第1章前言

患者安全是醫(yī)療質(zhì)量永恒的主題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院的住院患者不良事件發(fā)生率可達(dá)3. 5% ~ 16. 6%,其中70%的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性失能，而14%導(dǎo)致患者死亡。哈佛醫(yī)療實(shí)踐（The Harvard Medical Practice)的研究也指出4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)療不良事件傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘[2]。1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)《犯錯(cuò)人皆難免，構(gòu)建更安全的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)》的報(bào)告中指出：在美國(guó)每年有44000-98000的患者死于醫(yī)療不良事件，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了美國(guó)每年死于工傷、交通事故和艾滋病的人數(shù)，所造成的經(jīng)濟(jì)損失、傷殘和醫(yī)療護(hù)理的總費(fèi)用每年高達(dá)290億美元[3]。2002年，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)，在全國(guó)的326所醫(yī)院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示：不良事件的醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達(dá)98.4%，糾紛賠償總額達(dá)6000萬(wàn)元左右，每所醫(yī)院平均18.4萬(wàn)元[4]。醫(yī)療不良事件不僅給患者帶來(lái)極大的傷害，也造成巨額的經(jīng)濟(jì)損失。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告同時(shí)也指出，每年發(fā)生的不良事件有一半以上可以預(yù)防，絕大多數(shù)是醫(yī)療系統(tǒng)的問(wèn)題，而不是個(gè)人操作失誤[3]，，構(gòu)建醫(yī)療系統(tǒng)安全成為了醫(yī)院管理者的重要工作之一。不良事件的管理成為醫(yī)療量、安全管理及有效預(yù)防醫(yī)療事故的重要手段。

1.1研究背景
1.1.1國(guó)內(nèi)外不良事件研究現(xiàn)狀
對(duì)于不良事件的定義和分類(lèi)，不同國(guó)家對(duì)不良事件的命名及定義不同。世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為患者安全事件(patient safety events),指醫(yī)療系統(tǒng)流程問(wèn)題或者醫(yī)療護(hù)理措施實(shí)施過(guò)程中形成的高風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)氛圍或非預(yù)期的患者傷害[5]。澳大利亞醫(yī)療安全質(zhì)量局將其命名為臨床事件(a clinical incident),指因醫(yī)療護(hù)理措施導(dǎo)致的或者可能導(dǎo)致患者意外傷害、損失或者投訴的事件或情形[6]。并從包括管理、評(píng)估、治療、溝通、執(zhí)行和規(guī)范五個(gè)方面的程序錯(cuò)誤和包括操作、診斷和治療方案三個(gè)方面的知識(shí)和技能錯(cuò)誤進(jìn)行分類(lèi)管理[7]。英國(guó)衛(wèi)生部將其命名為醫(yī)療不良事件(adverse healthcare event)，即在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)失誤或者遺漏，并對(duì)患者造成生理或者心理的傷害[8]。英國(guó)學(xué)者從處方、溝通、儀器、臨床處理等方面對(duì)不良事件進(jìn)行分類(lèi)[9]。
國(guó)內(nèi)于1988年就有學(xué)者使用“不良事件”這一概念[10]，但早期主要是指藥物和器械等給患者帶來(lái)的傷害。2004年蔣銳鋒等建議建立不良事件報(bào)告制度，從而發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益[11]。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)(CHA)將不良事件的管理納入了《2007年度患者安全目標(biāo)》。自2002年《醫(yī)療事故條例》對(duì)醫(yī)療事故做了明確的定義和分級(jí)后[12],國(guó)內(nèi)尚未對(duì)不良事件的定義進(jìn)行界定。
護(hù)理不良事件國(guó)際上沒(méi)有明確的定義，澳大利亞的Tran等從護(hù)理程序、交接、管理和知識(shí)技能四個(gè)方面做了護(hù)理不良事件的分類(lèi)，其中護(hù)理程序包括了護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施和延續(xù)護(hù)理過(guò)程中的各種問(wèn)題[13]。國(guó)內(nèi)常用的護(hù)理不良事件定義是源于劉諱琳等介紹的加拿大Mcgill大學(xué)對(duì)護(hù)理差錯(cuò)的認(rèn)識(shí)的介紹中對(duì)護(hù)理不良事件的定義：護(hù)理不良事件是指發(fā)生在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不期待發(fā)生的事件，例如患者跌倒、藥物使用錯(cuò)誤、患者走失、壓拖、資傷或者其他與不應(yīng)該發(fā)生的事件[14]。林辛霞等認(rèn)為護(hù)理不良事件應(yīng)該分類(lèi)分級(jí)報(bào)告處理，將不良事件分成了 10類(lèi)42種情況，十類(lèi)分別是不良治療類(lèi)、意外事件類(lèi)、醫(yī)患溝通事件類(lèi)、飲食皮膚事件類(lèi)、輔助診查轉(zhuǎn)運(yùn)事件類(lèi)、管道護(hù)理類(lèi)、職業(yè)暴露類(lèi)、公共設(shè)施事件類(lèi)、醫(yī)療設(shè)備器械類(lèi)、供應(yīng)事件類(lèi)，并根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度將其分成了三級(jí)[15]。
因各國(guó)的定義和分類(lèi)各不相同，使不良事件的研究無(wú)法橫向的比較，為了對(duì)國(guó)際上的不良事件進(jìn)行規(guī)范的研究，由來(lái)自美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、瑞士、瑞典等國(guó)家學(xué)者組成的WHO全球患者安全聯(lián)盟工作小組（THE WORLD ALLIANCE FORPATIENT SAFETY DRAFTING GROUP)進(jìn)行了國(guó)際患者安全分類(lèi)（InternationalClassification for Patient Safety)的研究[16]。界定了不良事件的定義，不良事件為患者安全事件（Patient safety incindent)，指已經(jīng)或有可能給患者帶來(lái)傷害的一件事情或一種情境。包括沒(méi)有在患者身上發(fā)生的跡近失誤（Near miss);已經(jīng)發(fā)生但沒(méi)有給患者帶來(lái)傷害的無(wú)傷害事件（No harm incident)和已經(jīng)給患者帶來(lái)了傷害的事件（Harmftil incident) [17]。同時(shí)從不良事件的影響、類(lèi)型和涉及的領(lǐng)域?qū)⑵溥M(jìn)行了分級(jí)分類(lèi)：分別從心理和生理兩個(gè)角度按不良事件對(duì)患者影響的大小分為一到九級(jí)，從交接、管理和臨床處理三個(gè)方面分成了23個(gè)類(lèi)型，涉及的領(lǐng)域包括不同的機(jī)構(gòu)、人員、患者和目的[18]。
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1.2理論框架
計(jì)劃行為理論（Theory of Planned Behavior - TPB)被本課題應(yīng)用為理論框架。計(jì)劃行為理論是解釋個(gè)體行為決策過(guò)程的理論，以期望價(jià)值理論為出發(fā)點(diǎn)，從信息加工的角度進(jìn)行解釋。此理論于1991年由A jzen正式提出，認(rèn)為行為意向決定行為的產(chǎn)生，行為意向表明人在特定的環(huán)境下想要執(zhí)行某種特定行為的趨向[76]。主管規(guī)范、知覺(jué)行為控制和行為態(tài)度是此理論的三個(gè)主要部分，某種特定環(huán)境中個(gè)人在某種行為執(zhí)行中喜不喜程度的評(píng)估是行為態(tài)度；個(gè)人在決策某特定行為是否執(zhí)行時(shí)所能感知到的社會(huì)壓力為主觀規(guī)范，主要反映特定環(huán)境中個(gè)人行為決策是否受他人或團(tuán)體的影響；個(gè)人是否能感知到執(zhí)行某種行為的難易程度為知覺(jué)行為控制，主要反應(yīng)個(gè)人對(duì)某種促進(jìn)或阻礙行為執(zhí)行的因素的感知[77]。此種理論告訴我們行為意向由行為態(tài)度決定，而行為態(tài)度又由結(jié)果評(píng)估和預(yù)期的行為結(jié)果決定。在現(xiàn)在的研究中，計(jì)劃行為理論模式已經(jīng)被應(yīng)用到多種多樣的社會(huì)行為中，研究都驗(yàn)證了 TPB對(duì)人們的行為意向以及現(xiàn)實(shí)行為的預(yù)測(cè)和解釋效力，現(xiàn)將其作為不良事件上報(bào)研究的理論模型，編制測(cè)量問(wèn)卷，測(cè)量不良事件發(fā)生后醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和阻礙上報(bào)的因素，預(yù)測(cè)上報(bào)的行為，通過(guò)行為的評(píng)估又反饋分析行為態(tài)度，為干預(yù)策略提供依據(jù)。

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第2章資料與研究方法

2.1對(duì)量表進(jìn)行翻譯與修訂
通過(guò)郵件聯(lián)系量表原作者Anderson教授，獲得量表的使用授權(quán)后，將Brislin翻譯修訂模式應(yīng)用于此研究，對(duì)英文版的不良事件上報(bào)障礙量表進(jìn)行了翻譯與修訂[78]。整個(gè)的翻譯修訂過(guò)程包括四個(gè)步驟，分別闡述如下：
2.1.1翻譯量表
組建翻譯委員會(huì)，由雙語(yǔ)專(zhuān)家兩人，中文專(zhuān)家兩人，心理學(xué)專(zhuān)家一人組成。從中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院選擇兩位同時(shí)能熟練掌握英語(yǔ)和漢語(yǔ)的研究生，兩個(gè)人分別將不良事件上報(bào)障礙量表翻譯成中文，然后，將兩份翻譯后的中文版量表上交給翻譯委員會(huì)I進(jìn)行比較討論。討論后的修改稿獲得委員會(huì)成員一致同意后，方可形成翻譯初稿。
2.1.2回譯量表
組建翻譯委員會(huì)11，由醫(yī)學(xué)英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)的教授一人，心理學(xué)教授一人，護(hù)理管理專(zhuān)家一人組成。不良事件上報(bào)障礙量表的回譯一共經(jīng)過(guò)前后三次。第一次、由護(hù)理學(xué)院一名有國(guó)外學(xué)習(xí)經(jīng)歷、熟練掌握英語(yǔ)的研究生將初稿回譯為英文，與原量表進(jìn)行比較后找出存在的差別，對(duì)存在差別的地方進(jìn)行相應(yīng)的修改；第二次、從外語(yǔ)學(xué)院選擇一名英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行第二次回譯及相應(yīng)的比較和修改；第三次、請(qǐng)外語(yǔ)學(xué)院的一名英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)教師進(jìn)行第三次回譯和修訂。三個(gè)回譯人員都沒(méi)有見(jiàn)過(guò)原量表�；刈g完成后，將譯文上交給翻譯委員會(huì)II進(jìn)行比較討論，提出修改意見(jiàn)并調(diào)整，最終形成不良事件上報(bào)障礙量表中文版I。
2.1.3文化調(diào)試
組建文化調(diào)試核心工作小組，包括護(hù)理管理專(zhuān)家三人、心理學(xué)教授三人、工作五年以上的護(hù)士三人。由文化調(diào)試核心小組對(duì)不良事件障礙量表中文版I進(jìn)行文化調(diào)試，對(duì)其經(jīng)驗(yàn)等價(jià)性、概念等價(jià)性和語(yǔ)義等價(jià)性進(jìn)行考察。如第m條“我上報(bào)不良事件并沒(méi)有幫助到病人”改為“不良事件上報(bào)并不重要，不會(huì)對(duì)我的工作和病人產(chǎn)生影響”；第0條“我不想表現(xiàn)為一個(gè)沒(méi)能力的護(hù)士”改為“我不想被認(rèn)為好像是不稱(chēng)職的護(hù)士”等，從而形成不良事件上報(bào)障礙量表中文版II。然后與量表原作者溝通，結(jié)合作者的建議形成中文版III。10

2.2研究對(duì)象
2.2.1抽樣方法
本研究釆用隨機(jī)抽樣的方式，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表根據(jù)湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布資料及在冊(cè)護(hù)士規(guī)模，隨機(jī)抽取三級(jí)醫(yī)院7家，二級(jí)醫(yī)院14家，再根據(jù)護(hù)理部的護(hù)士名冊(cè)表隨機(jī)抽取護(hù)士三級(jí)醫(yī)院200名/家，二級(jí)醫(yī)院100名/家進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷2800份。
納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床護(hù)理工作滿一年以上；
②在醫(yī)院的內(nèi)科、外科、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、門(mén)急診護(hù)理崗位工作；
③在了解本研究的目的后自愿參與本調(diào)查；
④語(yǔ)音溝通能力正常且無(wú)精神方面的障礙和疾病。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間外出學(xué)習(xí)進(jìn)修無(wú)法聯(lián)系的；
②因心理或生理的原因無(wú)法完成調(diào)查的；
③經(jīng)解釋溝通后拒絕參與調(diào)查的。
2.2.2樣本量的計(jì)算
國(guó)際問(wèn)卷設(shè)計(jì)的原則中指出，依心理測(cè)量學(xué)的原理，樣本大小為題項(xiàng)數(shù)的5-10倍是適合進(jìn)行問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)的，且對(duì)提髙問(wèn)卷結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和進(jìn)行因素分析有利[79]。但本研究還要進(jìn)行湖南省二、三級(jí)醫(yī)院護(hù)士的現(xiàn)狀調(diào)查，因此釆用單純隨機(jī)抽樣調(diào)查的樣本量計(jì)算方法[80]。設(shè)n=0. 5,容許誤差定為0.02，a =0.05，湖南省衛(wèi)生廳2013年1月數(shù)據(jù)顯示二、三級(jí)醫(yī)院在冊(cè)護(hù)士為41463人，計(jì)算需要調(diào)查人數(shù)為2269人，因?yàn)樵跇颖净厥者^(guò)程中會(huì)存在遺失和無(wú)效問(wèn)卷的情況，所以我們?cè)賹⑵鋽U(kuò)大20%，確定樣本量為2800人。重測(cè)在調(diào)查兩周后進(jìn)行，重測(cè)對(duì)象為從第一次測(cè)量的護(hù)士中抽取150人。
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第3章結(jié)果.................................. 15
3.1不良事件上報(bào)障礙量表的修訂及信效度檢驗(yàn).................................. 15
3.1.1樣本的一般資料.................................. 15
3.1.2條目篩選.................................. 16
3.1.3量表的信度檢驗(yàn).................................. 20
3.1.4量表的效度檢驗(yàn).................................. 21
3.1.4.2內(nèi)部相關(guān)分析.................................. 21
3.2不良事件發(fā)生后護(hù)士的反應(yīng)及上報(bào)障礙的現(xiàn)狀調(diào)查和影響因素分析.................................. 22
3.2.1不同級(jí)別不良事件發(fā)生后護(hù)士的反應(yīng).................................. 22
3.2.2不同級(jí)別不良事件發(fā)生后七種反應(yīng)的不同選擇分析.................................. 23
3.2.3不良事件發(fā)生后上報(bào)障礙量表得分及相關(guān)分析.................................. 24

第4章討論

4.1不良事件上報(bào)障礙量表的修訂
4.1.1量表翻譯與修訂
量性研究的方式可以更加客觀對(duì)護(hù)士不良事件上報(bào)的障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)，探究阻礙上報(bào)的主要因素，為有效的干預(yù)提供依據(jù)。然而在對(duì)上報(bào)障礙進(jìn)行評(píng)估時(shí)，穩(wěn)定可靠的測(cè)評(píng)工具才能對(duì)其作出更為客觀的評(píng)估，具備良好心理學(xué)測(cè)量特征的量表是進(jìn)行客觀評(píng)估的基礎(chǔ)。因?yàn)槲幕町惖拇嬖�，�?guó)外的量表在中國(guó)的文化背景下不一定適用，翻譯的過(guò)程中要對(duì)英文版的量表所表達(dá)的內(nèi)涵、外延根據(jù)社會(huì)文化背景的不同進(jìn)行調(diào)適，實(shí)現(xiàn)不同文化之間恰當(dāng)?shù)睦斫夂蛡鬟f，應(yīng)遵循的原則包括：（1）原問(wèn)卷的完整性和基本結(jié)構(gòu)不能改變；（2）必須符合中國(guó)人的人文環(huán)境和背景；（3）重視原量表?xiàng)l目和諱度的意義及問(wèn)卷結(jié)構(gòu)；（4）應(yīng)用簡(jiǎn)潔語(yǔ)言表述[89]。本文按照中國(guó)文化背景，根據(jù)專(zhuān)家、研究對(duì)象和原作者的意見(jiàn)翻譯和修訂了不良事件上報(bào)障礙量表。Brislin翻譯法是目前國(guó)際應(yīng)用廣泛的量表的翻譯方法，先將英文文翻譯成中文，請(qǐng)各方面的不同專(zhuān)家將中文翻譯成英文，對(duì)譯文與原文進(jìn)行多專(zhuān)業(yè)、多角度、、多方面比對(duì)和修正，直至語(yǔ)意正確無(wú)誤[90, 91]。
本研究在翻譯了 Anderson等編制的不良事件上報(bào)障礙量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)計(jì)劃行為理論框架，聽(tīng)取護(hù)理管理和臨床護(hù)理專(zhuān)家的意見(jiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)分析、預(yù)調(diào)查中開(kāi)放式問(wèn)題和現(xiàn)場(chǎng)訪談的總結(jié)，在原量表的基礎(chǔ)上增加了四個(gè)條目，即：“上報(bào)不良事件是護(hù)士長(zhǎng)的事”，“我要保護(hù)我的同事/下屬”，“我的同事不會(huì)支持我”，“我有時(shí)候忘記了上報(bào)不良事件”，使修訂后量表更符合理論構(gòu)想（共17個(gè)條目）。
4.1.2條目分析
量表的信效度在很大程度上取決于其中的條目性能，條目分析包括量的分析和質(zhì)的分析，是翻譯和修訂量表的必不可少的重要環(huán)節(jié)。分析條目的形式和內(nèi)容是質(zhì)的分析，分析條目的難度、區(qū)分度以及多重選擇的選項(xiàng)分析為量的分析[92]。
質(zhì)的分析方面，本量表在翻譯和修訂的過(guò)程中，邀請(qǐng)了英語(yǔ)專(zhuān)家、護(hù)理管理專(zhuān)家、臨床護(hù)理專(zhuān)家、心理學(xué)專(zhuān)家及原作者的審核和反復(fù)比對(duì)修改，確保條目能達(dá)到預(yù)先設(shè)想的測(cè)量功能。
量的分析方面，本研究釆用了條目分布考察法、變異系數(shù)法、檢驗(yàn)法和pearson相關(guān)系數(shù)法。條目分布考察未見(jiàn)選擇超過(guò)80%的條目，沒(méi)有偏態(tài)分布的現(xiàn)象，變異系數(shù)CV沒(méi)有低于25%的條目，無(wú)條目刪除。檢驗(yàn)法和pearson相關(guān)系數(shù)法用來(lái)檢驗(yàn)條目的區(qū)分程度和鑒別能力。檢驗(yàn)法主要考察測(cè)量條目在經(jīng)歷不同程度上報(bào)障礙的受試者之間的差異有無(wú)顯著性，本量表?xiàng)l目在量表得分高分組和低分組之間都有顯著性差異。研究條目與量表總分的相關(guān)性使用相關(guān)系數(shù)法。相關(guān)系數(shù)可以反映條目的鑒別力，也可以反映維度內(nèi)部一致性。當(dāng)條目與總分相關(guān)性較好時(shí)，說(shuō)明條目對(duì)測(cè)量上報(bào)障礙有一定的代表性；也說(shuō)明該條目可鑒別出受試者經(jīng)歷上報(bào)障礙程度的高低，敏感性也高。有研究者提出：條目與總分的相關(guān)在0.3~0.8之間，說(shuō)明量表有良好的效度和信度[92]，本研究選用相關(guān)系數(shù)在0.3以上的條目，刪除相關(guān)系數(shù)0.227的條目q。此次研究從上述兩方面進(jìn)行測(cè)量學(xué)特征分析，分析不良事件上報(bào)障礙量表各題項(xiàng)是否符合量表要求，結(jié)果顯示各條目的均值在高分組和低分組之間存在顯著差異（P<0.001)，每個(gè)條目與量表總分的相關(guān)（0.449-0.606)均達(dá)到顯著性水平，說(shuō)明各條目有較好的鑒別力。
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第5章結(jié)論

1、 本研究初步完成了不良事件上報(bào)障礙量表的翻譯、修訂與信效度檢驗(yàn)，修訂后的量表包括懲罰性氛圍、傳統(tǒng)習(xí)慣、上報(bào)管理和工作條件四個(gè)維度，16個(gè)條目，探索性分析結(jié)果與量表的理論構(gòu)想基本一致，驗(yàn)證性分析驗(yàn)證了量表的理論模型，量表具有較好的信度和效度，符合測(cè)量學(xué)要求，可以推廣應(yīng)用。
2、 不同級(jí)別的不良事件發(fā)生后，湖南省二、三級(jí)醫(yī)院的大部分護(hù)士不愿意和很多同事說(shuō)，趨向于向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，而且不良事件越嚴(yán)重，愿意上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)的比例越大，但在是否通過(guò)不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)選擇中，大部分護(hù)士很猶豫，說(shuō)明在醫(yī)院的不良事件管理中護(hù)士長(zhǎng)和同事的意見(jiàn)起著非常關(guān)鍵的作用，而不良事件上報(bào)系統(tǒng)要取得信任還有待進(jìn)一步完善。
3、 護(hù)士不良事件上報(bào)障礙調(diào)查中，懲罰性氛圍是主要的障礙，說(shuō)明在不良事件上報(bào)管理中，目前最需要干預(yù)的是盡量減少護(hù)士被懲罰的感受。而單因素和多因素分析顯示，護(hù)士的工作壓力和工作滿意度對(duì)上報(bào)障礙的影響很大，這同時(shí)也部分解釋門(mén)急診護(hù)士上報(bào)障礙總分和各維度的分均高于其他部門(mén)，而護(hù)士年齡越大、學(xué)歷越高、職稱(chēng)越高，上報(bào)障礙得分越高，因此，在完善不良事件管理中，關(guān)注護(hù)士的壓力和滿意度很重要，同時(shí)建議，將不良事件上報(bào)管理的規(guī)范化培訓(xùn)納入護(hù)士的繼續(xù)教育內(nèi)容，轉(zhuǎn)變和提升高年資護(hù)士的上報(bào)意識(shí)。
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參考文獻(xiàn)（略）

本文編號(hào)：11953