【摘要】：中國每年胃癌的新發(fā)病例超過40萬,約占全世界42%,死亡病例超過30萬,成為當(dāng)今中國癌癥死亡的第三大原因。根治性手術(shù)切除仍然是唯一有治愈可能的治療方法。10余年來,和日本、韓國等東亞國家一樣,腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)用于胃癌的治療在中國得到廣泛開展。越來越多的臨床研究支持腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌的可行性,有力地提升了腹腔鏡早期胃癌手術(shù)治療的接受度,2014年發(fā)布的《日本胃癌治療指南》已將腹腔鏡手術(shù)治療TNM分期Ⅰ期胃癌患者做為一種常規(guī)治療手段。由于缺乏大規(guī)模的高危人群篩查計(jì)劃,80%以上的中國胃癌患者被確診時(shí)已處于進(jìn)展期,許多中國醫(yī)生掌握了高超的腹腔鏡技能,爭先恐后地開展腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù),然而,由于尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評價(jià)這一微創(chuàng)技術(shù)的安全性與有效性,進(jìn)展期胃癌患者是否能夠從腹腔鏡技術(shù)中獲益仍存在爭議。同時(shí),隨著腫瘤綜合治療療效的提高,對于那些預(yù)期能獲得長期生存的胃癌術(shù)后患者,生活質(zhì)量的關(guān)注與需求越來越迫切。在眾多影響術(shù)后生活質(zhì)量的營養(yǎng)代謝并發(fā)癥中,維生素B12缺乏是常見之一,隨之繼發(fā)巨幼細(xì)胞惡性貧血、神經(jīng)精神癥狀,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致不可逆損害,危害生活質(zhì)量。然而,對于胃切除術(shù)后發(fā)生維生素B12缺乏的時(shí)間經(jīng)過、時(shí)間—濃度關(guān)系、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素尚未完全闡釋清楚。因此,目前在胃癌患者術(shù)后監(jiān)測、糾正維生素B12缺乏方面,尚無標(biāo)準(zhǔn)的臨床管理方案來改善患者生活質(zhì)量。要回答以上問題,通過可靠的臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是唯一選擇。具體來說,臨床研究的目的就是評價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的手術(shù)學(xué)安全性與腫瘤學(xué)有效性、探索胃癌患者胃大部或全胃切除術(shù)后維生素B12缺乏的臨床自然過程與相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此本課題由以下四部分組成,具體內(nèi)容如下：第一章進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)安全性、有效性的多中心、回顧性、隊(duì)列研究目的：評價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者的手術(shù)學(xué)與腫瘤學(xué)結(jié)果,鑒定與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。方法：基于多中心數(shù)據(jù)庫臨床病理及隨訪資料,從1789例患者中篩選出1184例符合本研究目的的觀察對象進(jìn)行分析,采用Kaplan-Meier方法估計(jì)總生存率、無病生存率,構(gòu)建Cox回歸模型鑒定腫瘤復(fù)發(fā)/生存相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：1.腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的術(shù)后并發(fā)癥率是10.2%,手術(shù)死亡率是0.1%；2.腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的3年累積總生存率、無病生存率分別是75.3%、69.0%；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的3年總生存率分別為89.7%、85.0%、60.5%,3年無病生存率分別為88.9%、77.0%、59.3%；3.腫瘤最大徑超過40mm、術(shù)中輸血、分期偏晚是影響腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；年齡超過65歲、腫瘤最大徑超過40mm、分期偏晚是影響患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第二章進(jìn)展期胃癌腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)安全性、腫瘤學(xué)療效的回顧性、多中心、配對病例對照研究目的：評價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,是否具有相同的手術(shù)安全性及腫瘤學(xué)療效。方法：基于多中心數(shù)據(jù)庫臨床病理及隨訪資料,采用回顧性、1：1配對設(shè)計(jì)(性別、年齡、胃切除類型、TNM分期、參與單位、手術(shù)時(shí)期),篩選符合本研究目的的觀察對象,從1789例腹腔鏡手術(shù)、1666例開腹手術(shù)病例中,共匹配得到來自25個(gè)單位的698例腹腔鏡與698例開腹手術(shù)病例納入本研究。比較兩組在手術(shù)并發(fā)癥、總生存率、無病生存率方面的差異。結(jié)果：1.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥率分別是11.0%、10.3%(P=0.665),腹腔鏡組無手術(shù)死亡,開腹組手術(shù)死亡率為0.3%(P=0.500)；2.腹腔鏡與開放手術(shù)的3年累積總生存率在Ⅰ期患者中分別為95.8%、95.4%(P=0.620),Ⅱ期為84.1%、81.8%(P=0.519),Ⅲ期為50.9%與50.5%(P=0.332)；兩組3年累積無瘤生存率在Ⅰ期患者中分別為90.5%與91.9%(P=0.422)、Ⅱ期為70.9%與72.5%(P=0.443)、Ⅲ期為43.9%與41.8%(P=0.283)。第三章腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌安全性及腫瘤學(xué)療效的前瞻性、多中心、隨機(jī)、對照研究目的：以T2-4a、N0-3、M0的局部進(jìn)展期胃癌患者為研究對象,評價(jià)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)與目前外科標(biāo)準(zhǔn)治療模式的開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)在手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效方面是否相當(dāng)。方法：采用多中心、隨機(jī)、開放、陽性平行對照設(shè)計(jì),非劣性驗(yàn)證,以3年無瘤生存率、早期并發(fā)癥率及手術(shù)死亡率為研究終點(diǎn)。結(jié)果：1.2012年9月至2014年1月期間,總共607例受試者連續(xù)納入本研究,其中308例被隨機(jī)分配到腹腔鏡組,299例被隨機(jī)分配到開腹組；2.腹腔鏡組與開腹組總的并發(fā)癥率分別是18.8%、14.7%,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.175)；3.腹腔鏡組與開腹組手術(shù)死亡率分別是0.6%、0,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.499)；4.根據(jù)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng),兩組間的并發(fā)癥嚴(yán)重程度構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.372)。第四章胃切除后維生素B12缺乏的臨床過程與危險(xiǎn)因素目的：探索胃癌患者胃大部或全胃切除術(shù)后維生素B12缺乏的臨床自然過程與相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：基于胃癌患者數(shù)據(jù)庫臨床病理及外周血營養(yǎng)學(xué)監(jiān)測指標(biāo),采用Kaplan-Meier方法計(jì)算累積維生素B12缺乏率,構(gòu)建Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型鑒定與維生素B12缺乏相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：1.全胃切除、遠(yuǎn)端胃切除后4年累積維生素B12缺乏率分別是100%、15.7%,全胃切除后發(fā)生維生素B12缺乏的中位時(shí)間是15個(gè)月；2.術(shù)前合并低濃度血清維生素B12均是全胃以及遠(yuǎn)端胃切除后發(fā)生其缺乏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高齡是遠(yuǎn)端胃切除后維生素B12缺乏的另一個(gè)危險(xiǎn)因素；3.術(shù)前血清維生素B12濃度與全胃(P0.001)或遠(yuǎn)端胃(P=0.017)切除后發(fā)生其缺乏所需要的時(shí)間均有顯著的正相關(guān)線性關(guān)系。通過上述研究,我們得出以下結(jié)論：1.由有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)開展腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期患者,能獲得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的安全性及近期療效;2.維生素B12缺乏是全胃切除后難以避免且在早期即可發(fā)生的營養(yǎng)代謝并發(fā)癥；實(shí)施遠(yuǎn)端胃切除的老年患者,如果術(shù)前合并較低水平血清維生素B12,將有更大的可能發(fā)生其缺乏；術(shù)前評估風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后定期監(jiān)測具有臨床價(jià)值。本研究的創(chuàng)新處在于：1.基于中國人群、采用不同級別證據(jù)回答了腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌安全性、有效性的爭議,為腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的合理性提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；2.完整闡明了胃癌術(shù)后維生素B12缺乏的臨床自然過程及其風(fēng)險(xiǎn)因素,為早期干預(yù)和預(yù)防術(shù)后維生素B12缺乏的相關(guān)研究奠定了基礎(chǔ)。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R735.2
【圖文】：

邐第四章胃切除后維生素Ｂ１２缺乏的臨床過程與危柂因素邐逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋４－２．邋Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ｃｕｍｕｌａｔｉｖｅ邋ｖｉｔａｍｉｎ邋良邋１２邋ｄｅ巧ｃｉｅｎｃｙ邋ｒａｔｅｓ邋ａｃｃｏｒｄｉｎｇ邋ｔｏ邋ｔｈｅ逡逑ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ邋ｓｅｒｕｍ邋ｌｅｖｅｌ邋ｏｆ邋ｖｉｔａｍｉｎ邋Ｂ１２，逡逑Ａ．全胃切除姐，術(shù)前合并低濃度血清維生素Ｂ１２的巧在更早發(fā)生術(shù)巧Ｂ口缺乏（b6＜０．００１，逡逑ｌｏｇ邋ｒａ址檢驗(yàn)）；Ｂ．遠(yuǎn)端肖切

本文編號：2736735