本文關鍵詞：基于轉(zhuǎn)換模型與混合效應模型的醫(yī)保費用控制研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：社會醫(yī)療保障關系到我們每一個人的切身利益,作為社會保障體系中的重要環(huán)節(jié),是社會經(jīng)濟發(fā)展的“穩(wěn)定器”和改革的“緩沖器”,對于構(gòu)建和諧社會具有重要意義和作用。我國目前已經(jīng)基本實現(xiàn)了參保人群的“廣覆蓋”,在一定程度上解決了群眾“看病難、看病貴”問題。但近年來醫(yī)療費用增長迅速,使得某些疾病患者負擔加重甚至難以承擔,某些醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也出現(xiàn)財政赤字,難以為繼。研究表明：醫(yī)療費用已成為我國居民繼食品消費、教育消費后的第三大日常消費,若不及時控制將導致我國社會醫(yī)療保障水平下降。目前國內(nèi)外有很多關于費用控制的研究,總體而言支付方式的改革是關鍵。醫(yī)療保險支付方式通常是一種第三方支付方式,這樣的支付方式下關聯(lián)著醫(yī)、保、患三個群體不同的利益目標,從而導致各自不同的激勵,這往往造成醫(yī)療保險制度實施過程中復雜的矛盾。為了控制醫(yī)療費用過度上漲,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不斷變換對醫(yī)院的付費方式,醫(yī)保與醫(yī)藥始終在博弈中追求平衡。經(jīng)過國內(nèi)外不斷探索,目前有五種基本的醫(yī)療保險支付方式：按服務項目付費(fee for service)、總額預付制(glob budget)、按人頭付費(capitation)、按服務單元付費(service unite)和按病種付費(diseases related to groups)。醫(yī)療保險制度在我國實行以來,各種方式都已經(jīng)在某些地區(qū)進行了探索,且取得了一定的成效�？傮w而言各種方式均是圍繞醫(yī)療保險費用控制和醫(yī)療服務質(zhì)量展開的,它們側(cè)重不同,各有利弊。之前我國大部分地區(qū)采用按服務項目付費的支付方式,但這種方式弊病諸多,因為這種支付方式下醫(yī)院的收入與所提供的服務量成正比且醫(yī)療市場信息本身在醫(yī)患之間的高度不對稱,這很可能會導致醫(yī)療服務者在利益的驅(qū)動下鼓勵患者進行不必要的檢查,采用名貴進口藥材,重復門診,多次住院等浪費醫(yī)保基金的行為,甚至還會出現(xiàn)患者與醫(yī)院通過不正當?shù)姆绞?騙保行為)合力擠占統(tǒng)籌基金的現(xiàn)象。鑒于醫(yī)療服務提供方在醫(yī)療服務市場特殊的地位,對其費用的控制是醫(yī)保費用控制的關鍵和核心。為此,2012年12月,人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生部三部門聯(lián)合出臺了《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》,提出“在未來幾年里,在所有醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)實行總額預付制”。總額預付制(glob budget),此方式因為在提供醫(yī)療服務以前就已經(jīng)將相關費用劃撥給了醫(yī)院,因此醫(yī)院在為病人提供服務的時候就不會任意擴大服務項目而造成醫(yī)療資源浪費,費用控制效果十分明顯。實行總額預付制的關鍵是如何科學合理的測算每家醫(yī)院的預算總額�，F(xiàn)行的預算總額的測算方法主要依賴于各家醫(yī)院各自往年的醫(yī)療總費用、人均費用及病人總數(shù)。從統(tǒng)計學角度來看,這些醫(yī)療保險費用預算總額的測算方式是基于單個樣本的估計問題,結(jié)果不穩(wěn)定,預測精度不高。此外,部分醫(yī)院為了在下一年得到更多的醫(yī)療保險費用預算,可能人為地調(diào)高往年的醫(yī)療總費用。因此在進行醫(yī)�；鸱峙鋾r我們還應考慮驗證往年醫(yī)院提供數(shù)據(jù)的準確性。目前國內(nèi)關于醫(yī)保費用分配及監(jiān)控的研究多是定性研究(周鑫,吳正虎(2010)、胡蘇云(2012)、劉鵬濤、蘆巧玲、魏佳(2010)、馬曉靜,鐘東波,楊立群(2009)),鮮有文獻通過數(shù)理模型來定量分析。李好奇,林華珍等(2015)在總額預付制前提下基于線性混合效應模型研究了醫(yī)療保險費用預算總額的測算及監(jiān)控方法,他們方法在測算費用時,不只依賴于往年的費用與病人數(shù),同時也基于同期、同類別其他醫(yī)院的費用與病人數(shù),因此更加的客觀與科學。但是實際情況中,醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)通常是偏態(tài)的,研究發(fā)現(xiàn)偏態(tài)性通常會造成估計是有偏的或無效的(Manning(1998), Mullahy (1998), Blough et al. (1999), Manning et al.(2005))。針對偏態(tài)數(shù)據(jù),目前有兩種比較常用的方法對其進行建模,一種是傳統(tǒng)的廣義線性模型及其拓展(Basu and Rathouz,2005; Blough et al.,1999; Chiou and Muller,1998);第二種是轉(zhuǎn)換模型(Carroll and Ruppert,1988, page 116; Manning,1998; Mullahy,1998; Manning et al.,2005)。相比廣義線性模型(GLM),轉(zhuǎn)換模型在因變量與自變量關系十分復雜時,可以通過合理的模型轉(zhuǎn)換引入一個特殊分布(比如正態(tài)的、同方差或者對稱分布)來簡化模型,以此得到更有效的估計(Ruppert,2001)。本文使用的模型是在李好奇,林華珍等(2015)研究的線性混合效應模型的基礎上的一個改進,針對住院醫(yī)保費用數(shù)據(jù)嚴重的偏態(tài)性采用了轉(zhuǎn)換模型進行變換,再基于同期同類別其他醫(yī)院的不同病種費用情況使用混合效應模型自動識別費用不合理醫(yī)院。該模型有以下幾個特點：1.轉(zhuǎn)換函數(shù)的估計采用的是非參數(shù)方法。通常的參數(shù)方法要求預先設定一個具體的模型形式,然后利用數(shù)據(jù)估計出模型中的未知參數(shù)。這樣的假定下當解釋變量與被解釋變量的關系跟設定的模型差距較大的話,往往會造成有偏估計。如：解釋變量與被解釋變量之間原本是指數(shù)型關系,若我們簡單的利用線性模型則不能完全刻畫解釋變量對被解釋變量的影響,在進行預測的時候往往會出現(xiàn)較大的偏差。在本文中我們研究的醫(yī)療數(shù)據(jù)十分復雜,無法通過先驗信息以確定轉(zhuǎn)換函數(shù)具體形式,因此我們采用非參數(shù)方法來估計轉(zhuǎn)換函數(shù)。此方法在估計過程中以數(shù)據(jù)驅(qū)動來自動選擇模型形式,所以更加穩(wěn)健；2.該模型通過“漂移值”來表明醫(yī)療費用中由醫(yī)院本身引起的差異,因此可比較不同醫(yī)院間“漂移值”大小來自動識別費用不合理的醫(yī)院。3.模型在估計費用時所采用的數(shù)據(jù)不僅包括本醫(yī)院所涉及的不同病種費用,同時也借鑒了同時期同級別的其他醫(yī)院不同病種的費用,因此更加科學合理。我們將該模型應用于四川省2011年部分城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)保費用數(shù)據(jù)(涉及684家醫(yī)院、283種疾病),我們發(fā)現(xiàn)：基于轉(zhuǎn)換函數(shù)的混合效應模型相較于李好奇、林華珍(2015)他們的方法能更好的擬合數(shù)據(jù),并給出了每家醫(yī)院相關疾病費用的合理參考；最后通過該方法初步識別了23家費用相對不合理的醫(yī)院,為醫(yī)保費用的測算與監(jiān)控提供了科學的依據(jù),這對于我國醫(yī)療保險費用控制研究有重要意義。
【關鍵詞】：社會醫(yī)療保險制度 費用控制 支付方式 偏態(tài)性 轉(zhuǎn)換模型 混合效應模型
【學位授予單位】：西南財經(jīng)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：F842.684
【目錄】：

• 摘要4-7
• Abstract7-11
• 1. 引言11-21
• 1.1 研究背景11-12
• 1.2 研究現(xiàn)狀12-18
• 1.2.1 國外研究狀況12-14
• 1.2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀14-18
• 1.3 選題的學術價值18
• 1.4 本文的創(chuàng)新之處18-19
• 1.5 論文結(jié)構(gòu)安排19-21
• 2. 醫(yī)療保險基本支付方式21-31
• 2.1 研究支付方式的意義21-22
• 2.2 各支付方式及其優(yōu)缺點22-26
• 2.3 五種支付方式效率與控費比較26-27
• 2.4 騙保行為的產(chǎn)生及其主要方式27
• 2.5 支付方式與騙保行為之間的關系27-28
• 2.6 醫(yī)療保險改革方向28-31
• 3. 模型介紹31-35
• 3.1 多元線性模型31
• 3.2 線性混合效應模型31-32
• 3.3 醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)的偏態(tài)性研究32-35
• 3.3.1 廣義線性模型33
• 3.3.2 轉(zhuǎn)換模型33-35
• 4. 改進的混合效應模型35-39
• 4.1 基于轉(zhuǎn)換模型的混合效應模型35-37
• 4.2 具體算法實現(xiàn)37-39
• 5. 實例結(jié)果分析39-61
• 5.1 數(shù)據(jù)預處理39-41
• 5.2 醫(yī)療數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計分析41-51
• 5.3 基于轉(zhuǎn)換模型—混合效應模型的醫(yī)療數(shù)據(jù)研究51-61
• 5.3.1 費用測算51-57
• 5.3.2 費用不合理醫(yī)院的識別57-61
• 6. 總結(jié)及展望61-64
• 6.1 總結(jié)61-62
• 6.2 展望62-64
• 參考文獻64-69
• 致謝69

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1 孫國楨;上海市實施醫(yī)保費用總額控制的實踐與體會[J];衛(wèi)生經(jīng)濟研究;2002年12期

2 朱永苗,喬豐;醫(yī)保費用結(jié)算存在的問題及建議[J];衛(wèi)生經(jīng)濟研究;2003年07期

3 龔勁弋;;強化醫(yī)保費用的結(jié)算與稽核[J];衛(wèi)生經(jīng)濟研究;2006年03期

4 但秀娟;林濟南;王琳娜;王玉霞;邢淼;;地方醫(yī)保費用管理問題及對策[J];解放軍醫(yī)院管理雜志;2006年03期

5 傅勤生;;完善醫(yī)保費用結(jié)算的設想[J];衛(wèi)生經(jīng)濟研究;2008年09期

6 李莉;;對醫(yī)院醫(yī)保費用結(jié)算與稽核的幾點思考[J];現(xiàn)代經(jīng)濟信息;2009年19期

7 葉秋玲;;關于推行醫(yī)保費用預支付制度的思考[J];中國醫(yī)藥導報;2010年15期

8 劉炳芬;孔令義;;淺析規(guī)避醫(yī)保費用拒付策略[J];價值工程;2012年06期

9 馬金輝;;淺談如何控制醫(yī)院過度消費醫(yī)保費用[J];求醫(yī)問藥(下半月);2012年03期

10 高峰;陶玉長;馬紅延;趙紅;李靜;李鐵戰(zhàn);;醫(yī)院醫(yī)保費用門診拒付問題探討[J];中國醫(yī)藥導報;2012年29期

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1 喬金鳳;;淺談病案管理工作在醫(yī)保費用審核過程的重要性[A];中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第16屆學術會議論文集[C];2007年

中國重要報紙全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 劉曉忠;美國承受醫(yī)保費用上升的隱痛[N];21世紀經(jīng)濟報道;2012年

2 木梓彬;美國醫(yī)保費用入不敷出的啟示[N];中國證券報;2012年

3 龔舒琴邋程翔;七大原因?qū)е律习肽赆t(yī)保費用超預算[N];鎮(zhèn)江日報;2007年

4 張曉芳　張學亮 劉素麗;涉縣清理不合理醫(yī)保費用27萬元[N];河北日報;2008年

5 本報記者 任麗梅;上海多管齊下控制醫(yī)保費用快速上升[N];中國改革報;2011年

6 記者 丁壘 通訊員 張國富;我市改革市直醫(yī)保費用支付方式 半年參保職工就醫(yī)減負825萬元[N];焦作日報;2012年

7 記者　周穎 李學燕;降低醫(yī)保費用 減輕患者負擔[N];中國中醫(yī)藥報;2006年

8 蔡志明;淮安提高部分慢性病醫(yī)保費用[N];新華日報;2009年

9 成鋒;高額醫(yī)保吞噬美國工作機會[N];中華工商時報;2004年

10 記者 李慶華;控制醫(yī)保費用 管理醫(yī)療質(zhì)量[N];中國勞動保障報;2009年

中國碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫 前5條

1 邵笑笑;基于醫(yī)保費用的分析與異常檢測研究[D];電子科技大學;2016年

2 徐敏;基于轉(zhuǎn)換模型與混合效應模型的醫(yī)保費用控制研究[D];西南財經(jīng)大學;2016年

3 朱玉峰;總額預付下成都市醫(yī)保費用的分配及騙保醫(yī)院的識別[D];西南財經(jīng)大學;2014年

4 姚勝男;總額預付制下公立醫(yī)院醫(yī)保費用控制策略及關鍵績效指標研究[D];第二軍醫(yī)大學;2014年

5 吳婧;某三甲醫(yī)院醫(yī)保費用使用現(xiàn)狀及增長相關因素分析[D];新疆醫(yī)科大學;2012年

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本文編號：337798