圍手術(shù)期電子護(hù)理記錄單包括術(shù)前評估､手術(shù)當(dāng)天記錄､手術(shù)中評估､手術(shù)后評估､�？铺厥庥涗�､術(shù)后訪視､出院指導(dǎo)和手術(shù)交接記錄｡將護(hù)士的工作時間真正用于護(hù)理患者,是實施護(hù)理電子病歷的目標(biāo)｡護(hù)理記錄是護(hù)士對患者進(jìn)行病情觀察和實施護(hù)理措施的原始文字記載,是臨床護(hù)理工作的重要組成部分｡圍手術(shù)期護(hù)理是護(hù)士為手術(shù)患者提供的包括手術(shù)前､手術(shù)中和手術(shù)后三個階段的護(hù)理服務(wù),而圍手術(shù)期護(hù)理記錄單則是護(hù)士對圍手術(shù)期患者實施全面､護(hù)理過程的原始文字記載,是最重要的醫(yī)學(xué)法律文書｡
目前,對圍手術(shù)期患者的護(hù)理和觀察記錄是病房和手術(shù)室使用不同的記錄單來分別完成,存在患者治療､手術(shù)等信息缺乏連貫性,患者安全未得到有效保障､醫(yī)師采集患者病情信息時要翻閱多張護(hù)理記錄單,導(dǎo)致人力､時間等資源的浪費｡我院自2013年將圍手術(shù)期電子護(hù)理記錄單運用于臨床17個手術(shù)科室,得到醫(yī)師和護(hù)士的一致認(rèn)可,現(xiàn)報告如下｡

1護(hù)理記錄單的設(shè)計

1.1設(shè)計依據(jù)
在遵循相關(guān)法律､法規(guī)的前提下,按照國家衛(wèi)計委簡化護(hù)理記錄,減少護(hù)士書寫時間要求,結(jié)合《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》(2011年版)和衛(wèi)計委《患者目標(biāo)管理》､《醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查標(biāo)準(zhǔn)》､《三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價細(xì)則》及貴州省衛(wèi)計委制定的《護(hù)理文件書寫規(guī)范》中相關(guān)要求｡

1.2記錄單內(nèi)容
術(shù)前評估包括手術(shù)日期､術(shù)前診斷､手術(shù)類型､擬麻醉方式､術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前訪視;手術(shù)當(dāng)天記錄包括入手術(shù)室前的生命體征､術(shù)前各種準(zhǔn)備完成情況和停手術(shù)原因;手術(shù)中評估包括麻醉方式､手術(shù)方式､靜脈穿刺部位､體位､使用抗生素及再次使用抗生素情況,使用等離子､超聲刀和電刀情況,負(fù)極板粘貼的部位､粘貼部位皮膚情況,使用充氣式止血帶情況,術(shù)中冰凍切片情況,標(biāo)本類型,標(biāo)本去向;手術(shù)后評估包括返回病房時間､返回時生命體征､臥位､疼痛評估､切口敷料､管道護(hù)理､安全告知和專科指導(dǎo);�？铺厥庥涗浭歉鶕�(jù)各專科的觀察和護(hù)理重點設(shè)有中心靜脈壓､腦壓監(jiān)測記錄,肢端血運､運動､感覺情況記錄等;術(shù)后訪視包括精神狀態(tài)､皮膚情況､體溫､切口恢復(fù)情況､征求意見､訪視時間;出院指導(dǎo)包括功能鍛煉､飲食､服藥､隨診､出院時間;手術(shù)交接記錄包括術(shù)前手術(shù)患者交接(入室方式､特殊人群､意識､皮膚情況､輸液情況､輸液局部情況､輸血情況､有無引流管､有無藥品､交接時間)和術(shù)后手術(shù)患者交接(術(shù)后去向､術(shù)后生命體征､意識､皮膚狀況､輸液情況､輸液局部情況､術(shù)中輸液總量､輸血情況､引流管種類､切口敷料､患者物品､交接時間)｡
所有項目后都有需要觀察和護(hù)理的內(nèi)容,護(hù)士只需在護(hù)理記錄單上相應(yīng)內(nèi)容前選擇即可,部分特殊情況則自行輸入文字描述｡

2護(hù)理記錄單的使用流程與優(yōu)點

2.1使用流程
書寫者輸入工號和密碼打開護(hù)士工作站,選定床號姓名后,點擊“護(hù)理病歷”界面,界面顯示有各種護(hù)理記錄單,護(hù)士點擊新增“圍手術(shù)期護(hù)理記錄單”,則護(hù)理記錄單生成｡表格自動生成患者的基本信息(床號､姓名､性別､診斷､住院號),病房和手術(shù)室護(hù)士根據(jù)患者情況實時動態(tài)記錄,根據(jù)實際情況自由選擇,完成記錄后簽名自動生成｡如病歷需要修改,修改后將保留所有的修改痕跡及詳細(xì)信息｡

2.2優(yōu)點
(1)圍手術(shù)期電子版記錄內(nèi)容為文字描述,表格清晰､整潔,有利于手術(shù)醫(yī)師､麻醉醫(yī)師､病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士在短時間內(nèi)了解患者術(shù)前準(zhǔn)備完成情況､患者術(shù)中情況以及術(shù)后情況,使整個醫(yī)療護(hù)理工作更加快捷｡
(2)護(hù)理記錄單按照先后順序,能直觀動態(tài)地反映病情變化及采取的護(hù)理措施,使護(hù)理工作更加條理化,體現(xiàn)為患者提供全面連續(xù)無縫隙的護(hù)理服務(wù)｡
(3)護(hù)理記錄單顯示交接時的意識､皮膚情況､輸液情況､輸液局部情況､輸血情況､有無引流管､有無藥品和交接時間等,有效地杜絕了交接的遺漏｡此外,還對年輕護(hù)士起到良好的引導(dǎo)作用,確�；颊呓唤影踩�,更好地執(zhí)行手術(shù)安全核查制度,使護(hù)理工作得到相互監(jiān)督和促進(jìn)｡
(4)護(hù)士在書寫記錄時只需對內(nèi)容進(jìn)行選擇,給臨床工作帶來極大方便｡節(jié)省了護(hù)士書寫護(hù)理記錄的時間,符合國家衛(wèi)計委要求的簡化護(hù)理記錄,減少護(hù)士書寫時間要求｡
(5)護(hù)理部和科室質(zhì)量控制小組可隨時對每份病歷實時監(jiān)控｡

3結(jié)果

圍手術(shù)期電子護(hù)理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用使整個護(hù)理工作更加便捷,更加規(guī)范化和科學(xué)化,有效地杜絕和降低了交接的遺漏和差錯的發(fā)生｡使用前護(hù)士書寫護(hù)理記錄時間平均每個患者由30min下降至15min,大大提高了工作效率,節(jié)約了人力;同時也提升了護(hù)理管理水平,能隨時任意地進(jìn)行護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)控和抽查｡圍手術(shù)期電子護(hù)理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用具有較好的臨床實踐意義并為信息化的護(hù)理管理及質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)創(chuàng)造了條件,最終為通過規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為最大限度地保障患者安全｡

4討論

隨時從網(wǎng)上查閱病歷,了解護(hù)理記錄的及時性､準(zhǔn)確性,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋和整改,有效提升了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理水平,確�；颊叩陌踩�｡護(hù)理病歷是醫(yī)療文書的重要組成部分,不僅反映了護(hù)士對患者病情觀察的記錄過程,也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平｡護(hù)理記錄的內(nèi)容是醫(yī)師了解患者的病情進(jìn)展､進(jìn)行明確診斷并制訂和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù),標(biāo)準(zhǔn)､完整的醫(yī)療護(hù)理記錄體現(xiàn)理論在實踐中的具體運用,是最好的教學(xué)資料,也是科研的重要資料;同時,也為流行病學(xué)研究､傳染病管理和防病調(diào)查等提供了統(tǒng)計學(xué)方面的資料｡另外醫(yī)療與護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件,因此,規(guī)范､完整､準(zhǔn)確､精細(xì)､便捷的醫(yī)療護(hù)理記錄一定程度上反映了一個醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量｡圍手術(shù)期護(hù)理記錄單的設(shè)計能體現(xiàn)以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念,將患者的心理評估､宗教信仰､術(shù)前術(shù)后訪視､術(shù)前準(zhǔn)備情況､術(shù)中病情觀察､術(shù)后觀察重點､患者交接安全等均納入在記錄單中,使患者信息更具連貫性和準(zhǔn)確性,確保了患者醫(yī)療護(hù)理安全｡

參考文獻(xiàn)(略)

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本文編號：790877