目的:評(píng)估R.E.N.A.L(腫瘤最大直徑R、外生/內(nèi)生比例E、與集合系統(tǒng)距離N,腹/背側(cè)A和上下極位置L)腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于施行后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的腎腫瘤患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及保留腎單位腎功能下降的預(yù)測能力。方法:選擇2010年1月至2015年12月有完整的臨床資料、影像學(xué)和手術(shù)資料的173例施行后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療的腎腫瘤患者進(jìn)行病例回顧。臨床資料包括患者一般情況、術(shù)前合并癥、術(shù)中數(shù)據(jù)和圍手術(shù)期并發(fā)癥等數(shù)據(jù),對(duì)患者術(shù)前CT及血管強(qiáng)化三維重建或MRI進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)。描述腎腫瘤的大小和位置的影像學(xué)數(shù)據(jù)包括最大直徑、體積、內(nèi)生/外生程度,與集合系統(tǒng)關(guān)系,前/后和上下極位置。進(jìn)行R.E.N.A.L.腎臟腫瘤測量評(píng)分,腎腫瘤評(píng)分分類為低(腫瘤評(píng)分RNS 4–6分),中(RNS7–9分)和高(RNS10–12分)。術(shù)前變量和并發(fā)癥之間的關(guān)系進(jìn)行單因素和多因素分析。分析R.E.N.A.L腫瘤系統(tǒng)評(píng)分及每個(gè)變量與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量(EBL)、腎臟熱缺血時(shí)間(WIT)、圍手術(shù)期并發(fā)癥之間的關(guān)系。173例后腹腔鏡腎部分切除術(shù)排除2例術(shù)后因?yàn)槌鲅羞x擇性腎動(dòng)脈栓塞及2例二次腎切除患者。其余169例對(duì)腎部分切除術(shù)之前和之后CT或MRI、腎動(dòng)脈血管成像進(jìn)行分析及測量,應(yīng)用圓柱體的體積比計(jì)算方法估計(jì)保留腎單位功能體積的百分比,評(píng)估R.E.N.A.L.腎臟腫瘤評(píng)分對(duì)保留腎單位功能體積的預(yù)測能力。另取42例有完整術(shù)前、術(shù)后腎動(dòng)態(tài)核顯像腎圖檢查的患者,對(duì)R.E.N.A.L腫瘤評(píng)分與保留腎單位腎小球?yàn)V過率改變之間的關(guān)系進(jìn)行研究。最后為了觀察手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)后腹腔鏡腎部分切除術(shù)并發(fā)癥的影響,我們以15例為手術(shù)經(jīng)驗(yàn)例數(shù),分4個(gè)階段評(píng)估手術(shù)醫(yī)生與圍手術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)系。結(jié)果:173例(平均年齡55.7±13.2),男性116例(67.1%);女性57例(32.9%)。R.E.N.A.L腫瘤評(píng)分:低103例(59.5%),中64例(37.0%),高6例(3.5%)。三組病例中年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間沒有明顯差異。平均腫瘤最大直徑3.52±1.7厘米。平均術(shù)中估計(jì)失血量,熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間分別為251毫升(10~1200毫升),23分鐘(0~48分鐘)和169分鐘(100~255分鐘)。低,中,高分組在熱缺血時(shí)間(16vs23vs32分鐘;P0.001),術(shù)中估計(jì)失血量(156vs305vs310毫升;P=0.03)和住院時(shí)間(17vs20vs22天;P=0.014)有顯著差異。手術(shù)時(shí)間(P=0.83),術(shù)前肌酐清除率(P=0.85)或術(shù)后肌酐清除率(P=0.42)在低,中,高分組之間無顯著差異。大多數(shù)患者沒有圍手術(shù)期并發(fā)癥。173例手術(shù)后共有35例患者(20.2%)發(fā)生41例次并發(fā)癥。R.E.N.A.L腫瘤系統(tǒng)評(píng)分低(4-6)、中(7-9)、高(10-12)三組中,輕微并發(fā)癥(ClavienDindoⅠ-Ⅱ級(jí))分別為4(3.9%)、16(25%)、7(116%)例次;嚴(yán)重并發(fā)癥(Clavien-DindoⅢ-Ⅴ級(jí))分別為3(2.9%)、5(7.8%)、4(66.7%)例次。術(shù)后并發(fā)癥在腫瘤評(píng)分中、高組發(fā)生例次及比率要高于低評(píng)分組。相比沒有合并癥的患者,有合并癥的患者中,中度和高度復(fù)雜度腫瘤的并發(fā)癥發(fā)生率高(77%vs31%,P=0.01)。平均手術(shù)時(shí)間較長(176 vs160min,P=0.01),平均術(shù)中估計(jì)出血量高(307vs251ml,P0.001),收集系統(tǒng)的開放更為常見(42vs29%,P=0.01)。在有并發(fā)癥的患者中平均住院時(shí)間明顯延長(24.5vs19.0天,P0.001)。在年齡,術(shù)前合并癥,熱缺血時(shí)間和術(shù)后腎功能上沒有明顯差別。低復(fù)雜評(píng)分的平均保留腎體積百分比(PFVP)為85%。高復(fù)雜評(píng)分的PFVP為70%。低復(fù)雜相比中度復(fù)雜、中度復(fù)雜相比高復(fù)雜的PFVP差異分別為9%和6%(P=0.01和0.005)。平均手術(shù)側(cè)PFVP為80%±9%。RENAL評(píng)分與PFVP相關(guān)(P0.001)。評(píng)分每增加1分與功能腎單位減少5%相關(guān)。術(shù)前手術(shù)側(cè)腎臟GFR45.83 ml/min(29-61.2),術(shù)后一周GFR36.71 ml/min(21-43),GFR下降19.9%;術(shù)后6個(gè)月GFR40.51 ml/min(33-43),雖術(shù)后6個(gè)月有所恢復(fù)但仍較術(shù)前明顯降低,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。腎部分切除術(shù)后與手術(shù)側(cè)患腎GFR降低的相關(guān)因素分析表明腫瘤的復(fù)雜度即R.E.N.A.L腎臟腫瘤評(píng)分與手術(shù)側(cè)腎功能的下降相關(guān)(P=0.019)。最初15例絕大多數(shù)選擇低復(fù)雜度腫瘤,R.E.N.A.L腫瘤評(píng)分(4-6分)14例(93%),隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)增加及手術(shù)技術(shù)的提高,中、高復(fù)雜度腫瘤例數(shù)逐漸增多,手術(shù)例數(shù)累計(jì)到45例后中、高復(fù)雜度腫瘤例數(shù)比例達(dá)到47%和13%。4個(gè)階段病人年齡、BMI沒有差別。腫瘤的完整性切緣陰性保持穩(wěn)定貫穿于整個(gè)手術(shù)過程中。后期15例腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間要多于最初15例(33分鐘vs17分鐘,P0.01),所有病例的手術(shù)時(shí)間平均170分鐘,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生在最初階段輕微并發(fā)癥1例,后期輕微并發(fā)癥1例、嚴(yán)重并發(fā)癥1例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低差別不大,在住院時(shí)間上沒有明顯差別(平均20天,P=0.86)。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與病例的選擇即腫瘤本身的復(fù)雜度關(guān)系密切。結(jié)論:腎腫瘤后腹腔鏡腎部分切除患者,較高的R.E.N.A.L.腎臟腫瘤評(píng)分明顯與術(shù)中估計(jì)失血量增加、住院時(shí)間和熱缺血時(shí)間延長相關(guān)。R.E.N.A.L.腎臟腫瘤評(píng)分與腎部分切除術(shù)后患側(cè)腎功能下降的程度及圍手術(shù)期并發(fā)癥有關(guān)。R.E.N.A.L.腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)在不同的操作者中可重復(fù),具有良好的穩(wěn)定性。識(shí)別這些參數(shù)可以評(píng)判手術(shù)復(fù)雜度及技術(shù)難度,術(shù)前有效地與患者溝通及對(duì)手術(shù)方案的決策。
【學(xué)位單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R737.11
【部分圖文】：

圖 1 RENAL 腎臟腫瘤測量評(píng)分系統(tǒng)2014 年李忠、牛遠(yuǎn)杰等【10】對(duì) R.E.N.A.L 腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了詳細(xì)的解讀，R.E.N.A.L 腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)相關(guān)于 5 個(gè)解剖學(xué)特征：R（adius,半徑或腫瘤最大直徑）腫瘤大小，軸向、矢狀面或冠狀面中的腫瘤的最大徑，腫瘤≤4 厘米為 1 分, >4 且<7 厘米為 2 分,≥7 厘米為 3 分；E（exophytic/endophytic,腎臟的內(nèi)生和外生程度或百分比），判斷的范圍為 1-3 分，50%部分外凸為 1 分， <50%外凸為 2 分，腫瘤完全在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)( 即 100%內(nèi)生) 為 3 分；N（nearness,與腎竇及集合系統(tǒng)的距離）,是指腫瘤的最深處接近集合系統(tǒng)或腎竇部的程度, >7 毫米為 1 分，4-7 毫米之間為 2 分，侵入腎竇及集合系統(tǒng)或 4 毫米之內(nèi)為 3 分；A（anterior/posterior,腫瘤在腎臟的腹或背側(cè)），不以分?jǐn)?shù)確定，“ A” 表示腫瘤位于腎門軸位前面即腹側(cè)，“ P”表示腫瘤位于腎門軸位后面即背側(cè)，“X”是既不前也不后的腫瘤即無法定義，腎門的定義，按照 Kutikov and Uzzo 說法，指在主腎動(dòng)脈或靜脈附近；L（location,與腎上、下極的位置關(guān)系），沿腎臟縱軸位置，完全在腎上、下極的腫瘤為 1 分，腫瘤大部分在上極或下極為 2 分，大

左腎上極腫瘤三維影像及R.E.N.A.L評(píng)分舉例

圖 4 手術(shù)側(cè)功能腎單位的體積計(jì)算A和B圖分別是從CT圖像上用圓柱體體積的方法計(jì)算術(shù)前和術(shù)后手術(shù)側(cè)腎體積C 圖顯示腎直徑的測量：d1 垂直于腎門的直徑，d2、d3 分別是偏離 25 至 35 度的直徑，腎直徑取它們的平均值；D 圖是完全內(nèi)生腫瘤，Vpre，=（Vpre- Vtum ）E 圖為內(nèi)生比例 60%應(yīng)用合肥眾成機(jī)電技術(shù)開發(fā)公司 DGY 型核多功能測量儀雙探頭腎圖儀。肘靜脈“彈丸”注射99mTc-DTPA 185 MBq（0.5ml）進(jìn)行腎臟動(dòng)態(tài)采集，探測和記錄通過兩腎的示蹤劑的時(shí)間-放射性曲線，即腎圖及 GFR。統(tǒng)計(jì)術(shù)前及術(shù)后手術(shù)側(cè)腎小球?yàn)V過率。計(jì)算手術(shù)側(cè)腎小球?yàn)V過率變化百分比，觀察 R.E.N.A.L 腫瘤評(píng)分系統(tǒng)與手術(shù)側(cè)腎小球?yàn)V過率變化的關(guān)系。15 例為手術(shù)經(jīng)驗(yàn)例數(shù)，分 4 個(gè)階段進(jìn)行比較，共 60 例患者。由同一個(gè)醫(yī)生主刀手術(shù)，評(píng)估手術(shù)醫(yī)生與圍手術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)系分階段，評(píng)價(jià)隨著手術(shù)醫(yī)生手術(shù)例數(shù)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加對(duì)后腹腔鏡腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥及手術(shù)效
【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前3條

1 李忠;牛遠(yuǎn)杰;;R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)在腎癌腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用[J];現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志;2014年05期

2 張中元;唐琦;李學(xué)松;吳靜云;楊學(xué)東;張曉春;王霄英;周利群;;R.E.N.A.L.腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)用于保留腎單位手術(shù)的臨床分析[J];北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版);2012年04期

3 張東旭;李勛鋼;徐丹楓;崔心剛;王軍凱;陳露;余丹;汪凱;;后腹腔鏡技術(shù)治療雙側(cè)腎癌的有效性與安全性研究[J];臨床泌尿外科雜志;2012年02期

本文編號(hào)：2892280