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人類工效學(xué)　2001年6月第7卷第2期?53?

文章編號(hào):100628309(2001)0220053205

組織管理因素對(duì)人因事故的作用與影響

彭澎,黃曙東

(南華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院,??

　　摘要:—,系統(tǒng)地論述了分析了組織管理與人因事故二者之間因果關(guān)系。同時(shí),。

關(guān)鍵詞:;組織管理;影響因素;分析研究中圖分類號(hào):C936;X91　　　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

1　引言

域出現(xiàn)了,這個(gè)新領(lǐng)域的出現(xiàn),使我們不得不采取新的態(tài)度與觀點(diǎn)去接受、領(lǐng)悟和探索。英國(guó)曼徹斯特大學(xué)心理學(xué)家Reason在其所著的《人誤》一書中一改過去的研究傳統(tǒng),以大量篇幅建立復(fù)雜系統(tǒng)的事故因果模型,并著重分析了管理錯(cuò)誤在其中的作用。他認(rèn)為,在事故的所有貢獻(xiàn)因素中,最不容易察覺到,因而危險(xiǎn)最大的是那些系統(tǒng)中

的“潛在錯(cuò)誤”,即特指管理錯(cuò)誤(managementfail2ures),Reason指出,當(dāng)沒有發(fā)生其他技術(shù)失效或人

傳統(tǒng)的人誤(humanerror)研究主要為個(gè)體,即用實(shí)驗(yàn)心理學(xué)方法分析個(gè)體的人誤類型及形式,以及個(gè)體各種行為的可靠性。很顯然,從哲學(xué)的角度而言,我們看問題應(yīng)當(dāng)全面去看,而且還需從多重因素之中去抓住主要的因素,這樣才能從根本上去解決問題。在人誤研究中,個(gè)體確實(shí)占了很重要的位置,無論從事件前還是事件后,都起著舉足輕重的作用。然而,從20世紀(jì)70年代至90年代,人類發(fā)生了幾次有史以來最慘重的事

誤時(shí),管理錯(cuò)誤也是人誤或人誤的結(jié)果。在沒有發(fā)生其他技術(shù)失效或人誤差時(shí),這些管理錯(cuò)誤似乎并未對(duì)系統(tǒng)的安全構(gòu)成威脅,因而往往不被覺察到,或者是不被認(rèn)為是錯(cuò)誤。當(dāng)事后追查事故的原因時(shí),由于那些作為事故“觸發(fā)器(trigger)”的技術(shù)失效或人誤最為明顯,更易被人們認(rèn)定為事故的直接原因,而潛在的管理錯(cuò)誤的作用則往往被忽略了。Reason警示我們,正是這種過于簡(jiǎn)單的事故因果模型,使得人們難以發(fā)現(xiàn)那些引發(fā)事故的更重要的因素。

從上面理論的提出,我們可以知道,除了以往的對(duì)個(gè)體和技術(shù)設(shè)備的研究外,實(shí)際上組織管理的群體和群體連鎖反應(yīng)也是我們研究的對(duì)象。它不但是我們研究的新對(duì)象,也是在人因事故中我們所研究的最深刻、最重要的對(duì)象。組織就象一個(gè)有機(jī)體,而組織管理就如有機(jī)體內(nèi)的病源一樣,系統(tǒng)越是復(fù)雜,越不透明,那么各種潛在的組織管理錯(cuò)誤就越多。如同病原在沒有機(jī)體其他條件的

故,1977年西班牙特內(nèi)里費(fèi)島機(jī)場(chǎng)飛機(jī)相撞事件,1984年印度博帕爾毒氣泄露事故,1986年美國(guó)挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)爆炸事件,1986年蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站爆炸事件。這些事故的發(fā)生強(qiáng)烈地震撼了整個(gè)人類。在對(duì)這些事故的調(diào)查分析中,主要還是著落在個(gè)人因素及技術(shù)設(shè)備方面的調(diào)查

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,但最后在總結(jié)原因的時(shí)候使人們感到遺

憾;現(xiàn)今系統(tǒng)越來越自動(dòng)化,非但未能減少或控制人誤的發(fā)生,相反人因事故發(fā)生的可能性及影響增大了

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�，F(xiàn)今的系統(tǒng)越來越復(fù)雜,越來越不明

確的防御設(shè)施越來越多,使操作者的行為可能對(duì)系統(tǒng)發(fā)生什么效應(yīng),產(chǎn)生什么后果,都不為操作者和管理者所感知。因此面對(duì)這種新的迷惑,眾多科學(xué)家都感到事故的因果關(guān)系發(fā)生了很大改變:任何技術(shù)失效或人誤只是事故的必要條件而非充分條件,只有多種人誤和技術(shù)失效的發(fā)生在時(shí)間上重合,才可能共同引發(fā)事故。至此,一個(gè)新的領(lǐng)

??國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(79870004),湖南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目21-99JJY20066

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