本文關(guān)鍵詞：達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌手術(shù)后并發(fā)癥的分級(jí)評(píng)估及危險(xiǎn)因素的臨床研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：背景胃癌是目前世界范圍內(nèi)發(fā)生率排第四,死亡率排第二位的惡性腫瘤。而我國(guó)是胃癌的高發(fā)區(qū),每年死于該病的約26萬(wàn),死亡率僅次于肺癌、肝癌,胃癌嚴(yán)重威脅著世界尤其是我國(guó)人民的健康。外科治療一直是有望治愈胃癌的最重要手段,胃癌根治性手術(shù)在近20年來(lái)取得了重大進(jìn)展,不僅在根治性切除率及遠(yuǎn)期生存率得到顯著提高,而且微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可,使得病人得到更快更好的恢復(fù)。其中,腹腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)不僅可以用于早期胃癌,也可運(yùn)用于進(jìn)展期胃癌的治療,手術(shù)適應(yīng)癥較為廣泛。腹腔鏡及機(jī)器人胃癌根治術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)有較多的優(yōu)勢(shì),包括手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等特點(diǎn)。目前,腹腔鏡胃癌手術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效逐漸得到認(rèn)可,但達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)仍處于探索階段,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少,安全性、可行性及近遠(yuǎn)期療效等仍有待進(jìn)一步研究。就胃癌根治術(shù)而言,整個(gè)過程主要包括胃全部或部分切除、胃周淋巴結(jié)的清掃及消化道重建。手術(shù)操作復(fù)雜,侵襲創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥的發(fā)生率較高。有報(bào)道開腹胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在12%-46%,腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也在8%左右,而機(jī)器人胃癌根治術(shù)由于文獻(xiàn)報(bào)道不多,有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的研究較少,只有少數(shù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率與腹腔鏡相似,但病例數(shù)較少,缺乏大宗病例的證據(jù)。雖然術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然是評(píng)估手術(shù)“質(zhì)量”的重要指標(biāo),但是并發(fā)癥的衡量標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一,其發(fā)生率受主觀因素影響較大,很多研究只報(bào)道了主要并發(fā)癥或嚴(yán)重并發(fā)癥,結(jié)果也難以有說服力。因此,簡(jiǎn)單的,重復(fù)性好,靈活方便,適用范圍廣的并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是外科領(lǐng)域迫切需要的。正因如此,Dindo等人于2004年提出Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng),目前在心胸外科、泌尿外科、普通外科等外科領(lǐng)域逐漸得到應(yīng)用和認(rèn)可,其科學(xué)性也逐漸得到證實(shí)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為新興的技術(shù),其術(shù)后并發(fā)癥的問題受到廣泛關(guān)注,但需要一個(gè)規(guī)范的并發(fā)癥評(píng)價(jià)體系對(duì)機(jī)器人胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。因此運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)的Clavien-Dindo系統(tǒng)對(duì)機(jī)器人胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行規(guī)范分類以探討其發(fā)生規(guī)律,分析相關(guān)影響因素,達(dá)到預(yù)防和控制機(jī)器人胃癌術(shù)后并發(fā)癥目的的研究是非常有必要的。另外,胃癌根治性切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥受到多方面因素的影響,包括患者因素、手術(shù)因素以及圍手術(shù)期的處理等,探究胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素以減少和預(yù)防其發(fā)生也是非常有必要的。研究目的本研究通過收集第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院普通外科達(dá)芬奇機(jī)器人、腹腔鏡及開腹手術(shù)的同期胃癌根治術(shù)患者的臨床資料,一方面對(duì)比達(dá)芬奇機(jī)器人組與腹腔鏡組及開腹組患者的手術(shù)及短期療效指標(biāo)以探討三種手術(shù)方法的優(yōu)劣,另一方面將達(dá)芬奇機(jī)器人與傳統(tǒng)腹腔鏡及開腹手術(shù)并發(fā)癥按照clavien-dindo的分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估及比較,并探討胃癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,從而為達(dá)芬奇機(jī)器人的手術(shù)安全可行性以及預(yù)防和控制胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供進(jìn)一步理論依據(jù)。研究方法本研究以2010年1月-2014年12月期間第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院普通外科進(jìn)行胃癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象,排除殘胃癌、單純剖腹探查或行胃空腸吻合手術(shù)以及緊急手術(shù)。收集患者的資料,包括臨床病理資料、手術(shù)觀察指標(biāo)及術(shù)后觀察指標(biāo)等等,運(yùn)用病例對(duì)照的研究方法,對(duì)比達(dá)芬奇機(jī)器人組與腹腔鏡組及開腹組患者的手術(shù)及短期療效指標(biāo)以探討三種手術(shù)方法的優(yōu)劣,另一方面將達(dá)芬奇機(jī)器人與傳統(tǒng)腹腔鏡及開腹手術(shù)并發(fā)癥按照clavien-dindo的分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估及比較,并用多因素logistic回歸分析的方法探討胃癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,從而為達(dá)芬奇機(jī)器人的手術(shù)安全可行性以及預(yù)防和控制胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供進(jìn)一步依據(jù)。另外,我們應(yīng)用累積求和法模型對(duì)我中心兩名具有熟練腹腔鏡技能的手術(shù)醫(yī)師在機(jī)器人胃癌根治術(shù)方面的成長(zhǎng)過程進(jìn)行了評(píng)估,以了解達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線及對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的影響。所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)計(jì)算均在spss13.0軟件(spss,inc.,chicago,il,usa)上進(jìn)行。連續(xù)變量采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式進(jìn)行表述。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡及開腹行胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥的分級(jí)評(píng)估與比較的研究部分:對(duì)于三組間連續(xù)變量的比較采用單因素方差分析(one-wayanova)或者kruskal-wallis檢驗(yàn)(根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇),并采用lsd檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較,而組間分類變量的比較采用卡方檢驗(yàn)或者fisher精確檢驗(yàn),p0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系研究部分:對(duì)于組間比較,連續(xù)變量采用mann-whitney檢驗(yàn)或者獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇),分類變量采用卡方檢驗(yàn)或fisher精確檢驗(yàn)。對(duì)于不同階段的比較,連續(xù)變量采用kruskal-wallis檢驗(yàn)或者單因素方差分析(根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇),并采用lsd檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較,而分類變量采用卡方檢驗(yàn),p0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胃癌術(shù)后的并發(fā)癥的分級(jí)評(píng)估及危險(xiǎn)因素分析的研究部分:卡方檢驗(yàn)或者fisher精確檢驗(yàn)用于單因素分析,為了控制混雜因素的影響以及充分篩選有意義的危險(xiǎn)因素,取單因素分析結(jié)果p0.1的變量進(jìn)入多因素logistic回歸模型,最終p0.05認(rèn)為是有意義的,相應(yīng)的變量被認(rèn)為是能獨(dú)立預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果1.共計(jì)1327例進(jìn)入研究,其中達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)304例,腹腔鏡胃癌根治術(shù)705例,開腹胃癌根治術(shù)318例。三組在基本臨床資料,如年齡、性別、體重指數(shù)、既往手術(shù)史以及tnm分期方面無(wú)顯著差異。而三組在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、首次排氣及進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均有顯著差異。在手術(shù)時(shí)間方面,機(jī)器人手術(shù)耗時(shí)最長(zhǎng),而開腹手術(shù)耗時(shí)最短(235.9±56.2minvs226.5±58.6minvs213.1±53.2min,p0.001)。在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面,機(jī)器人組明顯多于腹腔鏡及開腹組,但腹腔鏡與開腹兩組間無(wú)明顯差異(34.1±12.5vs32.5±10.1vs31.6±11.0,p=0.012)。在術(shù)中出血量方面,機(jī)器人組出出血最少,而開腹組出血最多(119.2±51.7mlvs143.0±88.7mlvs250.1±175.4ml,p0.001)。而在術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括首次排氣、首次進(jìn)流食時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間方面,開腹組明顯長(zhǎng)與機(jī)器人和腹腔鏡組,但機(jī)器人與腹腔鏡組之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2.按clavien-dindo的分級(jí)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn),機(jī)器人、腹腔鏡和開腹總并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.9%、12.6%、18.6%,i級(jí)和ii級(jí)并發(fā)癥是發(fā)生最多的手術(shù)并發(fā)癥,而需要手術(shù)干預(yù)的iii級(jí)及以上的并發(fā)癥發(fā)生率較低,機(jī)器人、腹腔鏡和開腹嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率分別是2.3%,2.6%和3.1%。在并發(fā)癥的比較方面,機(jī)器人組與腹腔鏡組在各級(jí)并發(fā)癥均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而開腹組的ii級(jí)并發(fā)癥及總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他兩組。3.胃癌根治術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括年齡達(dá)65歲及以上者(oddsratio,1.797;95%ci,1.277-2.529;p=0.001),asa評(píng)分達(dá)3分及以上者(oddsratio,1.861;95%ci,1.208-2.867;p=0.005),有聯(lián)合其他器官切除者(oddsratio,2.053;95%ci,1.110-3.796;p=0.022)和開腹手術(shù)方法(oddsratio,1.533;95%ci,1.083-2.169;p=0.016);胃癌根治術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括年齡達(dá)65歲及以上者(oddsratio,3.876;95%ci,1.953-7.693;p0.001),asa評(píng)分達(dá)3分及以上者(oddsratio,4.751;95%ci,2.325-9.707;p0.001),有聯(lián)合其他器官切除者(oddsratio,4.796;95%ci,1.906-12.071;p=0.001),以及開腹手術(shù)方法(odds ratio,2.054;95%CI,1.020-4.135;p=0.044)。結(jié)論1.達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)治療胃癌相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治手術(shù)安全、可行,并能達(dá)到與腹腔鏡胃癌根治術(shù)相似甚至更好的手術(shù)效果。Clavien-Dindo系統(tǒng)作為胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的分級(jí)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是簡(jiǎn)單可行且值得推廣的,有較為廣闊的應(yīng)用前景。達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡這兩種微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于開腹手術(shù),有利于患者術(shù)后的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。2.累積求和模型是一種客觀實(shí)用的評(píng)估醫(yī)師機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線階段的方法,結(jié)果顯示,在經(jīng)過短時(shí)間的12-14例的學(xué)習(xí)曲線階段后,腹腔鏡醫(yī)師就可以對(duì)機(jī)器人手術(shù)技能較為熟練,而經(jīng)歷30例左右后,則可以熟練掌握該技能,并有足夠能力使用機(jī)器人手術(shù)應(yīng)對(duì)更為復(fù)雜的病例。而且,機(jī)器人胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線階段并不引起術(shù)后并發(fā)癥的明顯增多。所以,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胃癌方面的應(yīng)用推廣不會(huì)受到學(xué)習(xí)難度以及并發(fā)癥方面的阻礙,相信在不久的將來(lái)會(huì)出現(xiàn)更多的機(jī)器人手術(shù)醫(yī)師。3.胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括患者年齡,術(shù)前ASA評(píng)分,聯(lián)合其他器官切除和手術(shù)方法。我們除詳細(xì)了解患者的病史,認(rèn)真進(jìn)行體格檢查外,同時(shí)應(yīng)對(duì)患者各器官功能詳細(xì)檢查,充分評(píng)估患者全身狀況的基礎(chǔ)上,選擇合理的手術(shù)方案,盡量減少危險(xiǎn)因素的存在,以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,達(dá)到最佳的治療效果。
【關(guān)鍵詞】：胃癌根治術(shù) 機(jī)器人 腹腔鏡 術(shù)后并發(fā)癥 Clavien-Dindo系統(tǒng) 危險(xiǎn)因素
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R735.2
【目錄】：

• 縮語(yǔ)列表4-5
• 英文摘要5-11
• 中文摘要11-15
• 第一章 前言15-17
• 第二章 達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡及開腹胃癌手術(shù)后并發(fā)癥的分級(jí)評(píng)估17-29
• 2.1 資料與方法18-20
• 2.2 結(jié)果20-24
• 2.3 討論24-29
• 第三章 達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系29-39
• 3.1 資料與方法29-31
• 3.2 結(jié)果31-36
• 3.3 討論36-39
• 第四章 達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡及開腹胃癌術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的分析39-58
• 4.1 資料與方法40-41
• 4.2 結(jié)果41-53
• 4.3 討論53-58
• 全文總結(jié)58-59
• 參考文獻(xiàn)59-66
• 文獻(xiàn)綜述一 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療胃癌的現(xiàn)狀與展望66-81
• 參考文獻(xiàn)74-81
• 文獻(xiàn)綜述二 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析81-91
• 參考文獻(xiàn)87-91
• 攻讀學(xué)位期間取得成果91-92
• 致謝92

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前1條

1 錢鋒;孫剛;唐波;王自強(qiáng);石彥;趙永亮;羅華星;余佩武;;腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[J];中國(guó)微創(chuàng)外科雜志;2008年06期

  本文關(guān)鍵詞：達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌手術(shù)后并發(fā)癥的分級(jí)評(píng)估及危險(xiǎn)因素的臨床研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號(hào)：326103