【摘要】：研究背景:癌癥是當(dāng)今社會嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病之一,疼痛是癌癥患者最為常見的癥狀,并且癌痛是不斷發(fā)展的。癌癥在原發(fā)部位的生長、癌癥的轉(zhuǎn)移及對癌癥的治療等,都會產(chǎn)生疼痛。癌痛不僅給患者帶來軀體和精神上的痛苦,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,也給患者家庭和社會造成沉重負擔(dān)。如何有效控制晚期癌癥病人的疼痛癥狀,是臨床醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)在全球廣泛推廣的癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療原則,80-90%癌癥病人的疼痛癥狀能夠通過規(guī)范的三階梯鎮(zhèn)痛藥物和輔助用藥得到有效緩解,但仍有約10-20%癌癥病人的疼痛沒有得到滿意控制。尤其是晚期癌癥病人,其疼痛比較難治,采用綜合性藥物治療即使藥物劑量很大也不能有效緩解疼痛,或者病人不能耐受綜合性應(yīng)用阿片類藥物或其他輔助鎮(zhèn)痛藥的副作用而不能進一步增大藥物劑量。對這部分病人的疼痛治療尤其要引起疼痛醫(yī)生的關(guān)注。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是治療疼痛方面一個快速發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,其在控制神經(jīng)病理性癌痛方面具有重要作用。微創(chuàng)介入技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疼痛治療的核心技術(shù),各種微創(chuàng)介入技術(shù)的開展為治療難治性癌痛提供了有效的解決方案。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛既是神經(jīng)調(diào)控技術(shù),又是微創(chuàng)介入技術(shù)。自上世紀(jì)70年代首次應(yīng)用于臨床至今,大量研究證實該方法對治療中重度頑固性癌痛效果確切,能有效控制其他治療方法無法緩解的癌痛,被廣泛接受作為治療難治性癌痛的有效方法。鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡直接作用于大腦及脊髓阿片受體,通過阻止阿片受體與P物質(zhì)結(jié)合而阻斷傷害性信號的傳遞,進而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。由于直接作用于受體,阿片類藥物用量很少,藥物副作用也較少發(fā)生。但是鞘內(nèi)單獨應(yīng)用嗎啡對有些癌痛病人并不能使疼痛充分緩解,而且有些癌痛病人鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡也產(chǎn)生耐受,此時聯(lián)合應(yīng)用局麻藥如布比卡因可增強鎮(zhèn)痛效果,而且可以減少阿片類藥物的用量和副作用,尤其對合并神經(jīng)病理性疼痛的癌痛患者較單一應(yīng)用阿片類藥物具有更為確切的臨床鎮(zhèn)痛效果。絕大多數(shù)晚期癌痛患者存在不同程度的睡眠障礙。有效的鎮(zhèn)痛能夠改善患者睡眠質(zhì)量,明顯提高其生活質(zhì)量,從而不同程度的延長晚期癌痛患者的生存時間。癌癥病人的生存預(yù)期是考慮對其采用何種疼痛治療方法的重要參考。鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)治療難治性癌痛目前在一些地區(qū)仍未得到廣泛應(yīng)用,這與癌痛病人的疼痛方式及其對鎮(zhèn)痛效果的預(yù)期、病人的預(yù)計生存時間及鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的費用相關(guān)。鞘內(nèi)藥物治療疼痛的特點是早期費用較高而維持費用較低,但隨著治療時間延長,總體花費并不比傳統(tǒng)的綜合性用藥花費高,而綜合性藥物治療疼痛的特點是治療費用持續(xù)上升。植入式鞘內(nèi)泵價格昂貴,適合長期應(yīng)用治療疼痛,對于預(yù)期壽命較短(少于3個月)的晚期癌痛病人不存在價格優(yōu)勢。埋入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)將體內(nèi)留置的鞘內(nèi)導(dǎo)管通過皮下隧道引出連接于外源性電子輸注泵上,通過和病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)系統(tǒng)相連,癌痛病人可以在爆發(fā)性疼痛時追加一次沖擊量而獲得有效鎮(zhèn)痛。其價格只有植入式鞘內(nèi)泵價格的1/10,并發(fā)癥發(fā)生率也非常低。有關(guān)植入式鞘內(nèi)嗎啡泵治療費用的分析國外已有研究,但關(guān)于埋入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)在癌痛治療費用方面的研究尚未見報道。研究目的:評估埋入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)對晚期癌癥患者疼痛的治療效果和安全性,對病人睡眠質(zhì)量的影響,并將鞘內(nèi)治療過程中的鎮(zhèn)痛費用進行統(tǒng)計,為臨床晚期癌癥患者疼痛治療提供新的治療思路和方案。研究方法:回顧性分析從2013年12月到2016年12月行埋入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)疼痛治療的晚期癌痛病人36例,其中男19例,女17例。所有病人采用埋入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)聯(lián)合外源性PCA電子泵治療,所用藥物均為嗎啡和布比卡因混合液。記錄并分析:1.病人的人口統(tǒng)計學(xué)資料,與疼痛有關(guān)的一般資料[數(shù)字化疼痛評分(NRS)、疼痛分類、疼痛部位、疼痛性質(zhì)等],疼痛用藥相關(guān)資料;2.鞘內(nèi)治療前及鞘內(nèi)治療第2、4、7、14、28天及病人臨終前最后一次記錄的病人疼痛NRS評分和鞘內(nèi)用藥情況;鞘內(nèi)治療前及鞘內(nèi)治療后30天睡眠質(zhì)量評分;鞘內(nèi)治療后28天及56天治療疼痛的費用,以及預(yù)估的綜合性藥物治療(口服、皮下、靜脈、經(jīng)皮等途徑應(yīng)用的阿片類藥物)在相同時間段的費用;3.治療期間與手術(shù)操作、輸注裝置及藥物相關(guān)的并發(fā)癥;4.病人對鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛及手術(shù)前綜合性藥物鎮(zhèn)痛的滿意度。研究結(jié)果:1.經(jīng)埋入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)治療后,在所有選定時間點病人的疼痛NRS較鞘內(nèi)治療前顯著下降(P0.01);2.至鞘內(nèi)治療后14天,各時間點疼痛NRS較前一時間點無明顯變化。但至鞘內(nèi)治療后第28天和病人臨終前最后一次,疼痛NRS均較前一時間點有明顯提高(P0.01);3.鞘內(nèi)治療后每一時間點鞘內(nèi)嗎啡和布比卡因用量均較上一個時間點顯著增加(P0.01);4.鞘內(nèi)治療后一個月睡眠質(zhì)量較鞘內(nèi)治療前顯著提高(P0.01);5.對綜合性用藥換算的每日口服嗎啡用量小于等于240mg的患者,鞘內(nèi)治療后第四周及第八周,鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛費用均明顯高于預(yù)估綜合性用藥費用(P0.01);而對每日口服嗎啡用量大于240mg的患者,鞘內(nèi)治療后第四周鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛費用與預(yù)估綜合性用藥費用差異無顯著性(P0.05),至第八周鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛費用顯著低于預(yù)估綜合性用藥費用(P0.05)。對所有患者,鞘內(nèi)治療后第四周時鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛費用顯著大于預(yù)估綜合性用藥費用(P0.05),而至第八周時兩種治療方法的花費差異無顯著性(P0.05)。鞘內(nèi)治療后,患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度顯著高于綜合性藥物治療的滿意度。結(jié)論:1.對晚期癌痛患者行埋入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)聯(lián)合外源性PCA電子泵鎮(zhèn)痛安全有效,并能提高患者的睡眠質(zhì)量,改善生存質(zhì)量。鞘內(nèi)治療后隨著病情進展疼痛有所回升,但仍然輕于鞘內(nèi)治療前;嗎啡和布比卡因劑量持續(xù)增加以維持有效鎮(zhèn)痛。2.對于預(yù)計生存時間大于8周或(和)日需口服嗎啡劑量較大(大于240mg)的難治性癌痛患者,埋入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)在控制疼痛及鎮(zhèn)痛費用方面都有優(yōu)勢。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R730.5

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本文編號：2783996