第1章緒論

1.1研究背景

隨著社會的發(fā)展與經(jīng)濟的繁榮，及全面信息化和工業(yè)化時代的來臨，＂安全第一，預防為主，綜合治理＂不僅僅是一個口號，從2014年末新安全生產(chǎn)法的實施，安全生產(chǎn)風險六條公告的出臺以及2015年《冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督營理規(guī)定（征求意見稿）》的發(fā)布，安全生產(chǎn)應急管理九條規(guī)定的出臺，這些無不體現(xiàn)了＂安全生產(chǎn)＂在當今社會中的重要性和緊迫性，安全生產(chǎn)水平與安全管理水平體現(xiàn)了—個國家的綜合素養(yǎng)，是社會進步的顯著標志。我國的鋼鐵行業(yè)是重工業(yè)中的高危行業(yè)，從國家安監(jiān)總局網(wǎng)站統(tǒng)計到2001-2014年鋼鐵企業(yè)共發(fā)生乃起安全事故，死亡人數(shù)399人，2001-2006年，死亡人數(shù)呈上升趨勢，2007年開始回落，但是2008年死亡人數(shù)呈現(xiàn)峰值，2010年的死亡人數(shù)接近峰值，2011-2014年，發(fā)生的事故起比較多，安全生產(chǎn)形勢依然嚴峻。

在整個項目中主要存在火災、爆炸、高溫危害、起重傷害、機械傷害、灼燙、腐蝕、觸電、噪聲、車輛傷害等，存在著人身傷害和財產(chǎn)損失的危害。隨著Z公司經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略的調(diào)整，近年來不斷引進國內(nèi)先進的800熱乳機組，6000MN鍛壓機組和1200mm大穿孔機組等設備，新員工的不斷補充，安全文化的缺乏及薄弱的安全管理基礎，這些都使得生產(chǎn)與安全之間的矛盾日益凸顯。同時主要以物質(zhì)懲罰為主的安全管理方式、流于形式的安全管理體系及非專業(yè)的安全管理隊伍，這些都使得Z公司在近王年發(fā)生的各類安全事故不僅居高不下并且有增長的勢頭，送不僅對員工及其家庭造成負擔，也給公司帶來了極大的經(jīng)濟損失。如何精確查找安全管理現(xiàn)狀中存在的漏洞，如何減少事故的發(fā)生，如何降低人身傷害和財產(chǎn)損失，是Z公司目前亟待解決的問題。

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1.2國內(nèi)外安全生產(chǎn)事故的研究現(xiàn)狀

國內(nèi)對鋼鐵企業(yè)的安全事故的統(tǒng)計分析研究主要有下幾種方式：一是通過搜集某一段時間內(nèi)的各類安全事故的詳細信息，從時間和空間方面進行研究；二是針對某一類的安全事故進行統(tǒng)計分析；三是針對某一起或某幾起的安全事故進行的剖析；四是利用基本現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析安全事故和安全態(tài)度、行為之間的關(guān)系。

黨光遠和楊濤從國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局網(wǎng)站上收集了2003-2013年間發(fā)生的55起關(guān)于鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)事故，他們分別按照年度、月份、事故類型和事故原因方面進行統(tǒng)計分析，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)；2003-2006事故呈上升趨勢，2006-2013事故數(shù)逐年減少，但是2006和2012年是兩個事故高發(fā)點，此11年間的1月，3月，6月和11月是事故的高發(fā)月份；事故類型最多的是中毒和窒息；事故發(fā)生的最主要的原因是教育培訓不夠，缺乏或不懂安全技術(shù)知識。根據(jù)這些事故發(fā)生的規(guī)律，以此建立鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)事故風險預警指標體系，幫助企業(yè)有效控制事故發(fā)生。

王志和張倩倩收集了2013年34家大中型鋼鐵企業(yè)的687起生產(chǎn)安全事故，他們從生產(chǎn)工序、事故傷害類別和事故發(fā)生原因分析方面進行了研究，發(fā)現(xiàn)2013年工亡人數(shù)與2012年相比有明顯下降，但重傷、輕傷人數(shù)增加。通過數(shù)據(jù)分析得出了安全生產(chǎn)中存在的四個方面的主要問題，并提出了改進的對策和建議。

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第2章相關(guān)理論綜述

2.1事故因果連鎖論

事故連鎖論是20世紀30年代由美國的海因里希在《工業(yè)事故預防》中首先提出的，用以闡明導致事故的各種因素之間及與事故、傷害之間的關(guān)系。該理論認為，，傷害事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害的發(fā)生可能發(fā)生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果他認為，人員傷亡通常處于一系列因果連鎖的末端，是結(jié)果，而導致這種結(jié)果的起因通常是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。而人的不安全行為是導致大多數(shù)工業(yè)事故產(chǎn)生的原因。他總結(jié)出人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因有：不正確的態(tài)度、缺乏知識或操作不熟練、身體狀況不佳、物的不安全狀態(tài)及物理的不良環(huán)境。在生產(chǎn)制造過程中，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是客觀及普遍存在的，人的不安全行為的觸發(fā)因素主要有生理的、心理的和技術(shù)的，物的不安全狀態(tài)的表現(xiàn)形式也是復雜多變的，因此可Ｗ根據(jù)該理論來分析生產(chǎn)安全事故的致因要素。

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2.2管理失誤論

博德、亞當斯提出了管理失誤論。該理論揭示了事故的發(fā)生除了直接原因（人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)）外，還有深層次的原因，即管理失誤。由于企業(yè)領導者及事故預防工作人員的管理失誤，導致了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，從而引發(fā)事故。管理失誤涉及管理體制，反應了企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題。企業(yè)中不存在十全的管理系統(tǒng)，由于管理制度的缺失、培訓機制的不完善、對隱患監(jiān)管不力等因素的存在，產(chǎn)生了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。本論文中，采用管理失誤論對操作者的不安全行為和生產(chǎn)作業(yè)活動中的不安全狀態(tài)的原因進行分析，得出在安全管理方面導致事故發(fā)生的主要致因因素。

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第3章Ｚ企業(yè)安全管理現(xiàn)狀及問題............17

3.1Ｚ企業(yè)概況............17

3.2主要生產(chǎn)流程及特點............17

第4章Ｚ企業(yè)樣本統(tǒng)計及指標...........22

4.1研究樣本及范圍確定..............22

4.1.1總體樣本..............22

第5章貝葉斯網(wǎng)絡建模............38

5.1模型參數(shù)及相關(guān)性分析............39

5.1.1模型基本參數(shù)設置............39

第7章對策與建議

7.1結(jié)合使用項目風檢控制理論與安全管理理論實施安全管理

風險管理在我國起步晚，對于企業(yè)來說，對風險管理也缺乏認識和了解。Z企業(yè)盡管已經(jīng)依法參保，但是面對事故造成的損失遠遠大于工傷保險的范圍時，企業(yè)也承擔了巨大的經(jīng)濟壓力，尤其是處在當今鋼鐵行業(yè)競爭激烈，經(jīng)營慘淡的大背景下。因此，從企業(yè)的實際出發(fā)，分析、探索適合本企業(yè)的有效的風險管理方法已經(jīng)勢在必行。

風險管理的步驟和方法：第一步，風險識別。風險識別人員應熟悉本系統(tǒng)，通過大量詳實的資料信息進行系統(tǒng)性分析，識別出本生產(chǎn)單元存在的各種危險因素。這個步驟中包括兩項重要內(nèi)容：熟悉風險和分析風險。

第二步，風險衡量。針對識別的危險源，判斷其發(fā)生的概率、頻次以及造成后果的嚴重性。Ｚ企業(yè)目前是通過全面評價和識別生產(chǎn)過程中的危險源，采用LEC法，對識別的危險源劃分風險級別。在識別危險源過程中，由于識別人員本身的專業(yè)知識的限制，導致對危險源的識別并不全面。因此要改變原有的識別方式，由采用單人思考方式向群體頭腦風暴方式轉(zhuǎn)變。

第三步，風險處理。針對識別的危險源，判定風險等級，制定相應的管控措施對風險進行控制，使預測的風險不發(fā)生或者風險降級發(fā)生。

第四步，風險管理效果評價。對風險的管控措施進行分析評價，以便及時進行修正。

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第8章結(jié)論與展望

8.1研究結(jié)論

本文的研究工作主要圍繞Ｚ公司2012-2014年發(fā)生的71起生產(chǎn)安全事故數(shù)據(jù)，應用事故致因理論、事故樹分析、貝葉斯理論以及BNT工具箱，建立生產(chǎn)安全事故的貝葉斯網(wǎng)絡模型，并此進行人員受傷風險的推理預測。本文的主要結(jié)論如下：

（1）生產(chǎn)安全事故的發(fā)生不是由單因素造成，而是多因素作用的結(jié)果。即人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、作業(yè)環(huán)境的不安全條件及管理不到位這四個方面因素的綜合作用導致了生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（3）盡管生產(chǎn)安全事故的類型各不相同，但是導致各類事故的原因是相似的，都以從人－物－環(huán)境－管理的綜合系統(tǒng)來進行分析。

（3）結(jié)合采用事故樹和貝葉斯模型，進一步對導致事故的四大方面（人、物、環(huán)境和管理）原因進行具體細化，只有找到影響生產(chǎn)安全事故的關(guān)鍵致因因素，才能夠采取合理的預防措施，有的放矢地改進現(xiàn)有安全管理方法，預防和減少事故的發(fā)生，降低和減少人員傷害。

（4）通過模型研究發(fā)現(xiàn)，氣溫情況、事故發(fā)生的班次、人員年齡、工人對崗位安全知識的掌握程度、是否有安全信號警示、安全教育培訓是否到位及隱患的檢査與整改是否到位是影響人員受傷風險的主要致因因素。

參考文獻（略）