發(fā)布時間：2020-09-24 19:36

　　 胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasms,PCNs)是以胰管細(xì)胞或腺泡上皮細(xì)胞增生,細(xì)胞分泌物潴留并形成囊腫樣包裹的一種腫瘤。PCNs包含多種病理類型,不同病理類型的PCNs具有不同的生物學(xué)特性。其中,漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm,SCNs)極少惡變,認(rèn)為是良性腫瘤;粘液性囊性腫瘤(mucinous neoplasm,MNs)具有惡變的潛能,是一種癌前病變,主要包括粘液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm,MCNs)和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMNs)。而胰腺囊性導(dǎo)管腺癌(cystic pancreatic duct adenocarcinoma)、胰腺囊性腺鱗癌(pancreatic cystic adenosquamous carcinoma)、胰腺囊性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(pancreatic cystic neuroendocrine tumor)和胰腺實性假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary tumor of pancreas,SPN)均是惡性囊腺瘤。由于PCNs除SCN外均為惡性或具有惡變的潛質(zhì),因此過去一旦發(fā)現(xiàn)PCNs均推薦進行手術(shù)治療。但由于PCNs檢出率的上升、PCNs總體較低的惡變率以及胰腺手術(shù)的高并發(fā)癥發(fā)生率,對于手術(shù)時機的選擇目前仍有很大爭議。目前對于進展型囊性腫瘤(包括高級別上皮內(nèi)瘤變,浸潤性癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌,Advanced-pancreatic cystic neoplasms,A-PCNs),手術(shù)治療是絕對的適應(yīng)癥。但術(shù)前正確的篩選A-PCNs患者往往較為困難。超聲內(nèi)鏡(Endoscopic ultrasound,EUS)可以在消化道官腔內(nèi)貼近胰腺進行動態(tài)掃查,利用高頻超聲清晰顯示胰腺及周圍組織的細(xì)微結(jié)構(gòu),目前認(rèn)為是判斷PCNs風(fēng)險的最好方法。對于PCNs正確診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率均高于電子計算機斷層掃描(Computed Tomography,CT)和磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)。超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺術(shù)(Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration,EUS-FNA)可以抽取囊液進行囊液分析從而進一步協(xié)助PCNs病理類型的判斷和良惡性的鑒別,相對于單純應(yīng)用EUS,EUS-FNA診斷PCNs的準(zhǔn)確性進一步提高。2015年,美國胃腸病學(xué)會(The American Gastroenterological Association,AGA)頒布了對于無癥狀性PCNs的診治指南,強調(diào)對于3個高危因素中有2個或2個以上的PCN(囊腔3cm,囊內(nèi)有實性成分,主胰管擴張)先行EUS-FNA判斷風(fēng)險再決定采取手術(shù)治療或是影像學(xué)隨訪。但是該指南受到了很多學(xué)者的質(zhì)疑,認(rèn)為采用該指南的標(biāo)準(zhǔn)會導(dǎo)致較多的A-PCNs漏診,從而增加患者的風(fēng)險。但是,對于AGA指南在判斷MNs中的價值仍未進行有效的評估。目前EUS-FNA判斷PCNs風(fēng)險和診斷A-PCNs主要依賴液基細(xì)胞學(xué)和囊液癌胚抗原(Carcino-embryonic antigen,CEA)的檢測。盡管液基細(xì)胞學(xué)檢查診斷A-PCNs的特異性可達到90%以上,但敏感性僅為48%。囊液CEA可以有效的鑒別粘液和非粘液性PCNs。對于CEA鑒別A-PCNs和非A-PCNs,盡管目前有了很多文獻的報道,但仍然缺乏高質(zhì)量的前瞻性研究數(shù)據(jù)的支持,廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)仍未建立。鑒于兩種方法對于診斷A-PCNs均不能令人滿意,兩種方法聯(lián)合診斷A-PCNs可以作為臨床應(yīng)用的一個方向,但其準(zhǔn)確率目前尚沒有文獻報道。由于胰腺手術(shù)的創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥發(fā)生率較高,尋找創(chuàng)傷小療效確切的替代治療方法成為了熱點。目前以EUS-FNA為操作基礎(chǔ)的瘤內(nèi)注射治療最為安全有效,而最常用的消融劑為無水乙醇。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下無水乙醇灌注術(shù)(Endoscopic ultrasound-guided ethanol ablation,EUS-EA)是在EUS-FNA穿刺成功后通過穿刺針孔道注入無水乙醇對PCNs囊壁進行灌洗消融使囊壁細(xì)胞壁中的蛋白質(zhì)變性從而抑制腫瘤細(xì)胞生長。目前國外多篇文獻已經(jīng)對EUS-EA治療PCNs進行了報道,相對于手術(shù)治療,EUS-EA創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,安全性已經(jīng)得到了肯定,但有效性仍有一定的爭議,故目前仍未在臨床大規(guī)模開展應(yīng)用,指南亦未進行推薦。目前進行EUS-EA往往要求先進行EUS-FNA囊液分析對PCN進行風(fēng)險評估后再決定是否需要行EUS-EA治療,需要進行兩次穿刺,增加了并發(fā)癥發(fā)生的可能。根據(jù)AGA指南高危的PCN具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn),而EUS可以清晰的顯示這些高危因素。因此不通過囊液分析,僅通過EUS判斷高危因素,對于具有高危因素的PCNs將EUS-FNA和EUS-EA兩者結(jié)合,一次內(nèi)鏡操作就將診斷和治療同時進行其可行性尚沒有得到論證,目前也沒有文獻報道。本研究目的為回顧性分析判斷AGA指南在診斷MNs中的準(zhǔn)確性,進一步探究囊液CEA和液基細(xì)胞學(xué)及兩者聯(lián)合在診斷A-PCNs中的應(yīng)用價值,并初步探究EUS-EA的可行性、有效性和安全性以及EUS-FNA聯(lián)合EUS-EA的可行性。本研究分為3部分:第一部分:AGA指南在診斷MNs中的應(yīng)用目的:評價AGA指南和替代方案在診斷MNs中的準(zhǔn)確性。方法:從2004年6月到2017年6月,124名在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院行EUS-FNA診斷以及囊液CEA分析的患者納入本研究。對于每位患者,其臨床基本特征,超聲內(nèi)鏡特征(囊腔位置、囊腔大小、囊內(nèi)有無實性成分、胰管直徑的大小、有無分隔以及囊腔數(shù)量)以及囊液CEA水平均進行了回顧性分析。以囊液CEA水平大于192ng/ml作為判斷MNs的標(biāo)準(zhǔn)~([1])。統(tǒng)計學(xué)方法為:單因素分析、多因素分析、受試者特征曲線分析(Receiver operator characteristic curve,ROC curve)。結(jié)果:124名患者中44例經(jīng)囊液CEA分析診斷為MNs,80例為非MNs。在MNs和非MNs間,囊腔的大小存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.032)。通過多因素分析提示囊腔大于1.5cm(優(yōu)勢比值OR=0.134,95%置信區(qū)間0.014-0.948)診斷為MNs的可能性較大。選擇囊腔直徑≥1.5cm作為高危因素,選擇多囊樣的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)作為良性因素,并以此確定替代診斷方案。AGA指南診斷MNs的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及準(zhǔn)確率分別為:20.5%,73.8%,30%,62.8%和54.8%,替代診斷方案的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及準(zhǔn)確性分別為43.2%,61.3%,38%,66.2%和54.8%。44例MNs患者中,AGA指南方案漏診了35例,而替代方案漏診了25例,漏診率分別為79.5%和56.8%。ROC曲線分析顯示兩者方案的診斷效能沒有統(tǒng)計學(xué)差異,但兩種方案間的漏診率有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.022)。結(jié)論:AGA指南在診斷MNs方面需要一定的改進,盡管替代方案和AGA指南方案的診斷效能沒有統(tǒng)計學(xué)差異,但是替代方案可以降低MNs的漏診率。第二部分:超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)及囊液分析在胰腺囊性腫瘤診斷中的價值目的:探索胰腺囊性腫瘤囊液CEA濃度及液基細(xì)胞學(xué)檢測在診斷進展期囊腺瘤中的價值,并分析兩者聯(lián)合是否可以提高診斷的準(zhǔn)確性。方法:回顧性分析從2006年1月到2017年6月間在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院行EUS-FNA和囊液分析,其后轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療并獲得病理診斷的胰腺囊性腫瘤患者。共有78例患者進入研究,對于每一個患者其臨床基本資料、超聲內(nèi)鏡圖像特征,囊液分析結(jié)果以及病理結(jié)果都進行了回顧性分析。敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率用于分析液基細(xì)胞學(xué)檢測和CEA界值對于診斷進展期PCN的價值。T檢驗用于比較良性PCN和A-PCN間囊液CEA濃度有無不同,受試者特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)用于確定預(yù)測A-PCN的囊液CEA濃度的最佳界值。結(jié)果:78例患者有32例經(jīng)手術(shù)后病理確診為A-PCNs。其中液基細(xì)胞學(xué)在60例患者中進行了檢測(27例在A-PCNs患者中),囊液CEA濃度在33例患者中進行了檢測(7例在A-PCNs患者中)。液基細(xì)胞學(xué)的診斷準(zhǔn)確率在兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.002),液基細(xì)胞學(xué)診斷A-PCNs的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為:48.1%,90.9%,81.3%,68.2%和55.1%。囊液CEA濃度在兩組間有差異(P=0.049)。根據(jù)ROC曲線結(jié)果,囊液CEA418.9ng/ml可以幫助預(yù)測A-PCNs,ROC曲線線下面積為0.863,采用該界值診斷A-PCN的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為:85.7%,73.1%,46.2%,95%和75.8%。囊液CEA濃度聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)診斷A-PCNs的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率為100%,73.1%,56.3%,100%和80%。結(jié)論:囊液液基細(xì)胞學(xué)檢測和CEA濃度平對于診斷A-PCN有一定的幫助。兩者聯(lián)合可提高診斷A-PCNs的敏感性和準(zhǔn)確性。第三部分:超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下無水乙醇消融術(shù)在治療胰腺囊性腫瘤中的療效和安全性的初步評價目的:評價臨床應(yīng)用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下無水乙醇消融術(shù)治療胰腺囊性腫瘤(EUS-EA)的可行性、安全性及有效性,以及EUS-FNA聯(lián)合EUS-EA的可行性分析。方法:回顧性分析2013年7月至2017年8月在第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院接受EUS-EA的11例胰腺囊性腫瘤患者的臨床資料,包括基本信息、EUS圖像特征、術(shù)后并發(fā)癥情況、隨訪情況等。根據(jù)術(shù)后隨訪的影像學(xué)資料進行療效評估,療效分為完全緩解(瘤體消失)、部分緩解(瘤體直徑縮小30%以上)、病變穩(wěn)定(瘤體無縮小),病變進展(瘤體增大20%以上)。根據(jù)2015年AGA指南所推薦的高危因素來確定PCNs是否為高危囊腺瘤,有2個以上高危因素則判斷為高危囊腺瘤。根據(jù)術(shù)后囊液分析回顧性分析高危囊腺瘤是否為粘液性,如為粘液性則認(rèn)為直接行EUS-EA是有意義的,并進一步評估利用高危因素選擇聯(lián)合EUS-FNA和EUS-EA患者的準(zhǔn)確性。結(jié)果:11名患者瘤體最大直徑的中位數(shù)為2.80±1.49cm,根據(jù)囊液分析結(jié)果,6例漿液性囊腺瘤,4例粘液性囊腺瘤,1例未定型囊腺瘤。11名患者共行13次EUS-EA,手術(shù)成功率100%,術(shù)后無有臨床意義的并發(fā)癥出現(xiàn)。中位隨訪時間為4.0月(3-12個月)�？偟寞熜�5例完全緩解(45.5%),5例(45.5%)部分緩解,1例(9.0%)穩(wěn)定,無進展病例。經(jīng)過EUS掃查,共3例患者具有2個以上的高危影像學(xué)因素,通過囊液分析診斷均為MCNs。因此,通過高危因素判斷選擇直接行EUS-FNA聯(lián)合EUS-EA患者的準(zhǔn)確率的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為75%,62.5%,50%,83.3%和72.7%。結(jié)論:EUS引導(dǎo)下無水酒精消融術(shù)治療胰腺囊性腫瘤手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少、總體療效較好,具有兩個以上危險因素的PCN為MCN的可能性較大,故通過高危因素判斷來選擇EUS-FNA聯(lián)合EUS-EA的患者是可行的,但需要進一步大樣本量、長期隨訪的臨床對照研究進行證實。依據(jù)上述研究本課題可以得出以下結(jié)論:1、在AGA指南的基礎(chǔ)上進行一些補充和改進可以有效的降低MNs的漏診率。2、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺及囊液分析可以更準(zhǔn)確的幫助的內(nèi)鏡醫(yī)師判斷胰腺囊性腫瘤的良惡性,為下一步的臨床診治策略的選擇提供良好的依據(jù)。3、尋找超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下無水乙醇消融術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程是下一步的研究方向,大樣本量多中心長時間隨訪的前瞻性研究是EUS-EA在臨床廣泛應(yīng)用所必要的,EUS-FNA聯(lián)合EUS-EA為臨床更優(yōu)化的診治策略提供了一種思路。
【學(xué)位單位】：中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R735.9
【部分圖文】：

險的敏感性為 91%，特異性 60%，準(zhǔn)確率為 72%，而 Brugge 等[15]則認(rèn)為 EUS 準(zhǔn)確判斷 PCNs 風(fēng)險的敏感性僅為 56%，特異性為 45%，準(zhǔn)確率為 60%。故單純依靠非介入性的影像學(xué)手段對 PCNs 進行精確分類和風(fēng)險評估并不可靠。表 1 PCNs 臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)[8]SCN MCN IPMN SPN性別傾向 女 女 男 女好發(fā)年齡（歲） 60-70 50-60 60-70 20-30好發(fā)部位 胰體尾 胰體尾 胰頭、鉤突 胰腺邊緣部位影像學(xué)特征 呈蜂窩狀的微囊型囊腫，囊壁較薄，中心可見星狀疤痕伴鈣化單發(fā)囊腫，可見蛋殼樣鈣化及分隔、壁結(jié)節(jié)囊實性混合，邊界清晰囊實性占位，常局部浸潤

選擇囊腔直徑≥1.5cm 作為高危因素，選擇多囊樣的性因素。如果一個 PCN 經(jīng)影像學(xué)評估有兩個或兩個以上的高危于 1.5cm，囊內(nèi)實性成分，擴張的主胰管）并且沒有良性因素，這 EUS-FNA 囊液分析判斷風(fēng)險（圖 1）。根據(jù)這個方案共有 50 名行 EUS-FNA 判斷風(fēng)險（表 5），這 50 名患者中有 19 名（38%）水平大于 192ng/ml。替代方案診斷 MNs 的敏感性、特異性、陽性值和準(zhǔn)確率分別為 43.2%,61.3%,38%,66.2% 和 54.8%，替代方6.8%）囊液大于 192ng/ml 的患者。表 5 不同方案符合行 EUS-FNA 標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)AGA 方案(n) 替代方案(n)CEA>192ng/ml 9 19CEA<192ng/ml 21 31總數(shù) 30 50

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)在胰腺囊性腫瘤診斷和治療中的（五）兩個方案的比較ROC 曲線分析用于兩種方案診斷效能的比較（圖 3），替代方案的曲線線下大于 AGA 方案(0.568 vs 0.548)，通過 Z 檢驗比較兩者線下面積，兩個方案的診能沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是通過卡方檢驗得出替代方案較 AGA 方案在Ns 的漏診率方面更低（卡方值=5.24，P=0.022）。

【相似文獻】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 張?zhí)?馮夢宇;曹U

本文編號：2826176