一、相關(guān)概念界定和理論依據(jù)

(一)相關(guān)概念界定
1.綜合性公立醫(yī)院的概念
在《現(xiàn)代漢語詞典》中有兩種對“綜合”的解釋[35]。一種把分析過得對象或現(xiàn)象的各個部分、各屬性聯(lián)合成一個統(tǒng)一的整體（跟“分析”相對）；另一種是不同種類、不同性質(zhì)的事物組合在一起�！靶浴痹谶@里是性質(zhì)、屬性，本性之意。
所說的醫(yī)院是一個場所，其功能是針對特定人群或每一個人完成治療疾病和預(yù)防疾病的目的。在設(shè)施上需要有相當(dāng)數(shù)量的床位、醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療相關(guān)設(shè)備等；掌握一定醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，通過工作人員團結(jié)協(xié)作，對門診或住院病人實施診斷治療和護理的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)機構(gòu)。把醫(yī)院的社會屬性很準確的定位為具有公益性、生產(chǎn)性、經(jīng)營性。
我國的醫(yī)院分為三級十等，即：一、二級醫(yī)院分別分為甲、乙、丙三等；三級醫(yī)院分為特、甲、乙、丙四等。一級醫(yī)院是直接為社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)綜合服務(wù)的基層醫(yī)院。如農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。二級醫(yī)院是跨幾個社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院，是地區(qū)性醫(yī)療預(yù)防的技術(shù)中心。三級醫(yī)院是跨地區(qū)、省（自治區(qū)、直轄市）、市以及向全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院是具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的醫(yī)療預(yù)防技術(shù)中心。
綜合醫(yī)院是指設(shè)有一定數(shù)量的病床，重點收治急性病病人，分內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒、眼、耳鼻喉等各�？萍八巹�、檢驗、影像等醫(yī)技部門，并配備相應(yīng)專業(yè)人員、設(shè)備等_。在我國，公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，也就是國營醫(yī)院、國家出錢辦的醫(yī)院，也可以理解成國立。公立醫(yī)院是非營利性醫(yī)療機構(gòu)。
2.護理人員崗位管理的概念
(1)護理人員的定義分為三個方面。一是以《護士條例》為依據(jù)從事相關(guān)的護理工作；二是是一名執(zhí)業(yè)注冊護士并頒發(fā)護士執(zhí)業(yè)證書；三是擔(dān)當(dāng)執(zhí)行保護生命，減輕患者痛苦，為人類健康恪守履行職責(zé)為任務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員[37]。
(2)崗位管理的定義。各專家對崗位管理有不同界定。關(guān)于研究崗位管理事業(yè)單位課題組把崗位管理的定義劃分為廣義和狹義兩個方面理解[38]。廣義的含義是以“崗位”為核心的完整的人事管理流程或過程，包括崗位設(shè)置、崗位獎懲、崗位培訓(xùn)、崗位工資、崗位考核、崗位退出、崗位聘用等一系列崗位管理的管理環(huán)節(jié)或過程。崗位管理是一個完整的鏈環(huán)。狹義的理解是對“崗位”本身的管理。狹義的崗位管理重點是在崗位設(shè)定過程中的原則和崗位結(jié)構(gòu)相關(guān)的比例關(guān)系，這些是在崗位競聘之前產(chǎn)生，是崗位設(shè)計的基礎(chǔ)，具有崗位摸底調(diào)查，崗位說明分析，崗位對應(yīng)規(guī)范，以及崗位的能級和崗位確定等方面。狹義崗位管理所定義的內(nèi)容是每個人員在從事此崗位前的基礎(chǔ)工作，將對今后根據(jù)崗位情況變化對應(yīng)的人事管理（廣義含義的崗位管理）發(fā)揮最基礎(chǔ)和管理之源的作用。有些研究者認為崗位管理是應(yīng)當(dāng)依據(jù)目前實際工作的任務(wù)設(shè)定需求崗位，并按照相應(yīng)的任職資格競聘上崗，績效考核以相應(yīng)崗位職責(zé)與對應(yīng)的工作標準進行，把崗位的測評與考核評價結(jié)果作為薪酬發(fā)放的管理制度。目前我國護士崗位管理包括臨床護理崗位、護理管理崗位、其他護理崗位。
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(二)相關(guān)理論依據(jù)
1.公共產(chǎn)品理論
(1)公共產(chǎn)品的定義。從公共產(chǎn)品理論的發(fā)展歷史來看，有三種學(xué)者的定義具有代表性，分別是薩謬爾森、奧爾森和布坎南。但目前來說為現(xiàn)代經(jīng)濟學(xué)所廣泛接受的定義是薩綴爾森式的定義。該理論從消費的非排他性和消費的非競爭性的兩大特征對公共產(chǎn)品進行概念界定，同時排他性和消費的非排他性相對；競爭性和消費的非競爭性相對。
薩綴爾森把公共產(chǎn)品的概念認定為此消費品是集體消費的方式，達到全員共同享用，時效為同時對該產(chǎn)品進行享用；作為個體在消費的過程中不因其消費而影響其他個體對此產(chǎn)品的消費。
(2)公共產(chǎn)品的分類。按照公共經(jīng)濟學(xué)當(dāng)前的理論，把社會產(chǎn)品劃分為公共和私人產(chǎn)品。薩繆爾森的定義中描述，純粹的公共產(chǎn)品是即任何人在消費這樣的物品時，將不可能使他人對這樣的產(chǎn)品或勞務(wù)享用減少。效用的不可分割性、消費的非競爭性與受益的非排他性這三種特征是公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品明顯不同的特點。私人產(chǎn)品是具備排他性、可分性、敵對性的特點，在這兩種產(chǎn)品之間的的一種產(chǎn)品叫做準公共產(chǎn)品。
(3)公共產(chǎn)品的特征。效用的不可分割性：在通常使用的私人產(chǎn)品經(jīng)常會被劃分為許多可以交易的單位，消費和獲益是一一對應(yīng)的關(guān)系。公共產(chǎn)品是不可分割的。如國防、外交、治安等最為典型。受益的非排它性：是指擁有私人的產(chǎn)品者方可進行消費，付款者與受益者是一一對應(yīng)的關(guān)系。但是，針對公共產(chǎn)品被每一個人消費的過程中不能把其他人的消費排除在外，就會出現(xiàn)一種常見的現(xiàn)象，即“免費坐車”。消費的非競爭性：邊際生產(chǎn)成本為零：以目前“公共產(chǎn)品”供給水平的基礎(chǔ)上，另外增加一些消費者不用額外增加供給成本。邊際擁擠成本為零：每一個人在享用公共產(chǎn)品的質(zhì)量和數(shù)量的時候，在一定程度上不會影響其他人同時享用。作為消費個體沒有辦法調(diào)整人們在消費內(nèi)容的質(zhì)和數(shù)。在衡量純、準或混合公共產(chǎn)品時把邊際擁擠成本能否是零作為重要的評價標準。
(4)西方的經(jīng)濟學(xué)理論中，認為“市場失靈”在現(xiàn)實生活中無處不在，要想使市場機制在全領(lǐng)域中做到“帕累托最優(yōu)”是非常困難的。尤其對于公共產(chǎn)品這類物品。假設(shè)這樣的市場通過個人提供，進而就會出現(xiàn)人們常�？吹降摹懊赓M搭車者”，對于休謨提到的“公共的悲劇”的現(xiàn)象，當(dāng)然全社會每一位成員對追求最大化公共利益非常不易實現(xiàn)，這種狀況通過市場機制是不能做到的，政府責(zé)無旁貸的應(yīng)當(dāng)為公共產(chǎn)品或其他勞務(wù)買單并提供相應(yīng)的公共服務(wù)。另外針對外部效應(yīng)特征存在的特點，如果當(dāng)私人個體不能把公共物品較好的供給而導(dǎo)致服務(wù)不足，出現(xiàn)這種“市場缺陷”的現(xiàn)象時，更要求政府補償這樣的缺失，最終更好的為全體社會成員供給對應(yīng)的勞務(wù)或公共產(chǎn)品。
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二、某公立醫(yī)院護理人員崗位管理現(xiàn)狀、存在問題與原因分析

(一)某公立醫(yī)院護理人員崗位管理的現(xiàn)狀
1.某公立醫(yī)院的基本概況
內(nèi)蒙古某醫(yī)院于1958年創(chuàng)建，是內(nèi)蒙古自治區(qū)第一所高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院。經(jīng)過近60年的發(fā)展建設(shè)，目前是醫(yī)、教、研等為一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院。其總占地達53400平方米，教學(xué)行政使用房達10080平方米，建筑面積達113802平方米。固定總資產(chǎn)達20億元，幵放床位1808張，有48個護理單元。
2.某公立醫(yī)院護理人員的基本信息
某公立醫(yī)院護理人員的基本信息截止時間至2013年12月，全院的護士為1121人（包含4名未注冊護士）。
(1)某公立醫(yī)院護理人員的性別分布

(2)某公立醫(yī)院護理人員的年齡分布

(3)某公立醫(yī)院護理人員的工作年限分布

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(二)某公立醫(yī)院護理人員崗位管理存在的問題
1.護理人員配置不足
(1)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護理服務(wù)的需求與護理人員的增加不一致隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護理人員的工作模式由過去的“功能制”發(fā)展到目前“責(zé)任制整體護理”服務(wù)的模式。整體護理服務(wù)提倡“以病人為中心”的服務(wù)理念，以患者的需求為導(dǎo)向，一名責(zé)任護士負責(zé)一定數(shù)量的患者（<8名），為患者提供多元化的服務(wù)，而目前醫(yī)院達不到。
(2)醫(yī)院規(guī)模擴大，護理人員相對不足
自2005年后醫(yī)院由過去的開放床位1475張床擴大到目前的幵放床位1808張床，護理人員從2005年的664名護士增加到現(xiàn)有1121人，增加的幅度較大，但與醫(yī)院規(guī)模擴張相比，仍然存在護理人員不足的現(xiàn)象；另外，隨著醫(yī)療體制的改革，城鎮(zhèn)化進程的加快，醫(yī)療保障體系的完善、人們對健康意識的提高和薄弱的社區(qū)服務(wù)，使得大量的患者涌入綜合性醫(yī)院，就2013年的1月至12月（除外春節(jié)期間），某院的在院患者平均在2200-2300人之間，使得護患比基本在1:0.31-1:0.34 (含新護士）之間。
(3)未建立按需設(shè)崗、因崗設(shè)人
醫(yī)院未根據(jù)病房工作量、技術(shù)難度、護理風(fēng)險等因素合理、科學(xué)的配置護理人員。首先，醫(yī)院未按照工作量合理配置護理人員。各科室床位使用率存在差異性，每個科室護士在護理患者過程中的工作量有所不同。如夜班數(shù)、夜班頻次、護理技術(shù)操作的治療量等。其次，醫(yī)院未按照護理技術(shù)難度合理配置護士。各科室之間的技術(shù)操作的難易程度有很大的差距。如氣道管理與普通的靜脈輸液等。再次，醫(yī)院未按照護理風(fēng)險程度合理配置護士。醫(yī)院各科室所收治患者的病種不同，輕重不同，存在的醫(yī)療風(fēng)險有差異性。
2.護理人員崗位能級不對應(yīng)及動態(tài)調(diào)整缺陷
(1)低層級護士比例較高
醫(yī)院護理人員的分層結(jié)構(gòu)雖然達到正三角的能級分布[3']，但其分布顯示是底層過大的不均衡性。根據(jù)護理人員職稱結(jié)構(gòu)分布和護理人員工作年限等方面顯示，目前某院年輕護士居多，從工作年限上看，<5年的護士有357人，占總護士之比31.8%，從工作年齡來看，20-29歲有545人，占總護士之比48.6%;從學(xué)歷上看<大專的學(xué)歷有693人，占61.82%。NO-N4級護士中具有護士職稱的護士有678人，護師職稱的176人，主管護師職稱192人，中級及以下職稱占所有護理人員的比例約93%，與理想能級管理中中級及以下專業(yè)技術(shù)人員所占比差距較大。
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三、國內(nèi)外公立醫(yī)院護理人員崗位管理的經(jīng)驗借鑒............................. 22
(一)國外公立醫(yī)院護理人員崗位管理的經(jīng)驗借鑒............................. 22
1.建立護士 “新手”到“專家” 5級成長模式............................. 22
2.分層制定護士的履職和資質(zhì)............................. 22
3.建立完善的護士分層�？婆嘤�(xùn)和認證制度............................. 23
(二)國內(nèi)公立醫(yī)院護理人員崗位管理的經(jīng)驗借鑒............................. 23
1.科學(xué)分層崗位設(shè)置 232.建立完善的績效考核體系............................. 23
3.落實護士執(zhí)業(yè)雙通道發(fā)展模式............................. 24

四、加強公立醫(yī)院護理人員崗位管理的對策

(一)完善相關(guān)法律法規(guī)
1.加大政府財政對公立醫(yī)院的投入
根據(jù)公共產(chǎn)品理論，醫(yī)療服務(wù)被定義為準公共產(chǎn)品，針對準公共產(chǎn)品的特征，要使全社會每一位成員對追求最大化公共利益來說，非常不易實現(xiàn)，這種狀況通過市場機制是不能做到的，政府責(zé)無旁貸的應(yīng)當(dāng)為公共產(chǎn)品或其他勞務(wù)買單并提供相應(yīng)的公共服務(wù)。另外針對外部效應(yīng)特征存在的特點，如果當(dāng)私人個體不能把公共物品較好的供給而導(dǎo)致服務(wù)不足，出現(xiàn)這種“市場缺陷”的現(xiàn)象時，更要求政府補償這樣的缺失，最終更好的為全體社會成員供給對應(yīng)的勞務(wù)或公共產(chǎn)品。
構(gòu)建補償機制是把公立醫(yī)院切實回歸本質(zhì)-公益性核心措施的內(nèi)容[15]。一是進一步提高政府對公立醫(yī)院在財政上給予投入的核心地位，，包含投入到初期的基礎(chǔ)建設(shè)，各種需求設(shè)備和大型儀器投入的支持，對離退休員工資金的投入以及對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)當(dāng)在國家政策性上給予虧損性補貼。能夠使公立醫(yī)院做到“輕裝”上陣最有效的方式就是將以上四項投入扎實的加以落實。二是改革支付方式。在現(xiàn)有購買服務(wù)格局下，特別是醫(yī)療機構(gòu)和患者處于信息不對稱狀態(tài)，必須由第三方監(jiān)管，必須改變現(xiàn)在項目加成的辦法，將人為性的醫(yī)療行為排除在外，解決醫(yī)患信息不對稱，采取間接第三方監(jiān)督管理機制；落實按照病種管理，結(jié)合綜合醫(yī)院的規(guī)模和水平情況限定總額預(yù)付，分層次、分批次，多種形式的付費方式。三是完善合理暢通的價格機制。明確藥品、儀器在市場中的定位，從根本上解決藥品和儀器與醫(yī)院的關(guān)系，重視專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)能力的勞務(wù)價格，合理的給予薪酬，能夠恰當(dāng)?shù)恼{(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，其效果為工作難、多、優(yōu)的勞動得到認可。
2.明確各級政府對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的補貼責(zé)任
(1)強化對核心服務(wù)的認識，進一步提高中央一級政府在核心服務(wù)上投入力度。目前我國醫(yī)療資源仍然匱乏，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與老百姓的利益息息相關(guān)，是政府應(yīng)當(dāng)提供的公共服務(wù)，具有核心的價值作用；在醫(yī)療服務(wù)中，中央政府按照國際經(jīng)驗和各政府間明確職責(zé)原則，將較大的支出責(zé)任擔(dān)當(dāng)起來，運用合理的方法調(diào)整支出架構(gòu)，提高最高一級政府對社會保障和醫(yī)療衛(wèi)生的支出比例。
(2)強化省級與中央政府在達到均等化的基本醫(yī)療服務(wù)中的支出責(zé)任。省級與中央政府應(yīng)承擔(dān)平衡協(xié)調(diào)各地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供和加速醫(yī)療服務(wù)區(qū)域化進程的主要責(zé)任，依靠多種方式比如提供相應(yīng)的補助、轉(zhuǎn)移支付等工具，計對存在發(fā)展有差異性、不均衡性的省市要給予政策上的傾斜，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化。
(3)發(fā)揮地方的財政職責(zé)，使地方一級政府實現(xiàn)對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)責(zé)一致即財力和職責(zé)配套。地方一級政府應(yīng)適時履行自身的職責(zé)，動態(tài)調(diào)配地方醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的投入不足而使醫(yī)療過程中因政府投入不足。
3.加強監(jiān)管，落實《護士條例》
醫(yī)療主管部門在強化監(jiān)督過程中，大力提倡落實《護士條例》，為醫(yī)療機構(gòu)出謀劃策，針對現(xiàn)存一些人力資源不足的歷史遺留問題，共同制定切實可行的措施，逐步有計劃的確保醫(yī)療機構(gòu)將護理人力配置提高，確保服務(wù)質(zhì)量品質(zhì)達到最大化；保障護士合法權(quán)益；改善護士工作條件；加強護士隊伍科學(xué)管理；在拓寬優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵的過程中，以服務(wù)臨床為宗旨，優(yōu)化護理隊伍，尊重關(guān)心護士，降低護士離職率，切實落實護士的權(quán)利和義務(wù)，探索護理專業(yè)可持續(xù)發(fā)展的工作模式。
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結(jié)語

本文寫作的目的是為了構(gòu)建綜合性公立醫(yī)院護理人員崗位管理的理想狀態(tài)，進一步探索綜合性公立醫(yī)院護理人員崗位管理更多理論依據(jù)。因此，筆者以內(nèi)蒙古某綜合性公立醫(yī)院護理人員崗位管理入手，探討綜合性公立醫(yī)院護理人員崗位管理的相關(guān)理論、存在問題、經(jīng)驗借鑒以及對策，通過逐層論述，筆者得到以下觀點：
一是我國公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)的過程中，擔(dān)當(dāng)極其重要的作用。由于多種原因使得公立醫(yī)院體制僵化，公益性回歸缺失，醫(yī)院運行成本過高，效率低下，不能給社會提供更好的公共產(chǎn)品和服務(wù)，因此，必須進行公立醫(yī)院人事制度的改革。
二是試點公立醫(yī)院推行的護理人員崗位管理尚屬于探索階段，實踐過程中遇到了多種困難，但從實踐結(jié)果上看，已經(jīng)取得了一定的成效，也說明護理人員崗位管理的意義是明確的。
三是護理人員崗位管理的實施與公立醫(yī)院人事制度改革的成敗有著密切的關(guān)系，并且確切的指明公立醫(yī)院護理人員要實現(xiàn)身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變以及實施聘用制度。四是科學(xué)分層設(shè)崗是護理人員崗位管理的前提和基礎(chǔ)，建立完整的績效考核評價體系是確保崗位管理落實的基石，本著“以人為本”的用人理念，達到人力資本可持續(xù)發(fā)展。
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參考文獻（略）

本文編號：11913