【摘要】：目的:由于機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)勢,對大部分腫瘤,機器人輔助腎部分切除術(RAPN)能獲得比腹腔鏡腎部分切除術(LPN)更優(yōu)的圍手術期結果。然而有研究表明RAPN在治療小于4cm腎腫瘤上并沒有明顯優(yōu)勢。同時由于機器人手術系統(tǒng)相關器械昂貴等原因,RAPN的手術費用明顯高于LPN。因此,本研究旨在評價患者術后手術效果,估計患者從LPN到RAPN的獲益情況,指導臨床合理選擇RAPN,優(yōu)化醫(yī)療資源。方法:選取2013年1月至2016年12月在我院泌尿外科接受微創(chuàng)腎部分切除術(LPN和RAPN)的局限性腎腫瘤患者。排除遺傳性腎腫瘤、雙腎或多發(fā)腎腫瘤、腫瘤復發(fā)、自體腎移植、術中未阻斷腎動脈和相關資料不全的患者。采集和完善患者一般資料、腫瘤解剖學特點、手術相關資料、病理相關資料以及腎功能相關資料。采用傾向值評分的方法對LPN和RAPN兩組的基線資料進行1:1的匹配,比較兩組的圍手術期、病理和功能學結果。同時采用五連勝結局(手術切緣陰性、缺血時間≤25min、無圍手術期并發(fā)癥、術后腎功能保留≥90%和無慢性腎臟疾病分期升高)評價總體手術效果,并比較兩組五連勝的獲得情況。用單因素和多因素Logistic回歸分析的方法研究LPN術后五連勝的預測因素�；讵毩㈩A測因素構建LPN術后五連勝預測模型列線圖。將LPN和RAPN兩組患者的數(shù)據(jù)帶入模型,模擬線圖(橫坐標為預測獲得五連勝的概率,縱坐標為實際獲得五連勝的概率),評價患者從LPN到RAPN的獲益情況。結果:本研究納入1393例患者,其中LPN組790例,RAPN組603例。比較兩組的基線資料,LPN組有糖尿病病史的患者比例更高(16.2%vs.11.9%,P=0.025)。RAPN組的患者手術難度更大,中位腫瘤最大徑更大(3.3cmvs.2.8cm,P0.001),RENAL評分復雜程度分級更高(P0.001),腎門腫瘤的比例更高(13.8%vs.7.7%,P0.001)。匹配之后,兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、ASA評分、查爾森合并癥指數(shù)(CCI)評分、臨床癥狀、糖尿病/高血壓病史、腹部手術史、孤立腎、腫瘤位置、大小、RENAL評分、術中冷缺血和術前eGFR等均無統(tǒng)計學差異(P0.05),基線變量在兩組間均衡分布。比較圍手術期結果,LPN組的估計出血量更多(50mlvs.40ml,P 0.007),腎動脈阻斷時間更長(20minvs.18min,P0.001),術后住院時間更長(6天vs.5天,P0.001),手術費用更低(￥33461 vs.￥72923,P0.001)。兩組患者手術時間、術中輸血比例、術中中轉(zhuǎn)率、圍手術期并發(fā)癥、切緣陽性發(fā)生率均無差異(P0.05)。術后病理結果顯示大部分腫瘤為惡性腫瘤,透明細胞癌為最常見的病理類型。兩組的腫瘤組織類型(P = 0.826)、病理T分期(P= 0.152)、Fuhrman分級(P = 0.174)、腫瘤壞死(P = 0.062)等均無統(tǒng)計學差異。關于術后腎功能,RAPN組術后1天eGFR降低比率(12.3%vs.19.2%,P0.001)和隨訪eGFR降低比率(4.3%vs.6.4%,P0.001)小于LPN組。五連勝各組分中,RAPN組腎動脈阻斷時間≤25min(P0.001)和術后腎功能保留≥90%(P=0.002)明顯高于LPN組,其他組分無差異。綜合五項組分的結果,RAPN獲得術后五連勝的比例明顯高于LPN(54.6%vs.41.1%,P0.001)。單因素和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、術前eGFR和腫瘤距集合系統(tǒng)/腎竇的距離這三個變量能獨立預測LPN術后獲得五連勝的概率�；谶@三個變量,構建了預測模型列線圖。驗證模型,校正曲線與理想曲線重合度較高,C-index值為0.66�；颊邚腖PN轉(zhuǎn)向RAPN治療均能手術獲益(P0.001),只是獲益的程度不同。當患者行LPN治療中等概率獲得五連勝時,轉(zhuǎn)向機器人手術獲益最大。當患者行LPN治療術后獲得五連勝的概率逐漸降低和升高時,轉(zhuǎn)向機器人手術獲益逐漸減小。結論:手術治療局限性腎腫瘤,RAPN相比于LPN能取得更優(yōu)的圍手術期結果(出血量、腎動脈阻斷時間、術后住院時間)和更好的術后腎功能保留,但是手術費用明顯更高。當評價術后五連勝情況時,對于所有的患者RAPN相對于LPN的獲益并不是都一樣。當患者行LPN治療中等概率獲得五連勝時,行機器人手術獲益最大,可能是RAPN最合適的對象。本研究構建的LPN術后五連勝預測模型和兩種術式比較的線圖,能為評價手術效果提供重要的客觀信息,有助于優(yōu)化臨床決策。
【學位授予單位】：中國人民解放軍醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R737.11
【圖文】：

１后腹腔鏡腎部分切除術，手術過程中主要步驟如圖所示。（圖片來自《泌尿科腹腔鏡與機器人手術學》）逡逑．２邋ＲＡＰＮ邋（左側腫瘤經(jīng)腹腔途徑）：逡逑麻醉及導尿成功后右側斜臥４５°體位，調(diào)整手術床使右腰部抬高。常規(guī)消毒術，鋪無菌巾單。取臍下穿刺置入氣腹針，氣腹成功后，取臍旁腹直肌外側緣皮，此孔用于ＤａｖｉｎｃｉＳＩ系統(tǒng)鏡頭孔，距鏡頭孔兩側８ｃｍ分別于左側肋緣下、左點、下腹正中做皮膚切口標記，為ＤａｖｉｎｃｉＳＩ系統(tǒng)第１、２、３臂機械臂孔，于中做１２ｒａｍ切口標記為輔助孔。切開各標記處皮膚、皮下組織，直視下將不同逡逑ｃａｒ置入上述各位點。將床旁機械臂手術系統(tǒng)移入位，四臂與上述相應Ｔｒｏｃａｒ１１逡逑

２機器人輔助腎部分切除術，手術過程中主要步驟如圖所示。（圖片來自《泌外科腹腔鏡與機器人手術學》）逡逑５術前相關數(shù)據(jù)采集與錄入逡逑數(shù)據(jù)采集錄入采用數(shù)據(jù)庫查詢導出和臨床病例資料查詢補充相結合的方式，并取相應的質(zhì)控措施，保證數(shù)據(jù)的真實有效。逡逑５．邋１患者一般資料逡逑１３逡逑

ＷＷＷ逡逑１邐２邐３逡逑３邋ＲＥＮＡＬ評分中（Ｌ）腫瘤與腎極線的關系的解釋。虛線為腎上下極線，虛線為逡逑中線。１分：腫瘤完全位于腎極線以上或以下；２分：腫瘤跨過腎極線；３分：＞５０％的體積跨過腎極線（ａ）或跨過腎中線（ｂ）或完全位于腎極線內(nèi)（ｃ）。逡逑ＮＡＬ評分示例如下：逡逑

【參考文獻】

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1 王曉寧;張國璽;鄒曉峰;袁源湖;肖日海;伍耿青;薛義軍;劉佛林;徐輝;江波;徐瑞權;劉全亮;曾曉鵬;曾慶明;;經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術輔助腹腔鏡下腎部分切除術的臨床研究[J];中華泌尿外科雜志;2015年03期

本文編號：2788801