【摘要】：酪氨酸激酶抑制劑(TKI)能使晚期腎癌患者不同程度臨床獲益,但目前尚缺乏能夠準確評估患者療效及預后的臨床和分子生物學指標。而且毒副反應引起的停藥、減藥也可能增加患者治療失敗的風險。此外,臨床上缺乏更加精確有效的病情評估及監(jiān)測手段。故本研究對我中心TKI治療的晚期腎癌患者進行相關臨床和實驗研究,分析患者的臨床結果及影響預后的因素,探討CAIX、HIF-2α、VEGFR-2和VEGFR-3這4種缺氧相關蛋白作為患者療效與預后標志物的臨床價值；通過分析血藥濃度與毒副反應的相關性,初步探討血藥濃度監(jiān)測對TKI治療晚期腎癌的臨床意義；并對SET-iFISH技術檢測腎癌患者外周血循環(huán)腫瘤細胞(CTC)的可行性進行初步研究,為CTC檢測在腎癌的診斷及分子靶向藥物治療中的應用提供理論依據(jù)。第一部分：TKI治療晚期腎癌的臨床結果與相關分子標志物的檢測目的：回顧性研究我中心TKI治療晚期腎癌患者的臨床結果,分析影響預后的因素,并探討CAIX、HIF-2α、VEGFR-2和VEGFR-3作為患者療效與預后標志物的臨床價值。材料和方法：對242例接受TKI治療的晚期腎癌患者的臨床資料進行回顧性研究,采用Kaplan-Meier法計算患者的無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)。應用單因素和多因素Cox比例風險模型分析患者PFS和OS的影響因素,并對其中57例腎透明細胞癌(ccRCC)的組織標本進行CAIX、HIF-2α、VEGFR-2和VEGFR-3免疫組化檢測,分析這4種缺氧相關蛋白的表達情況與患者療效和預后的相關性。結果：本組患者中位PFS為11.4個月,中位OS為24.2個月,客觀緩解率為14.8%,疾病控制率為82.6%。多因素Cox比例風險模型評估顯示高ECOG評分、淋巴結轉移和骨轉移是患者TKI治療后影響PFS和OS的獨立危險因素。CAIX、HIF-2α、VEGFR-2和VEGFR-3 在 ccRCC中均有不同程度表達,VEGFR-3表達陽性的患者更易發(fā)生淋巴結轉移(p=0.0433)。4種蛋白在ccRCC中的表達情況與患者的PFS及最佳RECIST療效反應無顯著性相關。ccRCC的病理Furman分級是影響患者疾病進展的獨立危險因素(HR:2.141,95% CI:1.222-3.752, p=0.0078)。結論：TKI治療能使晚期腎癌患者不同程度臨床獲益。腎癌患者的淋巴結轉移可能與ccRCC中VEGFR-3的表達情況相關,但是通過檢測ccRCC組織中CAIX、HIF-2α、 VEGFR-2和VEGFR-3的表達情況尚不能作為晚期腎癌患者TKI治療療效和預后的指標。患者的預后與體能狀態(tài)、是否發(fā)生淋巴結和骨轉移以及腫瘤的分化程度相關。第二部分：TKI血藥濃度與毒副反應的相關性目的：分析索拉非尼和舒尼替尼相關的毒副反應對治療及預后的影響。進一步研究血藥濃度與治療時藥物毒副反應的相關性,初步探討血藥濃度監(jiān)測的臨床意義。材料和方法：分別分析164例索拉非尼和78例舒尼替尼治療的晚期腎癌患者的毒副反應對藥物治療劑量的影響,以及與PFS、OS的相關性。進一步用液相色譜-質(zhì)譜/質(zhì)譜聯(lián)用技術(LC-MS/MS)檢測門診32例索拉非尼(69份血樣)和23例舒尼替尼(41份血樣)治療患者的血漿藥物穩(wěn)態(tài)谷值濃度(Ctrough,ss),分析索拉非尼、舒尼替尼及活性代謝產(chǎn)物(SU12662)的Ctrough.ss與患者毒副反應的相關性。結果：分別有14.6%和62.8%服用索拉非尼和舒尼替尼治療的患者因毒副反應而劑量減量,但均未影響患者的總體PFS和OS。服用索拉非尼出現(xiàn)高血壓的患者發(fā)生死亡的風險相對降低(HR:0.37,95% CI:0.16-0.84, p=0.0177)。門診服用索拉非尼和舒尼替尼患者的Ctrough.ss存在較大的個體差異(CV=56.0%, CV=56.4%)。服用索拉非尼患者發(fā)生2級以上HFS的Ctrough, ss高于2級以下的患者；發(fā)生脫發(fā)患者Ctrough,ss高于無脫發(fā)患者；受試者工作特征曲線(ROC)顯示索拉非尼的最佳臨界濃度預測HFS2級和發(fā)生脫發(fā)的Ctrough,ss分別為2669 ng/ml和4589 ng/ml。服用舒尼替尼發(fā)生高血壓的患者舒尼替尼和總藥物Ctrough, ss均高于未發(fā)生高血壓患者；ROC顯示舒尼替尼和總藥物最佳臨界濃度預測高血壓發(fā)生的Ctrough, ss為54.8 ng/ml和73.7ng/ml。結論：因TKI毒副反應引起的劑量減量未影響患者的總體預后。脫發(fā)和HFS的發(fā)生與索拉非尼的血藥濃度相關,高血壓的發(fā)生與舒尼替尼的血藥濃度相關。服用TKI治療的門診患者血藥濃度存在較大的個體差異,TKI血藥濃度監(jiān)測對患者的個體化治療具有潛在的臨床價值,但還需要更多的藥代動力學研究支持。第三部分：SET-iFISH技術檢測腎癌患者外周血循環(huán)腫瘤細胞的研究結果目的：初步探索SET-iFISH技術檢測腎癌患者外周血CTC的可行性,并為CTC檢測在腎癌診斷及分子靶向藥物治療中的應用提供理論依據(jù)。材料和方法：選取9例各期腎癌患者(2例T4N1M0,1例T3cNOM0,1例T2aNOM0,1例T1bNOM0,3例T1aNOM0,1例TxNOM1)和1例腎結石患者作為陰性對照,采取外周血7.5m1。用磁珠偶聯(lián)的抗白細胞表面標記物CD45的單克隆抗體標記白細胞,并在磁場架中吸附去除白細胞達到富集作用。選用抗細胞角蛋白(panCK:CK4、5、6、8、10、13和18)的熒光抗體作為CTC的標記物進行瘤標免疫熒光染色,同時對8號染色體進行染色體熒光原位雜交(FISH)檢測,對患者外周血的CTC進行定量分析。結果：6例腎細胞癌患者外周血CTC定量檢測結果為陽性(2例T4N1M0、1例T3cNOM0、2例T1aNOM0、1例T1bNOM0),3例腎癌患者為陰性(TxN0M1、T1aN0M0、T2aN0M0各1例),1例對照者為陰性。3例腎癌患者外周血中發(fā)現(xiàn)循環(huán)腫瘤微栓子(T1bNOM0、T4N1M0、T1aN0M0各1例)。6例CTC陽性患者均通過8號染色體的熒光原位雜交定性,panCK熒光抗體染色均陰性。結論：SET-iFISH技術可以檢測出各期腎癌患者的CTC,暫無假陽性,但仍可能存在假陰性,故還需增加樣本量及重復檢測以驗證方法可靠性。CTC檢測在腎癌的診斷及分子靶向藥物治療中有較為廣泛的應用前景,但是前提需要更為準確的檢測技術。
【學位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R737.11
【圖文】：

２．邋２邋４種蛋白在ｃｃＲＣＣ中的表達情況及對預后的影響逡逑２．２．邋１邋ＣＡＫ、ＨＩＦ－２邋ａ、ＶＥＧＦＲ－２邋和邋ＶＥＧＦＲ－３邋在邋ｃｃＲＣＣ邋中的表達情況逡逑４種蛋白在腎透明細胞癌組織中均有不同程度表達，其中ＣＡＩＸ主要Ｗ細胞膜著逡逑色（圖５），陽性率達到１００％，Ｗ強陽性（＋＋＋）表達為主（７５．邋４％）；邋ＶＥＧＦＲ－２和逡逑

種蛋白的表達情況繪制ＰＦＳ生存曲線（圖９），并計算中位ＰＦＳ邋（表１１）。逡逑Ｐｒｏｄｕｃｔ－Ｌｉｍｉｔ邋Ｓｕｒｖｉｖａｌ邋Ｅｓｔｉｍａｔｅｓ邐Ｐｒｏｄｕｃｔ－Ｌｉｍｉｔ邋Ｓｕｒｖｉｖａｌ邋Ｅａｔｉｍａｔｅａ逡逑１邋■邋０邋－邐１１邋，１邐ｊ邐１．０－邐１１｜邋＂■邋＋邋＜邐１邐Ｉ邐ｊ逡逑心邐Ｌ邐Ｃ？ｎ＆ｏｒ？ｄ邐＇邐ｉ．邐＊邋Ｃｅｎｓｏｒｅｄ逡逑二邐Ｌ，邐邐二邐＾邐邐逡逑二邋Ｃ＇８－邋Ｉ、Ｉ邋Ｉ邐二邋０．８－邐［邋Ｕ邐１邐１邐ｆ逡逑３邋０．６－邐考邋０．６－；（逡逑１邐ｔ＿，邐＾邐－０．４－逡逑＞１邐＞１、邐！—邋—邋Ｗｆ－ｔ邐Ｈ逡逑Ｓ邋０．２－邋ｉ邐；邋０．２－邐Ｉ邐逡逑０．０－邋０．０－逡逑￣Ｉ邐１邐Ｉ邐Ｉ邐ｒ邐￣￣Ｉ邐Ｉ邐１邐１邐ｒ逡逑０邐２０邐４０邐６０邐ＳＯ邐０邐２０邐４０邐６０邐８０逡逑

圖１索拉非尼電噴霧離子化質(zhì)譜掃描圖邐圖２巧羅替尼電噴霧離子化質(zhì)譜掃描圖逡逑１．邋２．邋５儲備溶液和工作液制備逡逑索拉非尼逡逑儲備液名稱（Ａ１）：精密稱取甲苯橫酸索拉非尼７．邋６邋ｍｇ邋（相當于索拉非尼５．邋５４

【參考文獻】

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1 陳虎;趙國平;肖寧新;夏強;賴建生;鄭東升;趙振華;辛玉宏;;前列腺癌中血管內(nèi)皮生長因子-C、血管內(nèi)皮生長因子受體-3的表達與病理分級的相關性[J];南方醫(yī)科大學學報;2011年01期

2 姜耀東;任非;鄭少斌;;MN/CAⅨ在腎細胞癌診斷中的價值[J];南方醫(yī)科大學學報;2012年03期

3 靳鳳丹;;LC/MS/MS技術在藥代動力學研究中的應用[J];高師理科學刊;2009年03期

4 Aikseng Ooi;Kyle A.Furge;;Fumarate hydratase inactivation in renal tumors: HIF1α, NRF2, and "cryptic targets" of transcription factors[J];癌癥;2012年09期

5 江波;趙金奇;@張燦珍;張燦珍;;VEGF及其受體與肺癌關系的研究進展[J];臨床腫瘤學雜志;2006年01期

6 周長春;范傳波;宋現(xiàn)讓;;循環(huán)腫瘤細胞的檢測和應用[J];分子診斷與治療雜志;2012年01期

7 Masahiro Tsujiura;Daisuke Ichikawa;Hirotaka Konishi;Shuhei Komatsu;Atsushi Shiozaki;Eigo Otsuji;;Liquid biopsy of gastric cancer patients:Circulating tumor cells and cell-free nucleic acids[J];World Journal of Gastroenterology;2014年12期

8 鄭克文;李漢忠;李永強;;轉移性腎癌靶向藥物治療的預后因素和相關模型[J];中國醫(yī)學科學院學報;2014年04期

本文編號：2748284