above factors pneumonia group patients were higher than those in non - pneumonia group ( P < 0.05 ) .

2 . Multi - factor analysis :

In order to determine whether pneumonia is a dependent variable , the above - mentioned factors are independent variables , and the age , basic disease , occupation and white blood cell count are treated with dummy variables to assign value ;
( OR = 19.525 , 95 % CI ( 4.576 ~ 83.309 ) 銆

本文編號(hào)：1960547