本文關(guān)鍵詞：單肺通氣預(yù)處理對(duì)左側(cè)開(kāi)胸食管癌根治術(shù)患者的肺保護(hù)作用

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【摘要】：肺隔離單肺通氣(OLV)是胸科麻醉中的主要管理措施之一,在OLV過(guò)程中,血液流經(jīng)非通氣肺后未得到氧合便回流至左心,造成靜脈血摻雜,引起通氣-灌注比例失調(diào),發(fā)生低氧血癥,并誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。OLV引起的急性肺損傷的機(jī)制比較復(fù)雜,目前認(rèn)為的主要原因包括機(jī)械性牽張肺損傷,肺缺血再灌注損傷,以及由低氧血癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)引起的缺氧性肺損傷。部分患者難以耐受術(shù)中的OLV,即使采取增加吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)、對(duì)非通氣肺的持續(xù)氣道正壓通氣或吹入低流量氧氣、對(duì)通氣側(cè)肺作壓力控制通氣或增加呼氣末氣道正壓等方法也根本無(wú)法提供足夠的氧合,出現(xiàn)頑固性低氧血癥,手術(shù)只能在小潮氣量雙肺通氣下進(jìn)行,這不僅影響了術(shù)野暴露和手術(shù)進(jìn)程,特別是在電視輔助下胸腔鏡手術(shù)中容易刺傷肺實(shí)質(zhì),造成術(shù)后持續(xù)漏氣。肺功能正�；颊咴谛惺彻�、胸椎等肺外手術(shù)需作OLV時(shí),往往較肺葉切除等肺部手術(shù)患者更容易發(fā)生低氧血癥。研究發(fā)現(xiàn),OLV肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞受到機(jī)械性牽拉后激活基因轉(zhuǎn)錄表達(dá)、TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子轉(zhuǎn)錄水平增加。這些因子在誘發(fā)肺損傷中起重要作用。肺缺血再灌注損傷(I/R)常發(fā)生在心肺轉(zhuǎn)流、肺栓塞、肺切除、肺移植等胸科手術(shù)中,近年多項(xiàng)研究表明,缺血預(yù)處理(IPC)對(duì)肺I/R有明顯的保護(hù)作用,能改善肺的氧合功能,減少炎性物質(zhì)的釋放。在手術(shù)開(kāi)始前鉗夾DLT非通氣側(cè)Y型接頭三次的OLV快速預(yù)處理措施可否達(dá)到與IPC的類似肺保護(hù)作用,尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。因此,本研究擬觀察OLV快速預(yù)處理是否為簡(jiǎn)便、不影響手術(shù)進(jìn)程的OLV肺保護(hù)措施,以減少缺氧性肺損傷和降低IL-6、IL-8等炎性因子的表達(dá),改善肺的氧合功能,讓手術(shù)進(jìn)程得以順利進(jìn)行,減少其并發(fā)癥。目的觀察非通氣肺給予OLV預(yù)處理措施后,對(duì)食管癌根治術(shù)的患者在OLV過(guò)程中后的肺功能的變化影響,是否達(dá)到有效的肺保護(hù)作用。資料與方法1.1病例選擇及分組研究征得南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),術(shù)前均向患者及其家屬告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及處理措施,并簽署知情同意書。選擇擬行左側(cè)開(kāi)胸一切口下段食管手術(shù)成年患者198例,年齡40～64歲,ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí),體重指數(shù)18～25kg/m2。術(shù)前肺功能檢查正常,未見(jiàn)支氣管哮喘或氣道高反應(yīng)病史,氣管插管條件無(wú)異常,無(wú)貧血,無(wú)發(fā)熱,無(wú)呼吸道或肺部感染,肝腎功能正常,無(wú)心功能不全及高血壓,無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史。按隨機(jī)數(shù)字表法,隨機(jī)均分成單肺通氣吸入60%氧濃度(OLV60%氧)預(yù)處理1組(預(yù)處理1組)、OLV60%氧預(yù)處理2組(預(yù)處理2組)、OLV 60%氧預(yù)處理3組(預(yù)處理3組)、預(yù)處理后OLV純氧吸入組(預(yù)處理后純氧組)、OLV60%氧吸入組(在OLV期間FiO2 60%)、OLV純氧吸入組。每組33例。1.2麻醉處理局部麻醉后行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管,在15min內(nèi)靜脈泵注右美托咪啶0.6 μg/kg后,以丙泊酚靶控輸注靜脈誘導(dǎo)并維持麻醉,同時(shí)靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg和順阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg,明視下按計(jì)算的深度插入右DLT,并以纖維支氣管鏡(FOB)調(diào)整管端位置,使充氣的支氣管套囊近端剛好位于氣管隆突下。插管完成后監(jiān)測(cè)鼻咽溫度。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。兩組患者均行機(jī)械間歇正壓通氣,連接Datex-Ohmeda麻醉機(jī)行間歇正壓通氣,FiO2 60%,吸呼比1：2,潮氣量(VT)8 ml/kg,呼吸頻率12次/min。連續(xù)監(jiān)測(cè)吸氣峰壓(Ppeak)、平臺(tái)壓(Pplateau)、VT和呼末二氧化碳分壓(PETCO2)保持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 35～40 mmHg。根據(jù)患者的BIS調(diào)整丙泊酚的靶濃度,按需追加舒芬太尼及順阿曲庫(kù)銨,使BIS值在術(shù)中維持于40～60之間。使用液體加溫措施,維持體溫35.5℃～37.0℃之間。擺放側(cè)臥位后,以FOB定位,使右DLT的側(cè)孔可見(jiàn)右上肺葉開(kāi)口。-20Kpa抽吸通氣肺的分泌物,切皮前3min,啟動(dòng)OLV。1、OLV60%氧預(yù)處理1組(預(yù)處理1組)：開(kāi)始鋪巾時(shí),鉗夾DLT左側(cè)Y型接頭三次,使DLT氣管腔與大氣相通,每次右OLV1min,恢復(fù)雙肺通氣1min,恢復(fù)雙肺通氣至切皮前3min。預(yù)處理結(jié)束到啟動(dòng)OLV之間的雙肺通氣時(shí)間控制在3～5min。在OLV期間FiO2 60%。2、OLV60%氧預(yù)處理2組(預(yù)處理2組)：開(kāi)始鋪巾時(shí),鉗夾DLT左側(cè)Y型接頭五次,使DLT氣管腔與大氣相通,每次右OLV1min,恢復(fù)雙肺通氣1min,恢復(fù)雙肺通氣至切皮前3min。預(yù)處理結(jié)束到啟動(dòng)OLV之間的雙肺通氣時(shí)間控制在3～5min。在OLV期間FiO2 60%。3、OLV 60%氧預(yù)處理3組(預(yù)處理3組)：開(kāi)始鋪巾時(shí),鉗夾DLT左側(cè)Y型接頭三次,使DLT氣管腔與大氣相通,每次右OLV2min,恢復(fù)雙肺通氣2min,恢復(fù)雙肺通氣至切皮前3min。預(yù)處理結(jié)束到啟動(dòng)OLV之間的雙肺通氣時(shí)間控制在3～5min。在OLV期間FiO2 60%。4、預(yù)處理后OLV純氧吸入組(預(yù)處理后純氧組)：開(kāi)始鋪巾時(shí),鉗夾DLT左側(cè)Y型接頭三次,使DLT氣管腔與大氣相通,每次右OLV1min,恢復(fù)雙肺通氣1min,恢復(fù)雙肺通氣至切皮前3min。預(yù)處理結(jié)束到啟動(dòng)OLV之間的雙肺通氣時(shí)間控制在3～5min。在OLV期間FiO2 100%,術(shù)畢恢復(fù)雙肺通氣、漲肺后FiO260%至拔管。5、OLV 60%氧吸入組：在OLV期間FiO2 60%。6、OLV純氧吸入組：在OLV期間FiO2 100%,術(shù)畢恢復(fù)雙肺通氣、漲肺后FiO2 60%至拔管。1.3觀測(cè)與采血時(shí)點(diǎn)T0：麻醉誘導(dǎo)前T1：OLV預(yù)處理后即刻(非預(yù)處理組為切皮前5min)；T2：OLV肺完全萎陷后15min;T3：拔除氣管導(dǎo)管后30min;T4.術(shù)后第一天呼吸鍛煉后即刻；T5：術(shù)后第三天呼吸鍛煉后即刻。1.4血標(biāo)本處理與觀測(cè)指標(biāo)于T0-T5采撓動(dòng)脈血行血?dú)夥治?作動(dòng)脈血?dú)夥治?計(jì)算氧合指數(shù),并記錄呼吸力學(xué)和循環(huán)指標(biāo),包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、SpO2、吸氣峰壓(Ppeak)、MV、VT、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)及BIS。T0、T4檢查腦鈉肽前體(proBNP)。T1、T2、T4檢查TNF-α、IL-6。T5復(fù)查胸片。其余觀察項(xiàng)目：記錄手術(shù)時(shí)間、OLV時(shí)間、麻醉時(shí)間(從麻醉誘導(dǎo)到拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間)；術(shù)中晶體、膠體入量,尿量、失血量；術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼、順阿曲庫(kù)銨用量；各組出現(xiàn)SPO290%,對(duì)非通氣肺低流量吹氧、需暫停手術(shù)恢復(fù)雙肺通氣的例數(shù)；術(shù)后發(fā)生肺炎、肺不張的例數(shù)。術(shù)后住院時(shí)間。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示�；颊�-般情況的組間比較、組間同一時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),其余計(jì)量資料比較采用單向方差分析(one-way analysis of variance),多重比較采用最小顯著差值法(Least-significant difference)。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。P0.05或P0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果兩組患者年齡,體重,身高,手術(shù)時(shí)間,麻醉時(shí)間及失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。在OLV期間,預(yù)處理1組、2組、3組各有1例,OLV 60%氧吸入組有21例患者發(fā)生低氧血癥,需要把Fi02調(diào)整至100%; OLV 60%氧吸入組有2例、預(yù)處理后純氧組有1例、OLV純氧吸入組有2例患者需要對(duì)非通氣肺吹氧；OLV60%氧吸入組有1例患者需要間歇雙肺通氣。各預(yù)處理組患者在T2-T5的氧合指數(shù)明顯高于其余兩組患者,T4的proBNP低于其余兩組患者。預(yù)處理1組、2組和3組患者T4的TNF-α、IL-6低于其余三組患者。各組不同時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓和吸氣峰壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。OLV 60%氧吸入組有5例、OLV純氧吸入組有6例、預(yù)處理后純氧組有5例患者發(fā)生術(shù)后肺不張,預(yù)處理1組、2組和3組各有1例患者發(fā)生術(shù)后肺不張。OLV60%氧吸入組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)漏氣。結(jié)論以單肺通氣預(yù)處理后的肺隔離過(guò)程中,對(duì)肺的缺血再灌注損傷有明顯的保護(hù)作用,能改善術(shù)中及術(shù)后的氧合功能,減少促炎因子的釋放,術(shù)后肺不張發(fā)生率低,是有效的肺保護(hù)策略。
【關(guān)鍵詞】：預(yù)處理 氧合指數(shù) 單肺通氣 肺保護(hù) 靶控輸注
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R614;R735.1
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-16
• 第一章 前言16-21
• 第二章 資料和方法21-30
• 2.1 一般資料與分組21
• 2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)21-22
• 2.3 麻醉管理22-25
• 2.4 圍OLV期氣道管理與非通氣肺單肺通氣預(yù)處理方法25-27
• 2.5 病例退出標(biāo)準(zhǔn)27
• 2.6 觀測(cè)指標(biāo)及時(shí)點(diǎn)27-28
• 2.7 統(tǒng)計(jì)分析28
• 2.8 試驗(yàn)用到的主要儀器和藥品28-30
• 結(jié)果30-38
• 3.1 一般情況30
• 3.2 麻醉用藥量和出入量30-31
• 3.3 各時(shí)間點(diǎn)氣分析指標(biāo)和體溫31-34
• 3.4 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和SpO2、BIS34-35
• 3.5 其它手術(shù)相關(guān)資料的比較35-36
• 3.6 術(shù)后情況36-38
• 討論38-43
• 結(jié)論43-44
• 展望44-45
• 參考文獻(xiàn)45-50
• 縮略語(yǔ)對(duì)照表50-51
• 成果51-52
• 致謝52-53

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6 郭建榮;郭偉;任利遠(yuǎn);金孝\，

本文編號(hào)：920579