本文選題：肺曲霉病 + 診斷�。� 參考：《南京大學(xué)》2013年碩士論文

【摘要】：近年來,隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤、細(xì)胞毒藥物的廣泛使用以及器官移植的不斷推廣,肺曲霉病(pulmonary aspergillosis, PA)發(fā)病率急劇上升,病死率很高。長期以來,人們對與曲霉病相關(guān)的粒細(xì)胞缺乏和器官移植等經(jīng)典“免疫抑制宿主”和“新月征”、“暈征”等典型影像學(xué)表現(xiàn)比較關(guān)注,但對非經(jīng)典的影像學(xué)特點(diǎn),如結(jié)節(jié)、磨玻璃陰影及胸腔積液等特征,沒引起足夠的重視,對此類患者曲霉檢測的忽略及認(rèn)定不準(zhǔn),導(dǎo)致了大量漏診和誤診。為增加對PA的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),本研究第一部分收集了南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸科從2004年1月～2012年3月診斷為PA的患者資料進(jìn)行回顧性分析,為早期診斷、合理治療提供依據(jù)。臨床上,由于抗真菌藥不僅價(jià)格昂貴,而且不良反應(yīng)大,臨床醫(yī)師在使用前會(huì)盡力做到確診。目前依賴于臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等非侵入性手段診斷肺真菌病越來越不能滿足需要,而有創(chuàng)技術(shù)取病理組織檢查受到人們青睞,組織病理學(xué)檢查使用最多的方法是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)(Percutaneous CT-guided needle biopsy, PCNB)。PCNB自開展以來,為肺部疾病的定性診斷開辟了一條新的途徑。目前,它作為一種微創(chuàng)方法已廣泛應(yīng)用于胸部腫瘤的診斷,但在肺部感染方面,尤其是對肺部真菌感染的診斷價(jià)值及并發(fā)癥,國內(nèi)研究較少,為探討PCNB在肺真菌病中的診斷價(jià)值及其并發(fā)癥,本研究第二部分回顧性總結(jié)了南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸科2005年1月～2012年7月經(jīng)PCNB診斷的肺部真菌患者資料進(jìn)行回顧性分析,評估該診斷方式的臨床意義及并發(fā)癥。對于PA中的變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(Allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA),過去認(rèn)為是一種少見病,近年來由于血清學(xué)和影像學(xué)診斷方法的發(fā)展,ABPA的診斷率明顯提高,但仍存在很高的誤診率,為提高對該病的認(rèn)識(shí),減少誤診率,本研究第三部分總結(jié)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸科2005年3月～2012年6月確診的16例ABPA的臨床特征并行誤診分析。綜上所述,本研究擬分別從總結(jié)PA的臨床特征、探討PCNB在肺真菌病中的診斷價(jià)值、并發(fā)癥及總結(jié)ABPA的臨床特征及誤診分析分別來闡述。第一部分 167例PA的臨床特征分析背景近年來,PA發(fā)病率急劇上升,病死率很高,而PA的臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)不典型,容易誤診和漏診。目的總結(jié)呼吸內(nèi)科PA的臨床特征,提高對該病的認(rèn)識(shí)。方法收集南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸科2004年1月～2012年3月診斷為PA臨床資料,進(jìn)行回顧性分析�；颊吲R床資料主要包括以下幾個(gè)方面：①基本信息；②臨床癥狀及體征；③基礎(chǔ)疾病；④影像學(xué)特征；⑤檢查方式和結(jié)果；⑦并發(fā)癥及處理。結(jié)果共收集病例167例,其中確診98例,臨床診斷39例,擬診30例,男91例,女76例,年齡18～78歲,平均年齡(50.8±7.0)歲。侵襲性肺曲霉病(Invasive pulmonary aspergillosis, IPA)130例,寄生性曲霉病(Parasitism aspergillosis, PaA)23例,ABPA14例。①基礎(chǔ)疾�。悍尾炕A(chǔ)疾病118例(70.7%),無任何基礎(chǔ)疾病30例(18.0%),血液系統(tǒng)惡性腫瘤7例(4.2%)。②臨床癥狀：咳嗽、咳痰146例(87.4%),其中,灰色粘液痰4例(2.4%),發(fā)熱112例(67.1%),胸悶、呼吸困難98例(58.7%),咯血42例(25.1%)。③影像學(xué)表現(xiàn)：大于等于5cm腫塊18例(11.3%),小于5cm的腫塊41例(25.7%),浸潤影或片狀陰影14例(8.8%),空洞和實(shí)變影均為5例(3.1%)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大9例(5.6%),胸腔積液15例(9.4%),“暈征”、“新月征”分別為5例(3.0%)、3例(1.8%)。④診斷方式：PCNB61例(36.5%),經(jīng)支氣管肺活組織檢查(Transbronchial lung biopsy, TBLB)31例(18.6%),經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗(Bronchoscopy alveoli lavage,BAL)13例(7.8%),手術(shù)確診30例(18.0%),痰培養(yǎng)32例(19.1%)。⑤治療：伏立康唑治療的有效率為71%,伊曲康唑在治療ABPA中效果明顯,卡泊芬凈在聯(lián)合治療中體現(xiàn)重要作用,手術(shù)在治療慢性壞死性肺曲霉病(Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis, CNPA)中效果明顯。結(jié)論呼吸內(nèi)科診治的PA患者,多伴有基礎(chǔ)疾病,但粒細(xì)胞缺乏的免疫低下患者少見,而以肺部基礎(chǔ)疾病為主；缺乏典型影像學(xué)表現(xiàn),診斷方面,需結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等多種手段,并推薦早期進(jìn)行有創(chuàng)檢查,獲取病理學(xué)證據(jù)。治療上,仍以抗真菌藥物為主,手術(shù)能顯著改善CNPA患者治療效果和預(yù)后。第二部分CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺真菌病診斷中價(jià)值的研究背景 目前PA的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查、痰細(xì)菌學(xué)檢查、血清G、GM試驗(yàn)等檢查綜合判斷,但組織病理學(xué)檢查是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床中,組織活檢使用最多的方式為PCNB,其作為一種微創(chuàng)方法已廣泛用于胸部腫瘤的診斷,但在肺部感染方面,尤其是對肺部真菌感染的診斷價(jià)值及并發(fā)癥,‘國內(nèi)研究較少。目的 探討PCNB在肺真菌病診斷中的價(jià)值。方法回顧性分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2005年01月-2012年07月經(jīng)PCNB確診的肺真菌病,分析PCNB在肺真菌病診斷中價(jià)值及并發(fā)癥。結(jié)果共收集確診的肺真菌病158例,其中,127例患者行PCNB,確診102例(80.3%)；98例(77.2%)經(jīng)1次穿刺病理和(或)培養(yǎng)確診,4例經(jīng)第二次穿刺確診。余25例患者經(jīng)穿刺未明確診斷后經(jīng)支氣管鏡、血培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)等方式確診,102例確診病例的病原學(xué)診斷為：曲霉48例(47.0%),未具體分類的酵母菌24例(23.5%),隱球菌22例(21.6%),毛霉5例(5.0%)和組織胞漿菌3例(3.0%)；并發(fā)癥中,痰中帶血31例(24.4%)、少量氣胸22例(17.3%)及術(shù)后低熱14例(11.0%)。有2例患者術(shù)后大咯血,經(jīng)積極搶救后治愈；2例大量氣胸患者,經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后治愈；未見胸膜反應(yīng)、空氣栓塞及針道播散等罕見并發(fā)癥。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證,熟練掌握穿刺技術(shù)的前提下,在肺真菌病的診斷中,PCNB是一種安全、有效的診斷方式。第三部分16例ABPA臨床特征及誤診分析背景ABPA在PA中所占比例較小,過去認(rèn)為是一種少見病,近年來由于血清學(xué)和影像學(xué)診斷方法的發(fā)展,ABPA的診斷率明顯提高,但仍存在很高的誤診率。目的對16例確診的ABPA患者的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等進(jìn)行回顧性分析,旨在提高對ABPA的認(rèn)識(shí),做到早期診斷、早期治療,降低誤診率。方法 回顧性總結(jié)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸內(nèi)科2005年03月～2012年06月診斷為ABPA的16例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,并對誤診原因進(jìn)行分析。結(jié)果①一般資料：共收集病例16例,男10例,女6例,平均年齡(36.5±7.5)歲；②輔助檢查：16例外周血嗜酸粒細(xì)胞絕對值為(0.018-19.5)*109/L,,中位值為5.23*109/L,其中13例(81.3%)絕對值超過正常值。14例外周血總IgE為523-17200IU/ml,中位值為896 IU/rnl,8例(57.1%)絕對值超過正常值。8例行GM試驗(yàn)檢查(0.02-0.7)pg/m1,其中2例(25.0%)GM試驗(yàn)值大于正常值,G試驗(yàn)(3-550)pg/ml,4例(50.0%)G試驗(yàn)大于正常值,8例行肺功能檢查,FEV1%均數(shù)為(69.2±8.4)%,FEV1/FVC%的均數(shù)為(76.1±±8.9)%,4例支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性,1例肺彌散功能障礙。CT檢查示中心性支氣管擴(kuò)張8例(50.0%),滲出、實(shí)變影12例(75.0%),縱隔淋巴結(jié)增大3例(18.8%),結(jié)節(jié)影2例,胸腔積液1例。痰真菌培養(yǎng)示煙曲霉4例,2例患者行支氣管鏡檢查,刷檢培養(yǎng)示煙曲霉生長。③誤診：16例患者最初診斷誤診率100%,誤診為支氣管哮喘13例次,肺結(jié)核12例次,肺炎5例次,支氣管擴(kuò)張伴感染3例次,明確診斷距發(fā)病時(shí)間為(8-105)月,中位診斷時(shí)間為68月。結(jié)論ABPA起病隱匿、臨床特征不典型,極易誤診。對高危人群,盡早行ABPA相關(guān)檢查協(xié)助診斷以進(jìn)一步明確診斷。總結(jié)肺真菌病疾病兇險(xiǎn),病死率高。呼吸科診治的PA多伴有基礎(chǔ)疾病,以肺部基礎(chǔ)疾病多見,臨床癥狀、體征多缺乏典型特征,診斷需結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)。組織病理學(xué)檢查為確診“金標(biāo)準(zhǔn)”,組織病理學(xué)檢查使用最多的是PCNB,在嚴(yán)格掌握禁忌癥,熟練操作的前提下,PCNB為安全、有效的檢查方式。對于ABPA,我們發(fā)現(xiàn)誤診率仍然很高,這提示臨床工作者需高度重視該病,對于高危人群,應(yīng)盡早行ABPA的相關(guān)檢查。
[Abstract]:In recent years , with the extensive use of broad - spectrum antibiotics , immunosuppressive agents , anti - tumor , cytotoxic drugs and the continuous promotion of organ transplantation , the incidence of pulmonary aspergillosis ( PA ) has increased rapidly and the mortality is very high . The clinical characteristics and complications of the diagnosis of pulmonary fungal infection in Nanjing General Hospital during the period from January 2005 to June 2012 were analyzed retrospectively .
( 2 ) Clinical symptoms and signs ;
( 3 ) Basic diseases ;
( 4 ) image features ;
( 5 ) Inspection methods and results ;
Results Of the total cases , 167 cases were diagnosed , 98 cases were diagnosed , 39 cases were clinically diagnosed , 30 cases were diagnosed , 91 male and 76 women were aged 18 to 78 years old , average age ( 50.8 鹵 7.0 ) years old . There were 5 cases ( 3.0 % ) and 3 cases ( 1.8 % ) respectively . In the diagnosis mode , 13 cases ( 18.6 % ) were treated by bronchoscopic lung biopsy ( BAL ) , 13 cases ( 18 . 0 % ) were confirmed by bronchoscopic lung biopsy ( BAL ) .
The diagnostic value of CT - guided percutaneous lung biopsy in the diagnosis of pulmonary fungal diseases is mainly based on clinical manifestation , chest imaging examination , sputum bacteriology examination , serum G , GM test and so on . The diagnostic value of PCNB in diagnosis of pulmonary fungal diseases ( PCNB ) was analyzed retrospectively . The results showed that the mean absolute value of peripheral bronchiectasis was ( 69.1 鹵 8.9 ) % , the median value was 5.23 * 109 / L , the mean absolute value was ( 69.2 鹵 8.4 ) % , the median value was 5.23 * 109 / L , the mean value of FEV1 / FVC was ( 69.2 鹵 8.4 ) % , the mean absolute value of FEV1 / FVC % was ( 69.2 鹵 8.4 ) % , the mean absolute value of FEV1 / FVC % was ( 69.2 鹵 8.4 ) % , the mean absolute value of FEV1 / FVC % was ( 69.2 鹵 8.4 ) % , the mean absolute value of FEV1 / FVC % was higher than that of normal value . For ABPA , we found that the PCNB was a safe and effective way of examination . For ABPA , we found that the rate of misdiagnosis was still very high , which suggested that the clinical worker should attach great importance to the disease . For high - risk populations , we should conduct the relevant examination of ABPA as early as possible .
【學(xué)位授予單位】：南京大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號】：R519

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本文編號：1913029