吞咽障礙不僅影響患者攝取水分和營養(yǎng),而且嚴重影響患者身心健康,給患者帶來極大身心痛苦｡相關研究顯示,吞咽困難是影響腦卒中患者卒中后康復的重要危險因素,同時增加患者的病死風險｡吞咽障礙是腦卒中患者常見臨床癥狀與主要后遺癥,22%~65%的存活患者遺留不同程度的吞咽功能障礙,國外相關文獻報道顯示,腦卒中致吞咽障礙的發(fā)生率可達到37%~78%｡王金蘭的研究顯示,60%的腦卒中患者在康復期可能會出現(xiàn)抑郁癥｡因此,本文對腦卒中患者吞咽障礙的康復護理方法進行綜述,旨在為臨床醫(yī)護人員處理吞咽障礙問題時采取針對性的措施提供參考,以促進腦卒中患者吞咽障礙得到有效管理｡

1西醫(yī)護理方法

目前臨床上對于腦卒中后吞咽困難的治療策略有:補償性策略､間接策略和直接策略｡吞咽是食物由口腔輸送至胃內(nèi)的復雜動作,涉及多個肌群,較為復雜,腦卒中患者僅損傷支配某一肌群的神經(jīng)細胞,可通過訓練干預恢復部分功能,且吞咽所涉及的肌群功能有互補作用,某一肌群功能損傷后可由其他肌群進行補償,從而完成吞咽動作｡因此,目前對于腦卒中后并發(fā)吞咽困難的患者主張早期即進行吞咽訓練,盡量恢復自主吞咽功能,實現(xiàn)早訓練早恢復的目的｡臨床具體手段包括:藥物治療､外科治療､針灸治療､心理干預､康復訓練等｡

1.1冰刺激
冰刺激能有效提高軟腭和咽部的敏感性,增加感覺,興奮運動通路上的各級神經(jīng)元,促進神經(jīng)軸突再生,樹突側(cè)支長芽及突觸閾值改變,提高吞咽反射區(qū)域?qū)κ澄锏拿舾卸?#65377;同時,其能調(diào)動儲備或休眠狀態(tài)的神經(jīng)功能,調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性,實現(xiàn)功能重組,使吞咽反射容易發(fā)生,恢復器官功能｡胡維等的研究顯示,咽部冰刺激對急性腦卒中后吞咽困難的治療有積極意義｡李坤彬等的研究采用冰刺激聯(lián)合康復訓練治療卒中后吞咽困難進行干預,結(jié)果也顯示,咽部冰刺激能顯著改善腦卒中患者吞咽功能,降低吸入性肺炎發(fā)生風險,臨床療效確切｡
另外,喻霞等的研究在此基礎上進行了創(chuàng)新,采用薄荷黃芪冰棉棒咽部冷刺激干預腦卒中后吞咽困難,結(jié)果顯示,薄荷味辛,涼,歸肝肺經(jīng),疏散風熱､清利頭目､利咽透疹,搗汁含服去舌苔苦澀｡黃芪性味甘,微溫,歸脾肺經(jīng),有補氣升陽､益衛(wèi)固表作用,可增強機體免疫力｡二藥合用口感清涼,微甜,冰刺激后藥液同唾液緩緩吞入,病人樂于接受｡另有研究發(fā)現(xiàn),不同時段咽部冰刺激有不同的效果,餐前30 min咽部冰刺激能增強吞咽前感覺沖動的傳入,刺激吞咽反射產(chǎn)生,提高吞咽功能｡而關于其機制目前尚不完全明了,尚有待進一步的臨床研究來揭示｡

1.2吞咽康復訓練
吞咽康復訓練能夠加強舌､咀嚼肌､咽縮肌等的運動技能,提高吞咽反射弧的靈活性,刺激并重建受到損傷的神經(jīng)傳導通路｡相關研究結(jié)果顯示,吞咽功能訓練不但可以有效預防吸入性肺炎的發(fā)生,而且可以預防咽下肌群失用性萎縮,最大限度地促進吞咽功能恢復｡沈杏肖的研究對觀察組患者進行口腔操訓練,結(jié)果顯示口腔操在腦卒中并吞咽困難患者中的應用效果好,能有效改善患者吞咽功能,值得在臨床上予以推廣｡

1.3創(chuàng)新型口腔護理
目前常規(guī)護理方法治療腦卒中后吞咽障礙療效有限｡朱樂英等研究采用創(chuàng)新型口腔護理即在常規(guī)口腔護理的基礎上加K點刺激､冰刺激､口腔點含液對腦卒中吞咽障礙患者進行干預,結(jié)果顯示,創(chuàng)新型口腔護理干預吞咽障礙療效確切,能有效改善患者吞咽障礙癥狀,其療效明顯優(yōu)于常規(guī)護理方法｡

1.4運動意念訓練
運動意念訓練是指將意念運用到運動中,使患者注意力高度集中于被訓練的肌肉,尤其對于口腔期的吞咽障礙,早期的吞咽動作可加強咀嚼肌和舌的運動,防止咽下群肌的廢用綜合征發(fā)生,提高了咽喉部肌肉的興奮性和靈活性｡劉素美將運動意念訓練結(jié)合時間護理對腦卒中吞咽困難患者進行干預,其能有效改善腦卒中患者的吞咽功能,縮短患者帶胃管生存的現(xiàn)狀,提高生活質(zhì)量和治療信心｡

1.5間歇口腔胃管營養(yǎng)法

間歇口腔胃管營養(yǎng)法既是一種進食代償手段,也是一種治療吞咽障礙的方法｡間歇性口胃管經(jīng)口腔插入,到達舌根部時刺激舌根部,通過間歇誘發(fā)吞咽反射使舌骨肌張力增強,有利于喉結(jié)上抬運動,從而配合主動吞咽功能訓練誘導吞咽協(xié)調(diào)運動的恢復,確�；颊咴诓骞苓^程中能進行有效的吞咽,提高一次性插管成功率｡同時,患者由于有自己多次吞咽管子的動作,對這口､咽相關肌群進行了訓練,利于促進口腔和咽腔的運動功能,故具有改善功能障礙的作用｡龍耀斌等的研究采用間歇口腔胃管營養(yǎng)法結(jié)合吞咽訓練對患者進行干預,結(jié)果顯示,間歇口腔胃管營養(yǎng)法結(jié)合吞咽訓練能明顯改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能,顯著降低誤吸性肺炎的發(fā)生率｡

1.6改良飲食模式
據(jù)有關文獻報道,患者反復練習吞咽動作對于改善吞咽障礙是極為有效的治療手段｡所以,對飲食模式進行改良,盡可能讓患者進食部分食物或液體顯得意義重大｡因為通過自主進食,一方面可滿足機體對營養(yǎng)的需求;另一方面,可通過強化吞咽活動逐漸恢復患者正常的吞咽功能｡王小石等的研究通過改變腦卒中吞咽困難患者飲食模式,結(jié)果顯示,改良飲食模式是一項行之有效的干預方案,能夠改善預后,提高患者吞咽反射｡

1.7心理護理
大多數(shù)吞咽障礙患者伴有不同程度的心理障礙,如焦慮､恐懼等｡心理護理能增強患者解決進食困難的信心,通過心理暗示加強其康復信心;多與患者交談,耐心傾聽,引導､鼓勵患者及時表達不良情緒,鼓勵患者用健手自行進食增強其成就感積極配合康復治療｡

1.8健康教育
健康教育是降低腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生肺部感染和代謝紊亂的有效措施,并能有效預防窒息的發(fā)生｡同時,患者家屬的密切合作將有助于吞咽功能障礙的恢復縮短康復治療時間｡健康教育的形式可采用口頭講解､行為指導､喂食操作示范､展示文字圖冊相結(jié)合的方式;健康教育時機可選擇在用餐前,護士跟蹤了解家屬對喂食技巧的掌握情況;同時重視出院后的家庭康復訓練,出院前向家屬和患者交代出院后康復訓練方法,調(diào)動患者的積極性,使吞咽功能早日康復｡

2中醫(yī)護理技術

中醫(yī)學認為腦卒中后所引起的吞咽障礙,屬于“瘖痱”“喉痹”范疇,本病屬本虛標實,是以肝腎不足､氣血不能上乘濡養(yǎng)舌根,以致邪阻經(jīng)絡喉舌之竅為本;以風､火､痰､淤阻滯經(jīng)絡,上擾神明,阻閉咽關舌竅,氣血不暢致脈絡不通為標｡病位多在舌咽､腦｡

2.1艾灸
吞咽困難屬傳統(tǒng)醫(yī)學“舌強言謇”､“瘩癱”､“喉痹”等范疇,對相應穴位進行艾灸,可借助灸火的熱力及藥物的雙重作用,通過經(jīng)絡傳導達到宣理溫通氣血的作用,有助于吞咽困難的康復｡蘇曉嬌等的研究采用艾灸對腦卒中后吞咽困難患者廉泉､天突､少商及上星等氣血運行要穴進行艾灸,結(jié)果顯示,艾灸可改善腦卒中后吞咽困難癥狀,為腦卒中后吞咽困難的輔助治療提供了新的思路｡

2.2穴位敷貼
穴位敷貼以中醫(yī)經(jīng)絡學說為理論基礎,通過采用藥物敷貼直接刺激穴位,使藥物通過透皮吸收,從而發(fā)揮治療作用,其以透皮給藥技術與中醫(yī)藥經(jīng)絡穴位理論相結(jié)合,可大大提高中藥的治療效果,具有作用直接､起效快､不良反應少等特點｡針對中藥穴位敷貼輔助治療腦卒中患者吞咽困難,穴位選取是保障療效的關鍵｡賴燕新的研究選取風池､合谷､金津等頭面部要穴為敷貼穴位,可促進頭面部經(jīng)絡血氣循環(huán),有效緩解腦神經(jīng)損傷所致的口腔肌群運動障礙,改善吞咽障礙癥狀｡

2.3穴位按摩
傳統(tǒng)醫(yī)學認為,腦卒中后吞咽困難多因腎氣虧損,瘀血､痰濁互結(jié),壅阻經(jīng)脈,郁閉清竅而發(fā)病｡故其治療以利竅開咽為主,以化痰通絡､益氣養(yǎng)血為輔｡按揉法由中醫(yī)推拿手法中的按法和揉法組成,具有調(diào)理疏通經(jīng)絡､促進氣血運行､調(diào)整臟腑功能的作用｡按摩相應的穴位可起到醒腦開竅,滋肝養(yǎng)腎之功｡鮑楊東的研究在針刺和吞咽康復訓練的基礎上,對觀察組進行穴位按摩,取穴翳風､廉泉､天突三穴,按摩顱腦穴位對于腦卒中吞咽障礙患者的治療具有顯著的效果｡廖色青等的研究選取廉泉､風池､金津､玉液穴,也證實穴位按摩能有效改善腦卒中患者的吞咽困難,促進吞咽功能恢復｡
另外,與針刺相比,穴位按摩的時間和次數(shù)易于掌握,與患者的皮膚接觸廣泛,可以更好地促進頭頸面部皮膚及吞咽肌群的觸覺､本體感覺恢復穴位按摩｡此外,穴位按摩相比針刺治療的風險小,方法更加安全｡

2.4耳穴治療
耳穴是分布于耳廓上的腧穴,當人體發(fā)生疾病時,在耳廓相應位置出現(xiàn)“陽性反應點”,如壓痛､結(jié)節(jié)､變形等｡耳穴磁療可疏通經(jīng)絡,推動､驅(qū)散病灶中郁滯的氣血和病氣,調(diào)節(jié)臟腑氣血功能,促進機體的陰陽平衡,以達到治療疾病的目的｡陳廣玲等的研究采用耳穴磁貼治療聯(lián)合吞咽治療儀對腦卒中吞咽困難患者進行干預,結(jié)果顯示,吞咽治療儀和耳穴磁貼結(jié)合能夠更好地改善腦卒中后出現(xiàn)的吞咽功能障礙｡
高小蓮等的研究認為,按壓神門､肝､腎､胃賁門､咽喉､皮質(zhì)下等耳穴能輔助提高吞咽困難的治療效果,其中神門､交感､皮質(zhì)下穴功能鎮(zhèn)靜降逆､通調(diào)氣血,調(diào)節(jié)大腦皮層及自主神經(jīng)功能;食道､賁門位于耳輪腳周圍,布有舌咽､迷走神經(jīng),刺激二穴可調(diào)節(jié)舌咽､迷走神經(jīng),上述穴位配合可使氣血通暢,痰濁祛除,神經(jīng)及大腦皮層得以調(diào)節(jié),促使吞咽功能恢復､言語清晰｡另外,耳穴治療屬于非侵入性操作,可降低患者的疼痛和不適感,增強他們對疾病治療的信心｡

2.5捏脊療法

捏脊療法的原理,可以從中醫(yī)理論方面來解釋:中醫(yī)講究局部與整體并重,各系統(tǒng)疾病可受臟腑和經(jīng)絡的影響,而經(jīng)絡和臟腑的疾病也可互相反映;脊柱的兩側(cè)是太陽膀胱經(jīng)循行之處,是臟腑俞穴所在,有肺俞､脾俞､腎俞等穴位;吞咽也是消化道整體功能的一個反映,而消化道功能多與肺､脾､腎三臟聯(lián)系密切｡因此,捏脊療法能通過穴位､經(jīng)絡按摩,加強消化道功能,促進吞咽｡陳少娜等的研究探討捏脊療法配合康復訓練治療腦卒中后吞咽困難患者的臨床療效,結(jié)果顯示,捏脊配合常規(guī)康復訓練有利于腦卒中后吞咽功能的恢復｡

3小結(jié)

從現(xiàn)代醫(yī)學的角度來說,脊柱兩邊的穴位是感覺神經(jīng)纖維和運動神經(jīng)纖維交錯或會合的樞紐,捏脊療法可能是通過對這些神經(jīng)纖維､神經(jīng)節(jié)的刺激,引起良性的神經(jīng)反應､體液反應,調(diào)整內(nèi)臟功能,甚至可促進胃腸激素分泌,從而有利于消化吞咽等功能｡
綜上所述,對于腦卒中吞咽障礙的患者,應該盡早評定,早期實施個性化康復治療方案及綜合治療,最大限度地減少并發(fā)癥,提高患者的生命質(zhì)量｡但目前大部分治療技術仍然缺乏循證依據(jù),需要進一步臨床試驗來確定其技術參數(shù)以及療效｡
總結(jié)了腦卒中患者吞咽障礙的臨床護理研究現(xiàn)狀,包括西醫(yī)護理方法､中醫(yī)護理技術,以期為腦卒中患者吞咽障礙的有效控制及致力于腦卒中康復管理的醫(yī)護人員提供有價值的理論參考｡

參考文獻(略)

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本文編號：882060