本文關(guān)鍵詞：乳腺導(dǎo)管原位癌行前哨淋巴結(jié)活檢指征的探討

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【摘要】：目的分析乳腺導(dǎo)管原位癌的前哨淋巴結(jié)臨床及病理特征,探討乳腺導(dǎo)管原位癌患者實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢的指征。內(nèi)容乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS),又稱導(dǎo)管內(nèi)癌(intraductal carcinoma),是指癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜。理論上此類型乳腺癌不向周圍組織浸潤,也不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨著鉬靶的廣泛應(yīng)用,導(dǎo)管原位癌越來越多的被發(fā)現(xiàn),占乳腺癌的比例也逐年增高。新確診的乳腺癌中,約10-25%為導(dǎo)管原位癌。導(dǎo)管原位癌的生物學(xué)惡性行為多樣,和浸潤性癌相比,同樣具有惡性程度高、中、低的區(qū)別。組織學(xué)分級、免疫組化類型可幫助判斷其惡性程度。導(dǎo)管原位癌可向浸潤性導(dǎo)管癌發(fā)展,一部分導(dǎo)管原位癌確診時(shí)就伴隨有微浸潤。在臨床中病理科的診斷,不同的病理科醫(yī)師可能對同樣的標(biāo)本做出導(dǎo)管原位癌或重度不典型增生的診斷,存在爭議。一些臨床醫(yī)生偏向于對重度不典型增生按導(dǎo)管原位癌來處理,擴(kuò)大切除的同時(shí)切取切緣做病理檢查,評估切除的徹底性。前哨淋巴結(jié)最早提出于陰莖癌中,其概念為特定區(qū)域引流的第一站淋巴結(jié)。1991Giuliano首先將前哨淋巴結(jié)的概念應(yīng)用于乳腺癌,并在乳腺癌的手術(shù)中,使用異硫藍(lán)作為染色劑實(shí)施前哨淋巴結(jié)切除,獲得成功。腋窩淋巴結(jié)分期對乳腺癌患者治療方式的選擇、預(yù)后判斷、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估、臨床分期等都非常重要,但其上肢水腫、功能障礙、活動受限等并發(fā)癥發(fā)生率較高。前哨淋巴結(jié)活檢很大程度上降低了上述并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行判斷,臨床工作中越來越多的患者選擇前哨淋巴結(jié)活檢。導(dǎo)管原位癌理論上不向周圍組織浸潤、不發(fā)生轉(zhuǎn)移,對于導(dǎo)管原位癌患者是否行前哨淋巴結(jié)活檢一直存在爭議。方法回顧性分析我院(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院)2002年10月到2010年11月期間診斷為乳腺導(dǎo)管原位癌并行前哨淋巴結(jié)活檢的46例患者的的前哨淋巴結(jié)狀態(tài)及其與其他臨床及病理特征的關(guān)系。結(jié)果共選出46例患者,均為女性。年齡28歲~71歲,中位年齡45歲,其中小于60歲者41例(占總數(shù)的89.1%)。病程最短3天,最長10年,中位病程40天。術(shù)前和(或)術(shù)后診斷為單純性導(dǎo)管原位癌或?qū)Ч茉话┌槲⒔䴘櫥蚪䴘�、小葉原位癌、page’s病。46例患者均在術(shù)前或術(shù)中施行前哨淋巴結(jié)活檢。數(shù)據(jù)采用多重logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、腫瘤大小、檢出SLN數(shù)、腫瘤分級、切緣狀態(tài)、DCIS類型、是否伴隨壞死均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均0.05)。可能與乳腺導(dǎo)管原位癌患者前哨淋巴結(jié)陽性的幾個(gè)因素為:年齡41歲-69歲、腫瘤大小1.1cm-5.0cm、切緣狀態(tài)未知、腫瘤壞死伴隨或未知、腫瘤分級Ⅰ級以上或未知。目前達(dá)成共識的有:乳房全切及即時(shí)重建的患者在術(shù)中行SLNB;在術(shù)前應(yīng)用對比增強(qiáng)B超引導(dǎo)下行前哨淋巴結(jié)穿刺活檢,如結(jié)果為陰性則在術(shù)中行常規(guī)SLNB。Tomohiro Miyake[1]認(rèn)為出現(xiàn)可觸摸到的腫塊以及MRI提示≥2 cm是導(dǎo)管原位癌可能同時(shí)隱匿有浸潤性導(dǎo)管癌的高危因素。其他一些研究報(bào)道的高危因素為:由針吸穿刺診斷為DCIS,穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)廣泛鈣化,腫瘤大小,高核分級,切緣距離,伴隨小葉癌化,激素受體狀態(tài),MR的DCE和DW影像特征,BRCA基因檢測結(jié)果等。切緣距離爭議較大,一些文獻(xiàn)認(rèn)為即使切緣太近或者切緣陽性,胸壁轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低,甚至無需術(shù)后放療(PMRT)。一個(gè)合理的治療方式的制定,應(yīng)該包括治療失敗后的補(bǔ)救措施,以期使患者得到最大的獲益,SLN陽性而未行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者,無論術(shù)前是否進(jìn)行過放射治療,單獨(dú)全乳房放療可以提供足夠的局部控制。繼保乳術(shù)后放療可明顯降低復(fù)發(fā)率之后仍可應(yīng)用三苯氧胺以顯著降低ER陽性患者繼發(fā)性乳腺癌發(fā)生。這些研究都有利于我們大膽的探索DCIS患者行SLNB的指征。在我們的研究中,分析每個(gè)單獨(dú)的因素可以發(fā)現(xiàn),所有SLN陽性都出現(xiàn)在41歲-69歲組、腫瘤大小1.1 cm-5.0 cm組、切緣狀態(tài)未知組、伴腫瘤壞死或未知組、腫瘤分級Ⅰ級以上及未知組,這仍可以為我們提供一些線索。41歲-69歲組患者受雌激素作用時(shí)間長,身體代謝相對活躍,可能是SLN陽性全部出現(xiàn)在此組的主要原因。腫瘤小(≤1 cm)或太大(5 cm)則其惡性程度相對較低,這一結(jié)果與Shelley H等的研究結(jié)果一致,其研究顯示高分級腫瘤越大預(yù)后越好。切緣狀態(tài)未知,則有可能藏匿切除不完全而殘留浸潤性癌或其他類型癌,而導(dǎo)致SLN陽性全部集中在此組。腫瘤分級高級腫瘤伴隨壞死,均提示腫瘤的惡性生物學(xué)行為較明顯。因此和相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果比較,我們的研究結(jié)果顯示,以下幾個(gè)因素可能對預(yù)測DCIS患者可能出現(xiàn)SLN陽性提供幫助,臨床在遇到出現(xiàn)這些因素的DCIS患者需慎重考慮其治療方式及策略,這些因素包括:年齡41歲-69歲、腫瘤大小1.1cm-5.0cm、切緣狀態(tài)未知、伴腫瘤壞死或未知、腫瘤分級Ⅰ級以上及未知。結(jié)論以下幾個(gè)因素可能對預(yù)測DCIS患者可能出現(xiàn)SLN陽性提供幫助,臨床在遇到出現(xiàn)這些因素的DCIS患者需慎重考慮其治療策略,這些因素包括:年齡41歲-69歲、腫瘤大小1.1cm-5.0cm、切緣狀態(tài)未知、腫瘤壞死伴隨或未知、腫瘤分級Ⅰ級以上或未知。導(dǎo)管原位癌也被定義為浸潤性癌前乳腺癌,或非浸潤性乳腺癌,從目前的臨床及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)來看,單個(gè)細(xì)胞或少數(shù)細(xì)胞突破基底膜進(jìn)入淋巴或血液循環(huán)可能,然而沒有針對這樣情況的檢測技術(shù)。這就導(dǎo)致臨床病例診斷為導(dǎo)管原位癌,仍不能排除遠(yuǎn)處有單個(gè)細(xì)胞意義上的轉(zhuǎn)移。而前哨淋巴結(jié)如果為陽性則可強(qiáng)烈提示浸潤性癌的可能。因此,即使乳房標(biāo)本病例檢查診斷為導(dǎo)管原位癌伴(或不伴)微浸潤,只要前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(或微轉(zhuǎn)移),均應(yīng)按浸潤性癌進(jìn)行后續(xù)的治療。
【關(guān)鍵詞】：乳腺導(dǎo)管原位癌 前哨淋巴結(jié)活檢 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
【學(xué)位授予單位】：中國人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R737.9
【目錄】：

• 縮略詞表4-5
• 中文摘要5-8
• 英文摘要8-11
• 前言11-12
• 材料與方法12-18
• 1 臨床資料12
• 2 方法12-14
• 3 可能對臨床提供幫助的預(yù)測指標(biāo)14-18
• 討論18-20
• 結(jié)論20-21
• 參考文獻(xiàn)21-23
• 文獻(xiàn)綜述23-27
• 參考文獻(xiàn)25-27
• 在學(xué)期間發(fā)表的與學(xué)位論文密切相關(guān)的代表性論著27-35
• 個(gè)人簡歷35-36
• 致謝36

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本文編號：597752