研究背景髖部骨折常見于老年患者,隨著人口的老齡化,老年髖部骨折已經(jīng)成為創(chuàng)傷骨科常見的疾病,發(fā)病率明顯上升。老年髖部骨折主要的類型有:髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)的骨折(股骨頸骨折、股骨頭骨折)和髖關(guān)節(jié)囊外的骨折(粗隆間骨折,粗隆下骨折)。老年髖部骨折患者術(shù)前常伴有全身重要臟器的功能障礙,耐受手術(shù)、麻醉的打擊能力較差,因此這類患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均較高。老年髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥包括:譫妄、肺部的感染、腦血管意外、心律失常、深靜脈血栓或肺栓塞、心肌梗死等。一些并發(fā)癥會(huì)引起嚴(yán)重的后果,影響患者的預(yù)后。所以,髖部骨折對(duì)老年人的健康危害極大,同時(shí)也是死亡的主要原因之一。麻醉是手術(shù)治療患者重要的醫(yī)療干擾手段之一,可能與髖部骨折患者的預(yù)后密切相關(guān)。目前用于髖部骨折的麻醉方式有:椎管內(nèi)麻醉,效果滿意,是國內(nèi)常用的方法,但存在麻醉平面難控制、穿刺困難或失敗等缺點(diǎn);又因近年抗凝治療的廣泛使用也限制了椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用。全身麻醉也是髖部骨折手術(shù)的麻醉方法之一,在歐美國家較常采用,但存在對(duì)生理干擾大,可能導(dǎo)致肺部并發(fā)癥等缺點(diǎn)。另外,還有外周神經(jīng)阻滯技術(shù),是新興的麻醉技術(shù),目前臨床應(yīng)用的范圍較小,優(yōu)點(diǎn)是對(duì)全身的影響小,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),術(shù)后鎮(zhèn)痛較完善,缺點(diǎn)是技術(shù)要求較高、局麻藥用量較大、阻滯效果不確定。關(guān)于髖部骨折預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素的研究比較多,國外有大樣本的回顧性研究,但其結(jié)果不一定適用于國內(nèi)的情況,而國內(nèi)相關(guān)研究涉及病例數(shù)較小,多為簡單的數(shù)據(jù)分析。故需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)支持。另外,關(guān)于麻醉策略與髖部骨折患者預(yù)后的研究較多,結(jié)果也不盡一致,有認(rèn)為局部麻醉或神經(jīng)阻滯可以降低術(shù)后并發(fā)癥或死亡率的,也有認(rèn)為麻醉方式不會(huì)影響患者的近期或遠(yuǎn)期的預(yù)后,但這些文獻(xiàn)主要是回顧性的觀察研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較少。究竟哪種麻醉方式更有利于老年髖部患者的預(yù)后,尚未確定,需要進(jìn)一步研究加以證實(shí)。所以,了解麻醉在髖部骨折預(yù)后方面的作用及圍術(shù)期其他的危險(xiǎn)因素,術(shù)后可能的并發(fā)癥,將有利于我們針對(duì)性的改善圍術(shù)期的診療措施,從而改善老年髖部骨折的預(yù)后。本研究計(jì)劃第一步,通過回顧性隊(duì)列研究,收集我院老年髖部骨折患者的資料,探討不同麻醉方法對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的影響,并分析可能影響患者預(yù)后的圍術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素;第二步,在上述回顧性研究的基礎(chǔ)上,對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行控制,并重點(diǎn)收集有可能影響預(yù)后的因素,并采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較兩種麻醉策略是否影響老年髖部骨折的預(yù)后,提供更強(qiáng)的證據(jù)支持。第一部分老年髖部骨折手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)因素分析目的:分析麻醉方法對(duì)老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的影響,及其預(yù)后相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素,為臨床診療提供依據(jù),也為進(jìn)一步研究提供數(shù)據(jù)支持。方法:采用回顧2014年9月-2015年12月在我院行髖部骨折手術(shù)的患者的住院信息,前瞻隨訪生存信息的方法,分別收集了年齡、性別、骨折類型、術(shù)前合并癥、術(shù)前等待時(shí)間、ASA分級(jí)、POSSUM生理評(píng)分、麻醉方法、術(shù)中失血量、輸注液體量、術(shù)中的血壓、手術(shù)時(shí)長、POSSUM手術(shù)評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、費(fèi)用及隨訪術(shù)后1個(gè)月、1年的生存狀態(tài)。數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)后分析,GA組與RA組患者按1:2的比例配對(duì);配對(duì)的主要指標(biāo)為術(shù)前POSSUM生理評(píng)分差異最小并且差值≤±1;若配對(duì)結(jié)果超過2位患者,則依次采用POSSUM手術(shù)評(píng)分差值較小和入院時(shí)間較接近兩個(gè)次要指標(biāo)進(jìn)行篩選,剔除多余病例。若配對(duì)不成功,則剔除該病例。比較全身麻醉與局部麻醉對(duì)預(yù)后指標(biāo)的影響,二項(xiàng)logistic回歸分析死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果:共收集1248例髖部骨折患者,合格病例717例,排除了 531例不符合患者,電話失訪54例病人,數(shù)據(jù)完整病例663例,其中全身麻醉患占26%(n=174),區(qū)域麻醉患占74%(n=489)。與全身麻醉的患者比較,局部麻醉的患者年齡更大[79(7.7)歲vs 75(8.7)歲],P0.01;局部麻醉組股骨頸骨折的患者較多(53.6%vs 42.5%),P0.05;局部麻醉組合并呼吸系統(tǒng)疾病(20%vs 6.9%)和中風(fēng)(15.1%vs 4.0%)的患者較多,POSSUM生理評(píng)分較高(27.2 vs 25.4),P0.05;術(shù)后1個(gè)月死亡率(5.8%vs 5.3%)和1年內(nèi)的死亡率(17.8%vs16.6%)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)POSSUM評(píng)分配對(duì)處理后局部麻醉組患者的年齡、骨折類型、POSSUM生理評(píng)分和術(shù)前呼吸系統(tǒng)及中風(fēng)的合并癥與全身麻醉組的患者不再有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但與全身麻醉組比較,局部麻醉組術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥(2.8%vs 8.1,P0.05)及入住ICU的比例(2.0%vs 8.0%,P0.05)較少。但是術(shù)后1個(gè)月和1年的死亡率仍沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P0.05。單因素logistic回歸分析的結(jié)果表明高齡、男性、ASA分級(jí)≥3、術(shù)前合并癥(呼吸系統(tǒng)疾病、肺動(dòng)脈高壓)、術(shù)后并發(fā)癥(呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)、入住ICU)是術(shù)后1個(gè)月和1年死亡率的風(fēng)險(xiǎn)因素;而術(shù)前貧血和粗隆間骨折是術(shù)后1個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)論:與全身麻醉比較,局部麻醉方式?jīng)]有改善老年髖部骨折病人手術(shù)后近期和遠(yuǎn)期的死亡率,可能降低呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥,并減少術(shù)后ICU入住率;高齡、男性、ASA分級(jí)≥3、術(shù)前貧血、粗隆間骨折、術(shù)前合并癥(呼吸系統(tǒng)疾病、肺動(dòng)脈高壓)是患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素。第二部分麻醉管理策略對(duì)老年髖部骨折患者預(yù)后的影響目的:比較兩種麻醉管理策略是否影響老年髖部骨折手術(shù)患者的預(yù)后,并為進(jìn)一步多中心研究提供依據(jù)。方法:采用實(shí)效性、隨機(jī)對(duì)照單中心試驗(yàn)設(shè)計(jì);選擇術(shù)前診斷為單側(cè)急性老年髖部骨折,需要手術(shù)治療的患者,通過中心隨機(jī)系統(tǒng),根據(jù)年齡是否大于80歲分層因素,隨機(jī)對(duì)照分為:全身麻醉組(推薦在聯(lián)合神經(jīng)阻滯下行全身體麻醉,可予喉罩、氣管插管,行機(jī)械通氣或自主通氣,GA組)和局部麻醉組(術(shù)前推薦采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛或阿片類藥物等鎮(zhèn)痛,再行硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉或行神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù),RA組);比較的主要指標(biāo)為術(shù)后1年死亡率;次要指標(biāo)包括:術(shù)中低血壓病例數(shù)、輸液量、術(shù)中失血量、術(shù)后的并發(fā)癥及發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月的死亡率、術(shù)后譫妄、ICU入住率、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、住院期總的費(fèi)用。采用觀察者的盲法避免評(píng)估人員的主觀偏倚。結(jié)果:共有篩選了 713名髖部骨折患者,其中符合入選標(biāo)準(zhǔn)參加試驗(yàn)的有402名受試者,違背方案的有12例(其中違背隨機(jī)分組結(jié)果的為10列、年齡登記錯(cuò)誤不滿65周歲一例、臨時(shí)取消手術(shù)一例),其中GA組10例,RA組2例,實(shí)際完成試驗(yàn)的受試者有390例,其中RA組199人,GA組191例。RA組患者術(shù)前合并消化系統(tǒng)疾病的較GA組多,其它指標(biāo)包括人口學(xué)信息、骨折類型、ASA評(píng)級(jí)、老年癡呆發(fā)生率、術(shù)前各系統(tǒng)的合并癥(除外消化系統(tǒng)),術(shù)前生命征(體溫、收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度、疼痛評(píng)分)、血色素在GA組和RA組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述所有指標(biāo)的FAS集和PPS集的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果沒有差異。與GA組比較,RA組的麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血病例、輸液量、術(shù)后并發(fā)癥(惡心嘔吐、譫妄、低血壓、肺部感染、心律失常、心肌梗塞、中風(fēng))、總醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)后1個(gè)月和1年的死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;但RA組術(shù)中低血壓的發(fā)生率明顯較低(29.6%vs 81.7%,P0.01),且需要藥物處理的低血壓的病例也較低(28.1%VS 75.4%,P0.01),術(shù)后低血壓的發(fā)生率較低(5.2%VS 7.2%,PO.01),術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率較低(1%VS 4.7%,PO.01),入住ICU的病例較少(3.5%vs 8.4%),麻醉費(fèi)用也較低(1386 vs 2251,P0.01)。對(duì)年齡大于80歲患者進(jìn)行亞組分析也得出了類似的結(jié)果,但是ICU入住率,兩組間不再有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論:相對(duì)于全身麻醉,局部麻醉沒有降低患者1個(gè)月和1年的死亡率,總體沒有降低術(shù)后并發(fā)癥;只減少了術(shù)后ICU的入住率和低氧血癥的發(fā)生;另外,可顯著減少術(shù)中低血壓的發(fā)生率;可節(jié)約麻醉費(fèi)用。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R614
【文章目錄】：
中文摘要
英文摘要
符號(hào)說明
第一部分: 老年髖部骨折手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)因素分析
    前言
    材料與方法
    結(jié)果
    討論
    結(jié)論
    附件1:POSSUM評(píng)分表
    參考文獻(xiàn)
第二部分: 麻醉管理策略對(duì)老年髖部骨折患者預(yù)后的影響
    前言
    材料與方法
    結(jié)果
    討論
    結(jié)論
    附件1 簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表
    附件2 意識(shí)模糊評(píng)定方法
    參考文獻(xiàn)
綜述:老年髖部骨折圍術(shù)期研究進(jìn)展
    參考文獻(xiàn)
致謝
攻讀學(xué)位期間發(fā)表的學(xué)術(shù)論文
學(xué)位論文評(píng)閱及答辯情況表
英文論文一
英文論文二

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2866958