本文關鍵詞：T4期結直腸癌根治術后早期腹腔熱灌注化療的臨床研究

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【摘要】：研究背景結直腸癌是全球第3大惡性腫瘤,每年新發(fā)病例接近140萬,其中約69.4萬死亡病例數。由于我國人民對結直腸癌的認知度較低以及早期結直腸癌可無癥狀或因其早期癥狀缺乏特異性,故難以注意和重視。當患者出現(xiàn)明顯下腹疼痛或伴有出血、黑便、梗阻等并發(fā)癥以及可觸及明顯腹部異常包塊、腹股溝腫大淋巴結、直腸陷凹腫物、臍部腫物,甚至合并腹水、黃疸、卵巢腫大、呼吸困難等腫瘤轉移癥狀而就診時,多數已進入進展期。當前治療結直腸癌最主要而有效的方法仍是外科手術切除腫瘤,但單純手術治療對延長患者生存時間的作用較為有限,常常需要聯(lián)合放化療、分子生物學治療以及中醫(yī)藥治療等其他治療手段。陳萬青分析國家中央癌癥登記處的高質量數據,預計2015年我國結直腸癌新發(fā)病例37.63萬,位列第3,僅次于肺癌與胃癌,死亡病例19.1萬。每年約50%的新發(fā)病例處于進展期,術后5年生存率徘徊在30%-40%左右。其中,結直腸癌腹腔種植轉移已成為結直腸癌根治術后復發(fā)并導致死亡的最常見原因,中位生存期僅為7個月,已嚴重威脅人民群眾的生命健康。發(fā)生腹腔種植轉移的主要高危因素是腹腔內的游離癌細胞(FCC)和微小癌灶(MC),因此,預防結直腸癌術后腹腔內復發(fā)、轉移的關鍵是有效地清除腹腔內游離癌細胞及微小癌灶。因放療容易引起放射性腸炎,導致粘連性腸梗阻,臨床上只應用于低位直腸癌。由于“腹膜一血漿屏障(peritoneal-plasma barrier)"的存在,全身靜脈化療使得進入腹腔的化療藥物濃度不足以完全殺死殘存的游離癌細胞及微小癌灶,療效欠佳,而且因為化療毒副作用隨著療程的遞增而逐漸累積,致使許多患者不能耐受從而不能完成既定療程,降低化療效價。腹腔熱灌注化療(HIPEC)經過30余年不斷地探索與研究,運用局部化療、高溫對腫瘤細胞的直接殺傷效應、熱療與化療的協(xié)同作用以及大容量化療液對腹腔的機械沖刷作用,能有效清除結直腸癌術后腹腔內殘存的游離癌細胞及微小癌灶,臨床證明能有效地提高結直腸癌患者術后5年生存率,已成為防治結直腸癌術后腹腔內復發(fā)及轉移的一項重要治療措施。研究目的結直腸癌根治術后腹腔復發(fā)轉移的主要危險因素是腹腔內存在的游離癌細胞及微小癌灶。研究發(fā)現(xiàn)漿膜受累程度(即腫瘤的T分期)及腫瘤細胞生物學行為與脫落入腹腔內游離癌細胞的數量成正比。因此,如何預防術后腹腔內復發(fā)和轉移以改善患者預后具有非常重要的臨床意義。大宗臨床研究證實腹腔熱灌注化療能有效減少和預防結直腸癌患者術后腹腔游離癌細胞的種植,提高生存率及生存質量。然而,目前關于HIPEC應用于結直腸癌術后的臨床研究對象多為進展期結直腸癌患者,包括T2、T3和T4期患者,此3期患者在研究中所占比例不同,易混淆HIPEC用于晚期結直腸癌患者的療效,尤其當T4期患者所占比例較少時,其療效往往被放大。鑒于腹腔內存在游離癌細胞絕大部分以T4期結直腸癌為主,本研究旨在探討T4期結直腸癌根治術后早期行HIPEC的臨床療效,排除了不同T分期對療效的影響,以便為這一治療手段能否有利于改善晚期結直腸癌患者的預后提供臨床依據。研究資料與方法1研究對象1.1一般資料 回顧性分析本院普外科2011年1月一2013年1月收治的T4期結直腸癌患者的資料。共納入T4期96例患者,于根治術后分為兩組,每組48例。(1) HIPEC組：男31例,女17例,中位年齡51歲；病理類型：高、中分化腺癌37例,低分化腺癌6例,黏液腺癌4例,印戒細胞癌1例；手術方式：行結腸癌根治術37例,Miles術1例,Dixon術10例。(2)對照組：男33例,女15例,平均年齡(51±10.7)歲;病理類型：高、中分化腺癌29例,低、未分化腺癌11例,黏液腺癌、黏液細胞癌5例,印戒細胞癌3例；手術方式：行結腸癌根治術37例,Miles術3例,Dixon術8例。兩組性別、年齡、病理類型、手術方式均具有可比性(P0.05)。兩組患者均簽署知情同意書。1.2入組標準和排除標準 入組標準： (1)術前均行腸鏡及病理學檢查確診,并行腹部CT檢查及術前評估,排除已有肝、肺等遠處轉移者； (2)骨髓功能正常,無化療禁忌證； (3)均為初治患者,無術前放、化療病史； (4)術后根據石蠟病理,均確診腫瘤已侵犯腸壁漿膜層(T4期)；(5) Kamofsky評分60分,預計生存期3個月。排除標準： (1)術前相關檢查評估腫瘤已無法完全切除者； (2)未達根治術標準者。2治療方法2.1手術操作兩組患者均由同一手術組醫(yī)師團隊施行結直腸癌根治術。關閉腹腔前,HIPEC組患者于腹腔左右和盆腔兩側各放置1根灌注管,兩側灌注入水口導管位于肋弓下方3cm與鎖骨中線相交處,兩側灌注出水口導管位于臍與髂前上棘連線中外1/3處,縫合固定于腹部皮膚,四根灌注管口均接引流瓶,待后期行灌注化療用。對照組患者于腹腔內放置1根橡膠引流管接引流瓶。2.2化療方法(1) HIPEC組：使用BR-TRG-I型熱灌注機和BR-TRG-I型一次性醫(yī)療專用循環(huán)管路(均由廣州保瑞醫(yī)療技術有限公司生產),術后第5-6天開始行HIPEC。灌注方法：灌注化療在非麻醉狀態(tài)下進行,灌注前先清除灌注引流管內的血凝塊、纖維組織及壞死脫落組織。灌注開始前半小時給予預防性止痛、鎮(zhèn)靜。待腹腔熱灌注化療儀將灌注化療液(順鉑100mg和氟尿嘧啶1.0g完全溶解于3000m1生理鹽水中)加熱至43℃,通過循環(huán)壓力泵以200-400ml/min流速勻速注入腹腔,使腹腔內溫度經電腦控溫系統(tǒng)穩(wěn)定在(43±0.5)℃,維持60min。灌注期間患者予以低流量吸氧(2L/min)及心電監(jiān)護。根據患者耐受情況隨時調控灌注流量,使腹腔內化療灌注液容量控制在2000-2500ml。灌注結束后,在腹腔內留置約1000-1200m1灌注液,灌注管接引流瓶,使腹腔內殘存灌注液緩慢流出。每日1次,共3次。全組患者于術后1月內開始行mfolfox6方案化療,化療中及化療后監(jiān)測并記錄患者不良反應�；熎陂g每周查血常規(guī)2次,每化療周期前復查胸片、心電圖及肝腎功能等。定期復查腸鏡、腹部B超或CT評價化療療效。 (2)對照組：術后1月內開始行全身靜脈化療,方案及化療期間處理均同HIPEC組。3觀察指標3.1不良反應及并發(fā)癥包括骨髓抑制、消化道毒副反應、切口感染、吻合口瘺及粘連性腸梗阻等。不良反應按世界衛(wèi)生組織(WHO)化療藥物毒副作用標準分為0-IV度。3.2復發(fā)率及生存率術后第1-2年每3個月隨訪1次。隨訪期間定期復查腸鏡、腹部B超、CT、肝腎功能及腫瘤標志物等,統(tǒng)計患者術后1、2年內復發(fā)率及生存率。3.3生存質量評定應用Kamofsky (KPS)評分標準分別于治療前和治療結束時對患者生存質量進行評定,分為升高、穩(wěn)定、降低3級,即療程結束后,較治療前評分增加10分者為升高,減少10分者為降低,增加或降低10分者為穩(wěn)定。4統(tǒng)計學處理應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數資料采用矛檢驗,單因素生存分析采用Kaplan-Meier's法, P0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。研究結果1.兩組不良反應及并發(fā)癥比較：兩組患者均無手術相關死亡,均未出現(xiàn)切口感染、吻合口瘺及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。兩組患者骨髓抑制、消化道毒副作用、肝腎功能損害等不良反應發(fā)生率均無統(tǒng)計學意義(P0.05)；HIPEC組腹痛及發(fā)熱較對照組高,差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05)。2.兩組復發(fā)率及生存率比較：HIPEC組術后HIPEC及全身靜脈化療均順利完成,隨訪率100%；HIPEC組術后1、2年復發(fā)率顯著低于對照組(2.1%vs.20.8%；6.3% vs.31.3%,P0.05);兩組1年生存率無統(tǒng)計學意義(P0.05),但HIPEC組2年生存率顯著高于對照組(81.3% vs.58.3%,P0.05)。3.兩組治療前后生存質量比較(KPS評分)：HIPEC組生存質量顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(75.0% vs.25.0%,P0.05)。研究結論1.腹腔熱灌注化療可有效控制T4期結直腸癌患者術后腹腔復發(fā)、轉移,提高患者近期生存率及生存質量。2.腹腔熱灌注化療并不顯著增加患者術后毒副作用及并發(fā)癥,安全可行。3.腹腔熱灌注化療對工作環(huán)境無特殊要求,是T4期結直腸癌患者尤其是腹腔內FCC可疑陽性患者的理想輔助治療手段,值得進一步研究。
【關鍵詞】：結直腸癌 T4期腫瘤 腹腔熱灌注化療 結直腸癌根治術 mfolfox6
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R735.34
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-18
• 第一部分 腹腔熱灌注化療在結直腸癌術后的臨床應用18-30
• 1.1 結直腸癌術后腹腔內復發(fā)轉移機制19-20
• 1.2 腹腔熱灌注化療技術及其演變20-22
• 1.3 腹腔熱灌注化療的作用機制22-23
• 1.4 腹腔熱灌注化療的藥物選擇23-24
• 1.5 腹腔熱灌注化療的治療時機24-25
• 1.6 腹腔熱灌注化療的適應癥和禁忌癥25
• 1.7 腹腔熱灌注化療的安全性及并發(fā)癥25-26
• 1.8 腹腔熱灌注化療對結直腸癌腹腔轉移的預防和治療作用26-27
• 1.9 腹腔熱灌注化療的應用現(xiàn)狀及前景27-30
• 第二部分 T4期結直腸癌根治術后早期腹腔熱灌注化療的臨床研究30-57
• 2.1 資料30-41
• 2.1.1 研究對象30-40
• 2.1.2 灌注儀器設備40
• 2.1.3 灌注化療管道40
• 2.1.4 灌注化療藥物40-41
• 2.1.5 全身靜脈化療藥物41
• 2.2 研究方法41-45
• 2.2.1 手術操作41-43
• 2.2.2 化療方案43-44
• 2.2.3 分組處理44-45
• 2.3 觀察指標45-47
• 2.3.1 不良反應及并發(fā)癥觀察45-46
• 2.3.2 復發(fā)率及生存率的隨訪觀察46
• 2.3.3 生存質量評定46
• 2.3.4 統(tǒng)計學處理46-47
• 2.4 結果47-50
• 2.4.1 不良反應及并發(fā)癥比較47-48
• 2.4.2 復發(fā)率及生存率比較48-49
• 2.4.3 兩組生存質量比較(KPS評分)49-50
• 2.5 討論50-55
• 2.6 結論55-56
• 2.7 本課題研究存在的不足及后續(xù)工作56-57
• 參考文獻57-66
• 縮略詞表66-67
• 攻讀學位期間發(fā)表的文章67-68
• 致謝68-69

【參考文獻】

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1 徐紅麗;;超選擇性子宮動脈化療栓塞在宮頸癌治療中的臨床價值[J];中國婦幼保健;2013年13期

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本文編號：668146