【摘要】：目的:對比分析不同入路腹腔鏡下經(jīng)括約肌間(ISR)切除治療低位直腸癌的腫瘤根治效果、近期療效、術(shù)后肛門功能及遠(yuǎn)期預(yù)后。方法:回顧性收集2010年10月至2016年9月間我科收治的235例實施腹腔鏡輔助ISR手術(shù)治療低位直腸癌患者的臨床資料,其中經(jīng)盆腔入路ISR者142例(以下稱盆腔組),經(jīng)會陰入路ISR者57例(以下稱會陰組),經(jīng)肛門外翻入路ISR者36例(以下稱外翻組)。所有手術(shù)均遵循全直腸系膜切除原則。使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件,計量資料以?x±s表示,計數(shù)資料使用χ~2檢驗或Fisher’s確切概率法。對比三組患者術(shù)前臨床基本資料、術(shù)中情況、術(shù)后病理資料、術(shù)后并發(fā)癥,肛門功能及遠(yuǎn)期預(yù)后。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線及計算生存率,采用Log-rank檢驗進行生存率的比較,采用Cox模型對預(yù)后因素進行多因素分析。結(jié)果:(1)術(shù)前的基本臨床特征比較:三組患者在性別、年齡、ASA評級、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、腫瘤標(biāo)志物水平(CEA、CA199)、是否新輔助放化療、術(shù)前臨床分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。外翻組患者的BMI較會陰組小(21.8±2.3 kg/m~2比23.2±2.7kg/m~2,P=0.020)。外翻組、會陰組腫瘤下緣距肛緣距離(3.8±0.5cm、3.9±0.6cm)均顯著低于盆腔組(4.7±0.5cm)(P0.001)。外翻組中腫瘤占據(jù)腸腔大于1/2者比例(27.8%)顯著少于會陰組(63.2%)(P=0.001)。(2)術(shù)中情況的比較:(1)手術(shù)時間:外翻組(214±40min)、盆腔組(212±51min)較經(jīng)會陰組(263±68min)短(P0.001);(2)術(shù)中出血量:外翻組(62.8±33.5ml)、盆腔組(62.6±56.7ml)比會陰組(86.9±65.3ml)出血量少(P=0.045、P=0.006);(3)吻合口距肛緣的距離:外翻組(1.8±0.5cm)與會陰組(1.7±0.5cm)相當(dāng)(P=0.360),但較盆腔組(2.6±0.5cm)低(P0.001);(4)遠(yuǎn)切緣長度:會陰組、盆腔組和外翻組分別為1.8±0.5cm、1.8±0.8cm、1.7±0.5cm差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。(3)術(shù)后恢復(fù):三組在術(shù)后排氣時間上無明顯差異(P0.05)。雖外翻組(8.5±2.9d)、盆腔組(8.0±5.0d)的平均住院天數(shù)較會陰組(9.3±2.7d)短,但三組患者在術(shù)后住院天數(shù)上,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。(4)手術(shù)安全性:會陰組、盆腔組、外翻組總并發(fā)癥的發(fā)生率分別為29.8%、26.8%、11.4%,三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。三組患者在吻合口瘺、腸梗阻、盆腔感染、吻合口狹窄、尿潴留等重要并發(fā)癥的發(fā)生率上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),在術(shù)后肺部感染、深靜脈血栓、泌尿系感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。(5)術(shù)后病理:三組患者在遠(yuǎn)切緣陽性率、CRM陽性率、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、pT分期、pN分期、pTNM分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。(6)肛門功能:造口閉合術(shù)后第3個月,盆腔組肛門功能評分(14.5±5.6)顯著低于會陰組(16.7±3.9)(P=0.008),但與外翻組(16.2±1.1)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。造口閉合術(shù)后第6個月,盆腔組肛門功能評分(10.4±4.7)仍顯著低于會陰組(12.2±3.9)(P=0.013),與外翻組(10.7±1.2)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。但在造口閉合術(shù)后第12個月,三組Wexner評分分別為8.0±4.0、7.0±4.1、7.2±0.9,三組肛門功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。(7)遠(yuǎn)期預(yù)后:1.會陰組、盆腔組、外翻組的3年DFS(79%比83.4%比81.8%)、LRFS(93.7%比97.7%比90.0%)、DMFS(84.3%比86.6%比90.9%)、OS(97.1%比89.4%比100%)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);2.COX單因素分析提示CEA5ng/mL(HR:2.239,95%CI:1.099-4.564,P=0.026)、術(shù)后病理N分期(N1)分期(HR:3.211,95%CI:1.587-6.500,P=0.001)是低位直腸癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后危險因素,而COX風(fēng)險回歸模型多因素分析提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1)(HR:2.818,95%CI:1.349-5.885,P=0.006)是低位直腸癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨立危險因素。3.手術(shù)入路不是低位直腸癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的危險因素(P0.05)。結(jié)論:1.三組不同入路腹腔鏡ISR(經(jīng)盆腔、經(jīng)會陰、外翻)均為安全可行的手術(shù)方式。2.低位直腸癌在精確術(shù)前分期的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者性別、體重指數(shù)、腫瘤大小、肛緣距離及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,選擇合適的ISR手術(shù)入路。3.與經(jīng)盆腔ISR和經(jīng)會陰ISR相比,外翻ISR同時具有手術(shù)時間短、出血少等優(yōu)點,并可在保證安全的遠(yuǎn)切緣的基礎(chǔ)上完成更低位的吻合,且更適合于體重指數(shù)較低、腫瘤占據(jù)腸腔小于1/2、位置低且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低位直腸癌。4.手術(shù)入路不是影響低位直腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是低位直腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的獨立危險因素。
【學(xué)位授予單位】：福建醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R735.37
【圖文】：

低位直腸癌分期示意圖

三組3年無病生存率（Disease-freeSurvival，DFS）比較

【參考文獻】

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本文編號：2742509