本文關(guān)鍵詞：胃癌腹膜轉(zhuǎn)移腹腔鏡術(shù)后腹腔熱灌注化療的安全性及療效

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【摘要】：背景及來源：胃癌位列世界癌癥死因第二位,發(fā)病率及病死率在我國亦居于前列,是嚴重威脅人民群眾健康的重大疾病。在目前缺乏內(nèi)鏡早期篩查計劃的情況下,合并腹腔種植轉(zhuǎn)移的晚期胃癌數(shù)量龐大,而晚期胃癌局域性播散所形成腹膜轉(zhuǎn)移是控制難度極大的一種進展類型,國內(nèi)外學者均進行了諸多嘗試,但總體療效仍不理想,導致目前仍無標準治療模式。部分患者因為合并腫瘤相關(guān)性梗阻、出血、穿孔而需接受胃癌姑息性切除,在解除癥狀的同時也起到了減瘤的作用,為術(shù)后進一步綜合治療提供了有利條件。由于腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點,在國內(nèi)某些經(jīng)驗豐富的單位已開始實施腹腔鏡姑息性胃癌切除。但單純姑息性胃癌切除對改善患者預后的作用較為有限,往往需要聯(lián)合其他綜合治療手段盡可能的控制腹膜種植轉(zhuǎn)移病灶,術(shù)后早期序貫腹腔熱灌注化療是其中的一種選擇。腹腔灌注化療屬于高選擇性局部化療,有其明顯的藥代動力學優(yōu)勢,隨著設備的不斷改進與經(jīng)驗的不斷積累,在世界范圍內(nèi)被越來越多地應用于臨床實踐,治療效果在一定程度上得到學術(shù)界的肯定。作為胃癌全身化療的基礎用藥,順鉑(DDP, cisplatin)和5-氟尿嘧啶(5-Fu,5-fluorouracil)兩者作用機制、時間不同,但均有抗瘤譜廣、無交叉耐藥的特點,聯(lián)合應用有一定的協(xié)同作用,因此兩藥聯(lián)合常常被選擇作為腹腔熱灌注化療的方案。但亦有學者認為腹腔熱灌注化療會給病人帶來治療過程的高風險,增加了人們對其安全性的關(guān)注。在2010年3月一2013年10月期間我單位共有37例胃癌合并腹膜轉(zhuǎn)移患者在腹腔鏡胃癌姑息性切除術(shù)后接受了順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶方案的腹腔熱灌注化療,有別于其他開腹手術(shù)聯(lián)合腹腔化療的研究,本研究結(jié)合本單位特色,順應目前微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展趨勢,選擇這些進行了腹腔鏡胃癌姑息性切除術(shù)的胃癌腹膜轉(zhuǎn)移病人進行了研究,而這37例胃癌合并腹膜轉(zhuǎn)移患者數(shù)據(jù)亦作為本研究的資料來源。另本研究資金來源于科室近年胃癌相關(guān)研究基金項目,包括：國家科技支撐計劃項目(編號：2013BAI05B05)、國家衛(wèi)生計生委公益性行業(yè)科研專項(編號：201402015、201502039)、廣州市重大民生攻關(guān)專項(編號：201300000087)、國家臨床重點�？平ㄔO項目經(jīng)費資助。對這些病人治療后近期療效、Karnofsky功能狀態(tài)評價、不良反應、并發(fā)癥情況以及外周血電解質(zhì)、炎癥反應相關(guān)指標治療前后的變化情況進行了分析。目的和意義：探討腹腔鏡胃癌姑息性切除術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療的安全性與療效。有別于其他開腹手術(shù)聯(lián)合腹腔化療的研究,本研究結(jié)合單位特色,順應目前微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展趨勢,選擇這些進行了腹腔鏡胃癌姑息性切除術(shù)的胃癌腹膜轉(zhuǎn)移病人進行了研究,以此探討腹腔熱灌注化療應用于該類患者的安全性與療效,對腹腔鏡手術(shù)合并腹腔內(nèi)化療病人的治療提供參考,并與同行分享經(jīng)驗。研究方法與內(nèi)容：一般資料37例均為住院病例(2010年3月一2013年10月),男21例(56.8%),女16例(43.2%),年齡24-71歲,中位年齡50.5歲;BMI:16.0～29.7Kg/m2,平均21.2Kg/m2；所有病例均經(jīng)病理組織學證實胃癌并腹膜轉(zhuǎn)移,其中低分化腺癌21例(56.8%),中分化腺癌9例(24.3%),印戒細胞癌7例(18.9%)；ECOG體力評分均≤3,其中0分10例(27%),1分16例(43.2%),2分9例(24.3%),3分2例(5.4%)；Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評分均≥50分,其中50分2例(5.4%),60分10例(27%),70分13例(35.1%),80分7例(18.9%),90分3例(8.1%),100分2例(5.4%)；存在一種或以上并發(fā)癥5例(13.5%)�；颊呔炇鹬橥鈺�。治療方案所有病例均成功完成腹腔鏡胃癌姑息切除,術(shù)畢在肝臟膈面、脾窩及盆腔各置一條有多個側(cè)孔的硅膠導管作引流,分別于右上腹、左上腹及左下腹壁引出固定。術(shù)后48小時內(nèi)進行首次腹腔熱灌注化療,然后隔天1次,共4次。將體外循環(huán)管路連接溫熱化療灌注機(BR-TRG-I型,廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司)并安裝好相應測溫裝置后,灌注袋內(nèi)加入生理鹽水2000mL、順鉑100mg及5-氟尿嘧啶1000mg,啟動循環(huán)泵及加熱系統(tǒng),待化療液穩(wěn)定到38℃,可將引流連接到體外循環(huán)管路,調(diào)節(jié)灌注速度為500 mL/min,逐步升溫讓患者適應并控制溫度在43℃,維持60 min,結(jié)束后腹腔殘余液量允許不超過1500mL,關(guān)閉循環(huán)管路并解除與引流管的連接,引流管接低負壓引流袋。每次灌注過程均由灌注醫(yī)師負責對患者行心電監(jiān)護,記錄患者治療前后半小時間腋溫(T)、心率(P)、血壓(BP)、血氧飽和度及病情變化情況,并隨時作必要處理。治療首次當天早晨及末次次日早晨空腹抽血化驗。近期療效及Karnofsky功能狀態(tài)評價觀察期為術(shù)后2個月。評價標準近期療效評價：根據(jù)RECIST(1.1版)實體瘤效評價標準,結(jié)合病人CT、 MR、X線、造影等檢查情況,分為完全緩解(complete response,CR)、部分緩解(partial response, PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)和疾病進展(progressive disease, PD)。本研究的腫瘤緩解有效率定義為CR+PR患者占所有患者的比例。Karnofsky功能狀態(tài)(Karnofsky performance status, KPS)評分：按其評分標準,治療后KPS評分較治療前增加≥20者為顯著改善,治療后KPS評分較治療前增加≥10者為改善,增加10者為穩(wěn)定,下降者為進展。本研究以改善+穩(wěn)定患者占所有患者的比例作為Karnofsky功能狀態(tài)評價的有效率。毒副反應評價：參照世界衛(wèi)生組織(WHO)對腫瘤治療急性和亞急性毒性反應分級標準,分為0(無)、Ⅰ(輕度)、Ⅱ(中度)、Ⅲ(重度)和Ⅳ(威脅患者生命)五個等級。統(tǒng)計學方法使用SPSS 16.0軟件(SPSS公司)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以n(%)表示,以Fisher確切概率法對比,計量資料以x±s表示,治療前后比較采用配對t檢驗,P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果：近期療效37例中,完全緩解(CR)18例,部分緩解(PR)4例,疾病穩(wěn)定(SD)8例,疾病進展(PD)7例,其中低分化腺癌有效(CR+PR)率為61.9%(13/21)；中分化腺癌有效(CR+PR)率為66.7%(6/9)；印戒細胞癌有效(CR+PR)率為42.9%(3/7)；總有效(CR+PR)率為59.5%(22/37)。反映腹腔鏡胃癌姑息性切除術(shù)后腹腔熱灌注化療對大部分患者有效。印戒細胞癌的療效與中、低分化腺癌對比無統(tǒng)計學差異(42.9/63.3,P＝0.833)。Karnofsky功能狀態(tài)評價對所有病例治療前后Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評分對比,顯著改善有6例(16.2%),改善13例(35.1%),穩(wěn)定10例(27.0%),進展8例(21.6%),有效(改善+穩(wěn)定)率78.4%,食欲增加26例(70.3%),體重增加21例(56.8%)。反映大部分患者Karnofsky功能狀態(tài)得到改善,且食欲、體重增加,這對晚期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者生命質(zhì)量的改善有著積極意義。不良反應及并發(fā)癥不良反應的觀察以首次腹腔熱灌注至末次治療完成后24小時為時間窗。最常見不良反應是腹部疼痛(32.4%),以輕度疼痛為主,治療結(jié)束后大部分可自行緩解,但亦有出現(xiàn)中度以上腹痛情況,其中2例(5.4%)出現(xiàn)嚴重腹痛的病人中止治療,應用一般止痛藥物后緩解；未出現(xiàn)持續(xù)腹痛且難以控制的病例；對體質(zhì)偏弱或疼痛耐受能力較差的病人可在腹腔熱灌注治療前先酌情給予一般性鎮(zhèn)靜、止痛藥物,可改善病人舒適度。2例患者(5.4%)外周血白細胞下降較明顯,分別由正常值降至2.68×109/L及2.44×109/L,應用升白細胞藥物后緩解。外周血總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐升高及血紅蛋白下降均不同程度發(fā)生,大多數(shù)為Ⅰ度。發(fā)熱、惡心、嘔吐或外周血血小板減少的發(fā)生率較低�；颊呔闯霈F(xiàn)與腹腔熱灌注相關(guān)的出血、腹瀉、血尿、過敏、皮疹、灌注導管阻塞或脫落、切口或腹腔嚴重感染、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺功能受損的情況。監(jiān)測腹腔熱灌注治療前后半小時腋溫、脈搏、血壓、血氧飽和度,變化無統(tǒng)計學差異(P0.05)。并發(fā)癥方面,在觀察期內(nèi)有2例(5.4%)病人出現(xiàn)腸梗阻,1例(2.7%)雙肺炎,1例(2.7%)反流性食管炎,1例(2.7%)下肢深靜脈血栓形成,經(jīng)保守治療后均得到改善,化學性腹膜炎、難治性腸梗阻在觀察期內(nèi)并未出現(xiàn)。外周血電解質(zhì)及炎癥反應相關(guān)指標的變化對比治療前后外周血電解質(zhì)及炎癥反應相關(guān)指標情況,結(jié)果顯示鉀、鈉、氯、鎂離子均存在不同程度下降,變化差異有統(tǒng)計學意義(均0.05)。其中治療后鉀離子3.0～3.5mmol/L7例(18.9%)；3.0mmol/L2例(5.4%),分別由治療前4.12mmol/L及4.26mmol/L降至治療后2.98mmol/L及2.92mmol/L;鈉離子130-135mmol/L8例(21.6%),120-130mmol/L3例(8.1%)；鎂離子0.7mmol/L11例(29.7%)；結(jié)果顯示以順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶為藥物方案的腹腔熱灌注化療對人體外周血清鈉、鉀、氯、鎂離子有一定影響,其中9例出現(xiàn)低鉀血癥,這提醒我們針對合并心臟基礎疾病的老年患者需引起重視,對以上離子定期監(jiān)測并及時糾正。當然,電解質(zhì)失衡的原因可能有多種,包括術(shù)后早期飲食管理、液體補充、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定等非腹腔熱灌注化療因素,但亦不能排除化療藥物尤其是順鉑對某些患者腎功能的影響,另治療后離子濃度均值在正常范圍內(nèi),因此這種變化仍是安全的。鈣離子、磷離子、葡萄糖血清濃度差異則均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。治療前后炎癥反應相關(guān)指標包括白細胞數(shù)、中性粒細胞百分比差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結(jié)論：腹腔鏡胃癌姑息性切除術(shù)后應用順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶方案的腹腔熱灌注化療是安全的,對改善患者生存質(zhì)量有一定作用。
【關(guān)鍵詞】：胃癌 腹膜轉(zhuǎn)移 腹腔鏡 腹腔熱灌注化療
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R735.2
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-18
• 第一章 研究背景18-28
• 1.1 胃癌腹膜轉(zhuǎn)移機制18-19
• 1.2 胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的檢查19
• 1.3 胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療19-20
• 1.4 胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的腹腔化療20-25
• 1.5 胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的其他治療方式25-28
• 第二章 胃癌腹膜轉(zhuǎn)移腹腔鏡姑息性切除術(shù)后腹腔熱灌注化療的安全性及療效研究28-54
• 2.1 研究來源28-29
• 2.2 研究目的和意義29
• 2.3 病例一般資料29-31
• 2.4 研究方法31-32
• 2.5 近期療效評價32-37
• 2.6 Karnofsky功能狀態(tài)評價37-40
• 2.7 不良反應及并發(fā)癥40-47
• 2.8 病例外周血電解質(zhì)及炎癥反應相關(guān)指標的變化47-50
• 2.9 討論50-53
• 2.10 結(jié)論53-54
• 參考文獻54-59
• 附錄59-61
• 成果61-62
• 致謝62-63

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 林填;余江;魏志剛;胡彥鋒;王亞楠;李國新;;5-氟尿嘧啶氣霧對人胃癌細胞MKN-45增殖、凋亡及周期的影響[J];南方醫(yī)科大學學報;2011年06期

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本文編號：819101