本文關(guān)鍵詞：T4期結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期腹腔熱灌注化療的臨床研究

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【摘要】：研究背景結(jié)直腸癌是全球第3大惡性腫瘤,每年新發(fā)病例接近140萬(wàn),其中約69.4萬(wàn)死亡病例數(shù)。由于我國(guó)人民對(duì)結(jié)直腸癌的認(rèn)知度較低以及早期結(jié)直腸癌可無(wú)癥狀或因其早期癥狀缺乏特異性,故難以注意和重視。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯下腹疼痛或伴有出血、黑便、梗阻等并發(fā)癥以及可觸及明顯腹部異常包塊、腹股溝腫大淋巴結(jié)、直腸陷凹腫物、臍部腫物,甚至合并腹水、黃疸、卵巢腫大、呼吸困難等腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀而就診時(shí),多數(shù)已進(jìn)入進(jìn)展期。當(dāng)前治療結(jié)直腸癌最主要而有效的方法仍是外科手術(shù)切除腫瘤,但單純手術(shù)治療對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的作用較為有限,常常需要聯(lián)合放化療、分子生物學(xué)治療以及中醫(yī)藥治療等其他治療手段。陳萬(wàn)青分析國(guó)家中央癌癥登記處的高質(zhì)量數(shù)據(jù),預(yù)計(jì)2015年我國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例37.63萬(wàn),位列第3,僅次于肺癌與胃癌,死亡病例19.1萬(wàn)。每年約50%的新發(fā)病例處于進(jìn)展期,術(shù)后5年生存率徘徊在30%-40%左右。其中,結(jié)直腸癌腹腔種植轉(zhuǎn)移已成為結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)并導(dǎo)致死亡的最常見(jiàn)原因,中位生存期僅為7個(gè)月,已嚴(yán)重威脅人民群眾的生命健康。發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移的主要高危因素是腹腔內(nèi)的游離癌細(xì)胞(FCC)和微小癌灶(MC),因此,預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵是有效地清除腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞及微小癌灶。因放療容易引起放射性腸炎,導(dǎo)致粘連性腸梗阻,臨床上只應(yīng)用于低位直腸癌。由于“腹膜一血漿屏障(peritoneal-plasma barrier)"的存在,全身靜脈化療使得進(jìn)入腹腔的化療藥物濃度不足以完全殺死殘存的游離癌細(xì)胞及微小癌灶,療效欠佳,而且因?yàn)榛煻靖弊饔秒S著療程的遞增而逐漸累積,致使許多患者不能耐受從而不能完成既定療程,降低化療效價(jià)。腹腔熱灌注化療(HIPEC)經(jīng)過(guò)30余年不斷地探索與研究,運(yùn)用局部化療、高溫對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接殺傷效應(yīng)、熱療與化療的協(xié)同作用以及大容量化療液對(duì)腹腔的機(jī)械沖刷作用,能有效清除結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔內(nèi)殘存的游離癌細(xì)胞及微小癌灶,臨床證明能有效地提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后5年生存率,已成為防治結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的一項(xiàng)重要治療措施。研究目的結(jié)直腸癌根治術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要危險(xiǎn)因素是腹腔內(nèi)存在的游離癌細(xì)胞及微小癌灶。研究發(fā)現(xiàn)漿膜受累程度(即腫瘤的T分期)及腫瘤細(xì)胞生物學(xué)行為與脫落入腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞的數(shù)量成正比。因此,如何預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移以改善患者預(yù)后具有非常重要的臨床意義。大宗臨床研究證實(shí)腹腔熱灌注化療能有效減少和預(yù)防結(jié)直腸癌患者術(shù)后腹腔游離癌細(xì)胞的種植,提高生存率及生存質(zhì)量。然而,目前關(guān)于HIPEC應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后的臨床研究對(duì)象多為進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者,包括T2、T3和T4期患者,此3期患者在研究中所占比例不同,易混淆HIPEC用于晚期結(jié)直腸癌患者的療效,尤其當(dāng)T4期患者所占比例較少時(shí),其療效往往被放大。鑒于腹腔內(nèi)存在游離癌細(xì)胞絕大部分以T4期結(jié)直腸癌為主,本研究旨在探討T4期結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期行HIPEC的臨床療效,排除了不同T分期對(duì)療效的影響,以便為這一治療手段能否有利于改善晚期結(jié)直腸癌患者的預(yù)后提供臨床依據(jù)。研究資料與方法1研究對(duì)象1.1一般資料 回顧性分析本院普外科2011年1月一2013年1月收治的T4期結(jié)直腸癌患者的資料。共納入T4期96例患者,于根治術(shù)后分為兩組,每組48例。(1) HIPEC組：男31例,女17例,中位年齡51歲；病理類型：高、中分化腺癌37例,低分化腺癌6例,黏液腺癌4例,印戒細(xì)胞癌1例；手術(shù)方式：行結(jié)腸癌根治術(shù)37例,Miles術(shù)1例,Dixon術(shù)10例。(2)對(duì)照組：男33例,女15例,平均年齡(51±10.7)歲;病理類型：高、中分化腺癌29例,低、未分化腺癌11例,黏液腺癌、黏液細(xì)胞癌5例,印戒細(xì)胞癌3例；手術(shù)方式：行結(jié)腸癌根治術(shù)37例,Miles術(shù)3例,Dixon術(shù)8例。兩組性別、年齡、病理類型、手術(shù)方式均具有可比性(P0.05)。兩組患者均簽署知情同意書。1.2入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)： (1)術(shù)前均行腸鏡及病理學(xué)檢查確診,并行腹部CT檢查及術(shù)前評(píng)估,排除已有肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者； (2)骨髓功能正常,無(wú)化療禁忌證； (3)均為初治患者,無(wú)術(shù)前放、化療病史； (4)術(shù)后根據(jù)石蠟病理,均確診腫瘤已侵犯腸壁漿膜層(T4期)；(5) Kamofsky評(píng)分60分,預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)術(shù)前相關(guān)檢查評(píng)估腫瘤已無(wú)法完全切除者； (2)未達(dá)根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者。2治療方法2.1手術(shù)操作兩組患者均由同一手術(shù)組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)施行結(jié)直腸癌根治術(shù)。關(guān)閉腹腔前,HIPEC組患者于腹腔左右和盆腔兩側(cè)各放置1根灌注管,兩側(cè)灌注入水口導(dǎo)管位于肋弓下方3cm與鎖骨中線相交處,兩側(cè)灌注出水口導(dǎo)管位于臍與髂前上棘連線中外1/3處,縫合固定于腹部皮膚,四根灌注管口均接引流瓶,待后期行灌注化療用。對(duì)照組患者于腹腔內(nèi)放置1根橡膠引流管接引流瓶。2.2化療方法(1) HIPEC組：使用BR-TRG-I型熱灌注機(jī)和BR-TRG-I型一次性醫(yī)療專用循環(huán)管路(均由廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)),術(shù)后第5-6天開(kāi)始行HIPEC。灌注方法：灌注化療在非麻醉狀態(tài)下進(jìn)行,灌注前先清除灌注引流管內(nèi)的血凝塊、纖維組織及壞死脫落組織。灌注開(kāi)始前半小時(shí)給予預(yù)防性止痛、鎮(zhèn)靜。待腹腔熱灌注化療儀將灌注化療液(順鉑100mg和氟尿嘧啶1.0g完全溶解于3000m1生理鹽水中)加熱至43℃,通過(guò)循環(huán)壓力泵以200-400ml/min流速勻速注入腹腔,使腹腔內(nèi)溫度經(jīng)電腦控溫系統(tǒng)穩(wěn)定在(43±0.5)℃,維持60min。灌注期間患者予以低流量吸氧(2L/min)及心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)患者耐受情況隨時(shí)調(diào)控灌注流量,使腹腔內(nèi)化療灌注液容量控制在2000-2500ml。灌注結(jié)束后,在腹腔內(nèi)留置約1000-1200m1灌注液,灌注管接引流瓶,使腹腔內(nèi)殘存灌注液緩慢流出。每日1次,共3次。全組患者于術(shù)后1月內(nèi)開(kāi)始行mfolfox6方案化療,化療中及化療后監(jiān)測(cè)并記錄患者不良反應(yīng)。化療期間每周查血常規(guī)2次,每化療周期前復(fù)查胸片、心電圖及肝腎功能等。定期復(fù)查腸鏡、腹部B超或CT評(píng)價(jià)化療療效。 (2)對(duì)照組：術(shù)后1月內(nèi)開(kāi)始行全身靜脈化療,方案及化療期間處理均同HIPEC組。3觀察指標(biāo)3.1不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括骨髓抑制、消化道毒副反應(yīng)、切口感染、吻合口瘺及粘連性腸梗阻等。不良反應(yīng)按世界衛(wèi)生組織(WHO)化療藥物毒副作用標(biāo)準(zhǔn)分為0-IV度。3.2復(fù)發(fā)率及生存率術(shù)后第1-2年每3個(gè)月隨訪1次。隨訪期間定期復(fù)查腸鏡、腹部B超、CT、肝腎功能及腫瘤標(biāo)志物等,統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率及生存率。3.3生存質(zhì)量評(píng)定應(yīng)用Kamofsky (KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前和治療結(jié)束時(shí)對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定,分為升高、穩(wěn)定、降低3級(jí),即療程結(jié)束后,較治療前評(píng)分增加10分者為升高,減少10分者為降低,增加或降低10分者為穩(wěn)定。4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用矛檢驗(yàn),單因素生存分析采用Kaplan-Meier's法, P0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果1.兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較：兩組患者均無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡,均未出現(xiàn)切口感染、吻合口瘺及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。兩組患者骨髓抑制、消化道毒副作用、肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；HIPEC組腹痛及發(fā)熱較對(duì)照組高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2.兩組復(fù)發(fā)率及生存率比較：HIPEC組術(shù)后HIPEC及全身靜脈化療均順利完成,隨訪率100%；HIPEC組術(shù)后1、2年復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(2.1%vs.20.8%；6.3% vs.31.3%,P0.05);兩組1年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),但HIPEC組2年生存率顯著高于對(duì)照組(81.3% vs.58.3%,P0.05)。3.兩組治療前后生存質(zhì)量比較(KPS評(píng)分)：HIPEC組生存質(zhì)量顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(75.0% vs.25.0%,P0.05)。研究結(jié)論1.腹腔熱灌注化療可有效控制T4期結(jié)直腸癌患者術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,提高患者近期生存率及生存質(zhì)量。2.腹腔熱灌注化療并不顯著增加患者術(shù)后毒副作用及并發(fā)癥,安全可行。3.腹腔熱灌注化療對(duì)工作環(huán)境無(wú)特殊要求,是T4期結(jié)直腸癌患者尤其是腹腔內(nèi)FCC可疑陽(yáng)性患者的理想輔助治療手段,值得進(jìn)一步研究。
【關(guān)鍵詞】：結(jié)直腸癌 T4期腫瘤 腹腔熱灌注化療 結(jié)直腸癌根治術(shù) mfolfox6
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R735.34
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-18
• 第一部分 腹腔熱灌注化療在結(jié)直腸癌術(shù)后的臨床應(yīng)用18-30
• 1.1 結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)制19-20
• 1.2 腹腔熱灌注化療技術(shù)及其演變20-22
• 1.3 腹腔熱灌注化療的作用機(jī)制22-23
• 1.4 腹腔熱灌注化療的藥物選擇23-24
• 1.5 腹腔熱灌注化療的治療時(shí)機(jī)24-25
• 1.6 腹腔熱灌注化療的適應(yīng)癥和禁忌癥25
• 1.7 腹腔熱灌注化療的安全性及并發(fā)癥25-26
• 1.8 腹腔熱灌注化療對(duì)結(jié)直腸癌腹腔轉(zhuǎn)移的預(yù)防和治療作用26-27
• 1.9 腹腔熱灌注化療的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景27-30
• 第二部分 T4期結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期腹腔熱灌注化療的臨床研究30-57
• 2.1 資料30-41
• 2.1.1 研究對(duì)象30-40
• 2.1.2 灌注儀器設(shè)備40
• 2.1.3 灌注化療管道40
• 2.1.4 灌注化療藥物40-41
• 2.1.5 全身靜脈化療藥物41
• 2.2 研究方法41-45
• 2.2.1 手術(shù)操作41-43
• 2.2.2 化療方案43-44
• 2.2.3 分組處理44-45
• 2.3 觀察指標(biāo)45-47
• 2.3.1 不良反應(yīng)及并發(fā)癥觀察45-46
• 2.3.2 復(fù)發(fā)率及生存率的隨訪觀察46
• 2.3.3 生存質(zhì)量評(píng)定46
• 2.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理46-47
• 2.4 結(jié)果47-50
• 2.4.1 不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較47-48
• 2.4.2 復(fù)發(fā)率及生存率比較48-49
• 2.4.3 兩組生存質(zhì)量比較(KPS評(píng)分)49-50
• 2.5 討論50-55
• 2.6 結(jié)論55-56
• 2.7 本課題研究存在的不足及后續(xù)工作56-57
• 參考文獻(xiàn)57-66
• 縮略詞表66-67
• 攻讀學(xué)位期間發(fā)表的文章67-68
• 致謝68-69

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前1條

1 徐紅麗;;超選擇性子宮動(dòng)脈化療栓塞在宮頸癌治療中的臨床價(jià)值[J];中國(guó)婦幼保健;2013年13期

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本文編號(hào)：668146