發(fā)布時(shí)間：2017-08-22 08:24

  本文關(guān)鍵詞：惡性膽道梗阻經(jīng)皮膽道內(nèi)射頻消融安全性及有效性研究：實(shí)驗(yàn)與臨床研究

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【摘要】：第一章離體豬肝膽道內(nèi)射頻消融時(shí)局部膽汁溫度變化及膽道損傷研究[目的]本研究建立人膽汁充盈的新鮮離體豬肝膽道系統(tǒng)模型,通過(guò)對(duì)該模型進(jìn)行膽道內(nèi)射頻消融實(shí)驗(yàn),探討不同功率下膽道內(nèi)射頻消融術(shù)對(duì)離體豬肝局部膽汁溫度變化影響及膽道、毗鄰組織的損傷情況。[方法]1、建立人膽汁充盈離體豬肝膽道系統(tǒng)模型選取10個(gè)健康本地長(zhǎng)白豬新鮮離體豬肝標(biāo)本,均保留有完整的膽道系統(tǒng)(包括肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)及膽囊)。將8Fr.導(dǎo)管鞘插入膽總管遠(yuǎn)端內(nèi)用絲線將膽總管綁緊,使用注射器于數(shù)字減影血管造影機(jī)(Digital Subtraction Angiography, DSA)透視下將事先收集的人膽汁經(jīng)導(dǎo)管鞘注入膽道系統(tǒng)內(nèi),并注入適量碘對(duì)比劑(碘佛醇,320mgI/ml)顯示膽道系統(tǒng),使肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)充盈良好。透視下經(jīng)導(dǎo)管鞘插入超滑導(dǎo)絲,將經(jīng)皮穿刺式HabibTM EndoHPB射頻消融導(dǎo)管經(jīng)膽總管引入肝門(mén)區(qū)膽管內(nèi),從而建立人膽汁充盈離體豬肝膽道系統(tǒng)消融模型。2、HabibTMndoHPB射頻消融導(dǎo)管膽管內(nèi)射頻消融術(shù)10個(gè)人膽汁充盈離體豬肝膽道系統(tǒng)消融模型膽道內(nèi)射頻消融參數(shù)(功率/時(shí)間)分別為5W(120s),6 W (120 s)、7 W (120 s)、8 W (120 s)、9 W (120 s)、10 W (120 11 W (120 s)、12 W (120 s)、13 W (120 s)、14 W (120 s).在DSA透視下分別于射頻消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端消融電極處、距遠(yuǎn)端消融電極1、2 cm處插入測(cè)溫針進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)溫。消融完畢后導(dǎo)管位置保持不變,待溫度降至室溫后縱向剖開(kāi)消融區(qū)膽管,觀察消融部位膽管、毗鄰組織大體病理變化,判斷并記錄消融區(qū)消融深度。并于射頻導(dǎo)管消融區(qū)、距消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端電極1、2cm處分別取材(垂直膽管并向周圍切取消融部位膽管壁及毗鄰組織),取材大小約0.5×0.5×0.5cm。送病理行HE染色,在鏡下評(píng)價(jià)不同部位膽管壁及毗鄰組織損傷程度。[結(jié)果]10個(gè)人膽汁充盈離體豬肝膽道系統(tǒng)消融模型均成功建立,且成功導(dǎo)入HabibTM EndoHPB射頻消融導(dǎo)管進(jìn)行消融。測(cè)溫儀顯示消融區(qū)膽汁溫度隨功率增加而逐漸升高,測(cè)溫針溫度最高可達(dá)90.3℃；距消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端消融電極1、2 cm處膽管內(nèi)膽汁溫度上升不明顯,溫度范圍為28.4-40.2℃。常規(guī)HE染色病理檢查顯示消融區(qū)域膽管壁出現(xiàn)不同程度變性壞死,膽管壁呈淡黃色至深黃色改變,消融深度為2-4mm。采用8w功率持續(xù)消融120 s后,膽管壁周圍可見(jiàn)黃色膽汁滲入,鏡下毗鄰膽管壁及肝組織未見(jiàn)明顯變化；采用14W功率持續(xù)消融120 s后消融區(qū)膽管壁呈深黃色,膽管壁與周圍組織分界不清,周圍肝組織亦見(jiàn)片狀壞死,鏡下見(jiàn)膽管粘膜上皮細(xì)胞廣泛壞死、脫落。在不同消融條件下,距消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端消融電極1、2 cm處膽管及毗鄰肝組織鏡下均未見(jiàn)明顯損傷。[結(jié)論]1、應(yīng)用不同條件進(jìn)行膽道內(nèi)射頻消融時(shí),消融靶區(qū)膽管在鏡下均可見(jiàn)大片凝固變性壞死,表明采用HabibTM EndoHPB導(dǎo)管消融的有效性。2、本研究結(jié)果證實(shí)在目前臨床常規(guī)應(yīng)用消融功率下(5-10w),膽管內(nèi)射頻消融所產(chǎn)生的熱量可以經(jīng)消融區(qū)域膽道內(nèi)膽汁向周圍毗鄰膽道進(jìn)行熱傳遞,但鄰近正常膽道內(nèi)膽汁溫度升高不明顯,病理切片證實(shí)不會(huì)損傷正常膽管及毗鄰肝組織。由于本研究材料基于新鮮離體豬肝,與活體熱量傳遞模型相比缺少血流因素。在活體組織器官中,肝門(mén)區(qū)管道系統(tǒng)豐富,膽管常與門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈等伴行,血液流動(dòng)可以帶走較多膽道內(nèi)射頻消融所產(chǎn)生的熱量。因此,膽道內(nèi)射頻消融對(duì)鄰近膽管影響較小,其安全性得以證實(shí)。3、采用低功率(5W)行膽管內(nèi)射頻消融時(shí),消融區(qū)域膽管壁亦可出現(xiàn)變性壞死,提示消融電極不能直接接觸正常膽道,必須置于腫瘤區(qū)域,因此準(zhǔn)確定位消融部位是降低并發(fā)癥的重要前提。第二章經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架與單純膽道支架治療惡性膽道梗阻的療效對(duì)比研究[目的]比較經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道自擴(kuò)式金屬支架植入與單純膽道自擴(kuò)式金屬支架植入在治療惡性梗阻性黃疸中的療效及支架通暢率差異。[方法]1、本研究選取2014年3月--2015年3月期間海軍總醫(yī)院10例無(wú)外科手術(shù)切除適應(yīng)證的惡性膽道梗阻患者(男性5例,女性5例；年齡48-79歲,中位年齡為59歲),其中膽管細(xì)胞癌6例、肝細(xì)胞癌侵犯肝門(mén)區(qū)膽管1例、胰腺癌侵犯膽總管3例。上述10例患者均接受經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融(Radiofrequency ablation,RFA)聯(lián)合膽道支架(Self-expanding Metallic Stents,SEMS)植入治療。同時(shí)回顧分析2012年6月--2013年12月期間海軍總醫(yī)院接受SEMS植入治療的15例無(wú)手術(shù)切除適應(yīng)證的惡性膽道梗阻患者,男性7例,女性8例；年齡45-81歲,中位年齡為62歲),其中膽管細(xì)胞癌6例,肝細(xì)胞癌侵犯肝門(mén)區(qū)膽管3例,胰腺癌侵犯膽總管6例。兩組患者術(shù)后均置入膽道外引流／內(nèi)外引流管持續(xù)引流膽汁,引流2-3天后再次超聲檢查明確膽管無(wú)擴(kuò)張后拔出引流管。比較單純SEMS植入組及膽管內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入組患者治療前及治療后1周的總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)水平。每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血指標(biāo),并于消融后3、6、9、12月時(shí)進(jìn)行腹部超聲/肝臟增強(qiáng)CT／肝臟MRI等影像學(xué)檢查。比較兩組患者在隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的支架通暢情況及差異,隨訪終止點(diǎn)為總膽紅素明顯升高并超過(guò)120μmol／L或直接膽紅素超過(guò)100μmol／L.影像學(xué)檢查明確支架內(nèi)再發(fā)膽道梗阻。2、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩獨(dú)立樣本間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),兩組患者不同時(shí)期支架通暢率采用Fisher精確概率法進(jìn)行分析,p0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[結(jié)果]1、兩組患者年齡構(gòu)成、性別及疾病譜無(wú)明顯差異(p0.05)。術(shù)前單純SEMS植入組患者血清TBIL為165.5±27.4 μ mol／L,膽管內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入組患者血清TBIL為143.5±32.0 μ mol／L,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05);術(shù)前單純SEMS植入組患者血清DBIL為130.2±19.7 μ mol／L,膽管內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入組患者血清DBIL為120.3±29.8 μ mol／L,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)；術(shù)前單純SEMS植入組患者血清ALT為125.4±36.9 u/L,膽管內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入組患者血清ALT為105.07±23.8 u/L,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)；術(shù)前單純SEMS植入組患者血清γ-GT為385.5±117.5u/L,膽管內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入組患者血清y-GT為407.0±169.3u/L,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。兩組患者有較好的可比性。2、單純SEMS植入組患者術(shù)前血清TBIL為165.5±27.4 μ mol／L,術(shù)后1周下降至60.2±23.7 μ mol／L(t=13.114,p0.01)；術(shù)前DBIL為130.2±19.7 μmol/L,術(shù)后1周降至46.2±17.9 μ mol／L(t=12.885,p0.01)；術(shù)前ALT為125.4±36.9u/L,術(shù)后1周降至69.6±28.6u/L(t=6.895,p0.01)；術(shù)前γ-GT為385.5±117.5u/L,術(shù)后降至168.5±75.5 u/L(t=6.374,p0.01)。經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入組患者術(shù)前血清TBIL為143.5±32.0 μmol/L,術(shù)后1周降至41.7±15.8 μ mol／L(t=11.188,p0.01)；術(shù)前DBIL為120.3±29.8 μ mol／L,術(shù)后1周下降至33.9±12.2 μ mol/L(t=9.614,p0.01):術(shù)前ALT為105.07±23.8u/L,術(shù)后1周降至56.2±11.1u/L(t=6.929,p0.01)；術(shù)前γ--GT為407.0±169.3u/L,術(shù)后一周降至193.9±88.7 u/L(t--4.530,p0.01)。兩組患者術(shù)后一周TBIL、DBIL.ALT及y-GT均較術(shù)前明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3、隨訪3個(gè)月時(shí),單純SEMS植入組13例支架通暢(86.7%),2例患者出現(xiàn)明確的膽道支架內(nèi)再狹窄,伴DBIL再次升高,聯(lián)合治療組支架通暢9例(90%),1例患者出現(xiàn)再狹窄,兩組支架通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.063,p=1.000)；隨訪6個(gè)月時(shí),單純SEMS植入組支架通暢有7例(46.7%),聯(lián)合治療組支架通暢8例(80%),兩組支架通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=2.778,p=0.211)；隨訪9個(gè)月時(shí),單純SEMS植入組支架通暢5例(33.3%),聯(lián)合治療組支架通暢8例(80%),兩組支架通暢率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=5.235,p=0.041)；隨訪12個(gè)月時(shí),單純SEMS植入組支架通暢3例(20%),聯(lián)合治療組支架通暢7例(70%),兩組支架通暢率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=6.250,p=0.034)。[結(jié)論]1、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道內(nèi)消融聯(lián)合膽道自擴(kuò)式金屬支架植入與單純植入膽道自擴(kuò)式金屬支架相比,兩者均可有效引流膽汁、解除黃疸,且兩組近期降黃效果無(wú)明顯差別。2、與單純自擴(kuò)式金屬支架植入術(shù)相比,經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融則可以滅活部分侵入膽管的瘤灶,從而達(dá)到局部控制膽道內(nèi)瘤灶的作用,可以延長(zhǎng)膽道支架術(shù)后的中遠(yuǎn)期通暢時(shí)間,可以作為無(wú)外科手術(shù)切除指征且腫瘤侵犯膽道的惡性膽道梗阻的一種安全、有效的治療方法。
【關(guān)鍵詞】：射頻消融術(shù) 膽管 溫度 豬肝 射頻消融術(shù) 支架植入術(shù) 惡性膽道梗阻 黃疸 通暢率
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R730.5
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 前言18-23
• 第一章 離體豬肝膽道內(nèi)射頻消融時(shí)局部膽汁溫度變化及膽道損傷研究23-31
• 1 材料與方法23-25
• 1.1 主要實(shí)驗(yàn)材料23
• 1.2 方法23-25
• 2 結(jié)果25
• 3 討論25-28
• 4 結(jié)論28-29
• 5 附圖29-30
• 6 附表30-31
• 第二章 經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架與單純膽道支架治療惡性膽道梗阻的療效對(duì)比研究31-44
• 1 材料與方法31-34
• 1.1 主要材料31-32
• 1.1.1 臨床資料31
• 1.1.2 主要操作器械及設(shè)備31-32
• 1.2 手術(shù)方法32-33
• 1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備32
• 1.2.2 單純膽道自擴(kuò)式金屬支架植入治療惡性膽道梗阻性黃痘32-33
• 1.2.3 經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合支架治療惡性膽道梗阻33
• 1.3 療效評(píng)價(jià)與隨訪33-34
• 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法34
• 2 結(jié)果34-36
• 2.1 手術(shù)概況及療效34-36
• 2.2 并發(fā)癥36
• 3 討論36-38
• 4 結(jié)論38-39
• 5 附圖39-42
• 6 附表42-44
• 第三章 結(jié)論44-45
• 參考文獻(xiàn)45-49
• 附錄A 中英文對(duì)照縮略詞49-50
• 附錄B 成果50-51
• 綜述51-66
• 參考文獻(xiàn)62-66
• 致謝66-68

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本文編號(hào)：718092