吞咽障礙不僅影響患者攝取水分和營養(yǎng),而且嚴(yán)重影響患者身心健康,給患者帶來極大身心痛苦｡相關(guān)研究顯示,吞咽困難是影響腦卒中患者卒中后康復(fù)的重要危險因素,同時增加患者的病死風(fēng)險｡吞咽障礙是腦卒中患者常見臨床癥狀與主要后遺癥,22%~65%的存活患者遺留不同程度的吞咽功能障礙,國外相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示,腦卒中致吞咽障礙的發(fā)生率可達(dá)到37%~78%｡王金蘭的研究顯示,60%的腦卒中患者在康復(fù)期可能會出現(xiàn)抑郁癥｡因此,本文對腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理方法進(jìn)行綜述,旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員處理吞咽障礙問題時采取針對性的措施提供參考,以促進(jìn)腦卒中患者吞咽障礙得到有效管理｡

1西醫(yī)護(hù)理方法

目前臨床上對于腦卒中后吞咽困難的治療策略有:補償性策略､間接策略和直接策略｡吞咽是食物由口腔輸送至胃內(nèi)的復(fù)雜動作,涉及多個肌群,較為復(fù)雜,腦卒中患者僅損傷支配某一肌群的神經(jīng)細(xì)胞,可通過訓(xùn)練干預(yù)恢復(fù)部分功能,且吞咽所涉及的肌群功能有互補作用,某一肌群功能損傷后可由其他肌群進(jìn)行補償,從而完成吞咽動作｡因此,目前對于腦卒中后并發(fā)吞咽困難的患者主張早期即進(jìn)行吞咽訓(xùn)練,盡量恢復(fù)自主吞咽功能,實現(xiàn)早訓(xùn)練早恢復(fù)的目的｡臨床具體手段包括:藥物治療､外科治療､針灸治療､心理干預(yù)､康復(fù)訓(xùn)練等｡

1.1冰刺激
冰刺激能有效提高軟腭和咽部的敏感性,增加感覺,興奮運動通路上的各級神經(jīng)元,促進(jìn)神經(jīng)軸突再生,樹突側(cè)支長芽及突觸閾值改變,提高吞咽反射區(qū)域?qū)κ澄锏拿舾卸?#65377;同時,其能調(diào)動儲備或休眠狀態(tài)的神經(jīng)功能,調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性,實現(xiàn)功能重組,使吞咽反射容易發(fā)生,恢復(fù)器官功能｡胡維等的研究顯示,咽部冰刺激對急性腦卒中后吞咽困難的治療有積極意義｡李坤彬等的研究采用冰刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽困難進(jìn)行干預(yù),結(jié)果也顯示,咽部冰刺激能顯著改善腦卒中患者吞咽功能,降低吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險,臨床療效確切｡
另外,喻霞等的研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了創(chuàng)新,采用薄荷黃芪冰棉棒咽部冷刺激干預(yù)腦卒中后吞咽困難,結(jié)果顯示,薄荷味辛,涼,歸肝肺經(jīng),疏散風(fēng)熱､清利頭目､利咽透疹,搗汁含服去舌苔苦澀｡黃芪性味甘,微溫,歸脾肺經(jīng),有補氣升陽､益衛(wèi)固表作用,可增強機體免疫力｡二藥合用口感清涼,微甜,冰刺激后藥液同唾液緩緩?fù)倘?病人樂于接受｡另有研究發(fā)現(xiàn),不同時段咽部冰刺激有不同的效果,餐前30 min咽部冰刺激能增強吞咽前感覺沖動的傳入,刺激吞咽反射產(chǎn)生,提高吞咽功能｡而關(guān)于其機制目前尚不完全明了,尚有待進(jìn)一步的臨床研究來揭示｡

1.2吞咽康復(fù)訓(xùn)練
吞咽康復(fù)訓(xùn)練能夠加強舌､咀嚼肌､咽縮肌等的運動技能,提高吞咽反射弧的靈活性,刺激并重建受到損傷的神經(jīng)傳導(dǎo)通路｡相關(guān)研究結(jié)果顯示,吞咽功能訓(xùn)練不但可以有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生,而且可以預(yù)防咽下肌群失用性萎縮,最大限度地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)｡沈杏肖的研究對觀察組患者進(jìn)行口腔操訓(xùn)練,結(jié)果顯示口腔操在腦卒中并吞咽困難患者中的應(yīng)用效果好,能有效改善患者吞咽功能,值得在臨床上予以推廣｡

1.3創(chuàng)新型口腔護(hù)理
目前常規(guī)護(hù)理方法治療腦卒中后吞咽障礙療效有限｡朱樂英等研究采用創(chuàng)新型口腔護(hù)理即在常規(guī)口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上加K點刺激､冰刺激､口腔點含液對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示,創(chuàng)新型口腔護(hù)理干預(yù)吞咽障礙療效確切,能有效改善患者吞咽障礙癥狀,其療效明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法｡

1.4運動意念訓(xùn)練
運動意念訓(xùn)練是指將意念運用到運動中,使患者注意力高度集中于被訓(xùn)練的肌肉,尤其對于口腔期的吞咽障礙,早期的吞咽動作可加強咀嚼肌和舌的運動,防止咽下群肌的廢用綜合征發(fā)生,提高了咽喉部肌肉的興奮性和靈活性｡劉素美將運動意念訓(xùn)練結(jié)合時間護(hù)理對腦卒中吞咽困難患者進(jìn)行干預(yù),其能有效改善腦卒中患者的吞咽功能,縮短患者帶胃管生存的現(xiàn)狀,提高生活質(zhì)量和治療信心｡

1.5間歇口腔胃管營養(yǎng)法

間歇口腔胃管營養(yǎng)法既是一種進(jìn)食代償手段,也是一種治療吞咽障礙的方法｡間歇性口胃管經(jīng)口腔插入,到達(dá)舌根部時刺激舌根部,通過間歇誘發(fā)吞咽反射使舌骨肌張力增強,有利于喉結(jié)上抬運動,從而配合主動吞咽功能訓(xùn)練誘導(dǎo)吞咽協(xié)調(diào)運動的恢復(fù),確�；颊咴诓骞苓^程中能進(jìn)行有效的吞咽,提高一次性插管成功率｡同時,患者由于有自己多次吞咽管子的動作,對這口､咽相關(guān)肌群進(jìn)行了訓(xùn)練,利于促進(jìn)口腔和咽腔的運動功能,故具有改善功能障礙的作用｡龍耀斌等的研究采用間歇口腔胃管營養(yǎng)法結(jié)合吞咽訓(xùn)練對患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示,間歇口腔胃管營養(yǎng)法結(jié)合吞咽訓(xùn)練能明顯改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能,顯著降低誤吸性肺炎的發(fā)生率｡

1.6改良飲食模式
據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道,患者反復(fù)練習(xí)吞咽動作對于改善吞咽障礙是極為有效的治療手段｡所以,對飲食模式進(jìn)行改良,盡可能讓患者進(jìn)食部分食物或液體顯得意義重大｡因為通過自主進(jìn)食,一方面可滿足機體對營養(yǎng)的需求;另一方面,可通過強化吞咽活動逐漸恢復(fù)患者正常的吞咽功能｡王小石等的研究通過改變腦卒中吞咽困難患者飲食模式,結(jié)果顯示,改良飲食模式是一項行之有效的干預(yù)方案,能夠改善預(yù)后,提高患者吞咽反射｡

1.7心理護(hù)理
大多數(shù)吞咽障礙患者伴有不同程度的心理障礙,如焦慮､恐懼等｡心理護(hù)理能增強患者解決進(jìn)食困難的信心,通過心理暗示加強其康復(fù)信心;多與患者交談,耐心傾聽,引導(dǎo)､鼓勵患者及時表達(dá)不良情緒,鼓勵患者用健手自行進(jìn)食增強其成就感積極配合康復(fù)治療｡

1.8健康教育
健康教育是降低腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生肺部感染和代謝紊亂的有效措施,并能有效預(yù)防窒息的發(fā)生｡同時,患者家屬的密切合作將有助于吞咽功能障礙的恢復(fù)縮短康復(fù)治療時間｡健康教育的形式可采用口頭講解､行為指導(dǎo)､喂食操作示范､展示文字圖冊相結(jié)合的方式;健康教育時機可選擇在用餐前,護(hù)士跟蹤了解家屬對喂食技巧的掌握情況;同時重視出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練,出院前向家屬和患者交代出院后康復(fù)訓(xùn)練方法,調(diào)動患者的積極性,使吞咽功能早日康復(fù)｡

2中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后所引起的吞咽障礙,屬于“瘖痱”“喉痹”范疇,本病屬本虛標(biāo)實,是以肝腎不足､氣血不能上乘濡養(yǎng)舌根,以致邪阻經(jīng)絡(luò)喉舌之竅為本;以風(fēng)､火､痰､淤阻滯經(jīng)絡(luò),上擾神明,阻閉咽關(guān)舌竅,氣血不暢致脈絡(luò)不通為標(biāo)｡病位多在舌咽､腦｡

2.1艾灸
吞咽困難屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“舌強言謇”､“瘩癱”､“喉痹”等范疇,對相應(yīng)穴位進(jìn)行艾灸,可借助灸火的熱力及藥物的雙重作用,通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)達(dá)到宣理溫通氣血的作用,有助于吞咽困難的康復(fù)｡蘇曉嬌等的研究采用艾灸對腦卒中后吞咽困難患者廉泉､天突､少商及上星等氣血運行要穴進(jìn)行艾灸,結(jié)果顯示,艾灸可改善腦卒中后吞咽困難癥狀,為腦卒中后吞咽困難的輔助治療提供了新的思路｡

2.2穴位敷貼
穴位敷貼以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ),通過采用藥物敷貼直接刺激穴位,使藥物通過透皮吸收,從而發(fā)揮治療作用,其以透皮給藥技術(shù)與中醫(yī)藥經(jīng)絡(luò)穴位理論相結(jié)合,可大大提高中藥的治療效果,具有作用直接､起效快､不良反應(yīng)少等特點｡針對中藥穴位敷貼輔助治療腦卒中患者吞咽困難,穴位選取是保障療效的關(guān)鍵｡賴燕新的研究選取風(fēng)池､合谷､金津等頭面部要穴為敷貼穴位,可促進(jìn)頭面部經(jīng)絡(luò)血氣循環(huán),有效緩解腦神經(jīng)損傷所致的口腔肌群運動障礙,改善吞咽障礙癥狀｡

2.3穴位按摩
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦卒中后吞咽困難多因腎氣虧損,瘀血､痰濁互結(jié),壅阻經(jīng)脈,郁閉清竅而發(fā)病｡故其治療以利竅開咽為主,以化痰通絡(luò)､益氣養(yǎng)血為輔｡按揉法由中醫(yī)推拿手法中的按法和揉法組成,具有調(diào)理疏通經(jīng)絡(luò)､促進(jìn)氣血運行､調(diào)整臟腑功能的作用｡按摩相應(yīng)的穴位可起到醒腦開竅,滋肝養(yǎng)腎之功｡鮑楊東的研究在針刺和吞咽康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,對觀察組進(jìn)行穴位按摩,取穴翳風(fēng)､廉泉､天突三穴,按摩顱腦穴位對于腦卒中吞咽障礙患者的治療具有顯著的效果｡廖色青等的研究選取廉泉､風(fēng)池､金津､玉液穴,也證實穴位按摩能有效改善腦卒中患者的吞咽困難,促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)｡
另外,與針刺相比,穴位按摩的時間和次數(shù)易于掌握,與患者的皮膚接觸廣泛,可以更好地促進(jìn)頭頸面部皮膚及吞咽肌群的觸覺､本體感覺恢復(fù)穴位按摩｡此外,穴位按摩相比針刺治療的風(fēng)險小,方法更加安全｡

2.4耳穴治療
耳穴是分布于耳廓上的腧穴,當(dāng)人體發(fā)生疾病時,在耳廓相應(yīng)位置出現(xiàn)“陽性反應(yīng)點”,如壓痛､結(jié)節(jié)､變形等｡耳穴磁療可疏通經(jīng)絡(luò),推動､驅(qū)散病灶中郁滯的氣血和病氣,調(diào)節(jié)臟腑氣血功能,促進(jìn)機體的陰陽平衡,以達(dá)到治療疾病的目的｡陳廣玲等的研究采用耳穴磁貼治療聯(lián)合吞咽治療儀對腦卒中吞咽困難患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示,吞咽治療儀和耳穴磁貼結(jié)合能夠更好地改善腦卒中后出現(xiàn)的吞咽功能障礙｡
高小蓮等的研究認(rèn)為,按壓神門､肝､腎､胃賁門､咽喉､皮質(zhì)下等耳穴能輔助提高吞咽困難的治療效果,其中神門､交感､皮質(zhì)下穴功能鎮(zhèn)靜降逆､通調(diào)氣血,調(diào)節(jié)大腦皮層及自主神經(jīng)功能;食道､賁門位于耳輪腳周圍,布有舌咽､迷走神經(jīng),刺激二穴可調(diào)節(jié)舌咽､迷走神經(jīng),上述穴位配合可使氣血通暢,痰濁祛除,神經(jīng)及大腦皮層得以調(diào)節(jié),促使吞咽功能恢復(fù)､言語清晰｡另外,耳穴治療屬于非侵入性操作,可降低患者的疼痛和不適感,增強他們對疾病治療的信心｡

2.5捏脊療法

捏脊療法的原理,可以從中醫(yī)理論方面來解釋:中醫(yī)講究局部與整體并重,各系統(tǒng)疾病可受臟腑和經(jīng)絡(luò)的影響,而經(jīng)絡(luò)和臟腑的疾病也可互相反映;脊柱的兩側(cè)是太陽膀胱經(jīng)循行之處,是臟腑俞穴所在,有肺俞､脾俞､腎俞等穴位;吞咽也是消化道整體功能的一個反映,而消化道功能多與肺､脾､腎三臟聯(lián)系密切｡因此,捏脊療法能通過穴位､經(jīng)絡(luò)按摩,加強消化道功能,促進(jìn)吞咽｡陳少娜等的研究探討捏脊療法配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難患者的臨床療效,結(jié)果顯示,捏脊配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練有利于腦卒中后吞咽功能的恢復(fù)｡

3小結(jié)

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來說,脊柱兩邊的穴位是感覺神經(jīng)纖維和運動神經(jīng)纖維交錯或會合的樞紐,捏脊療法可能是通過對這些神經(jīng)纖維､神經(jīng)節(jié)的刺激,引起良性的神經(jīng)反應(yīng)､體液反應(yīng),調(diào)整內(nèi)臟功能,甚至可促進(jìn)胃腸激素分泌,從而有利于消化吞咽等功能｡
綜上所述,對于腦卒中吞咽障礙的患者,應(yīng)該盡早評定,早期實施個性化康復(fù)治療方案及綜合治療,最大限度地減少并發(fā)癥,提高患者的生命質(zhì)量｡但目前大部分治療技術(shù)仍然缺乏循證依據(jù),需要進(jìn)一步臨床試驗來確定其技術(shù)參數(shù)以及療效｡
總結(jié)了腦卒中患者吞咽障礙的臨床護(hù)理研究現(xiàn)狀,包括西醫(yī)護(hù)理方法､中醫(yī)護(hù)理技術(shù),以期為腦卒中患者吞咽障礙的有效控制及致力于腦卒中康復(fù)管理的醫(yī)護(hù)人員提供有價值的理論參考｡

參考文獻(xiàn)(略)

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本文編號：882060