【摘要】：研究背景:隨消化內(nèi)鏡檢查及篩查水平的不斷進步及內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展,消化道早癌及癌前病變的發(fā)現(xiàn)率明顯提高,近年來,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection,ESD)已作為標準的微創(chuàng)治療方法被臨床廣泛的接受并應用于消化道早癌的治療,我國是胃癌及食管癌發(fā)病率較高國家,因食管及胃內(nèi)早期癌或癌前病變行ESD治療的病例數(shù)也在不斷增加,該方法可將病變整塊切除并獲得病理學結(jié)果,與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、恢復快,花費少、不改變正常解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢。長期的臨床研究已表明當病變位于黏膜層時行ESD治療有較好的臨床預后。然而,ESD與其他內(nèi)鏡下治療方式如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection,EMR)相比操作難度較大,技術(shù)要求高,且操作過程步驟相對復雜,費時較多,術(shù)中需更換多種附件配合完成手術(shù),出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高。為解決以上問題,目前臨床上在不斷嘗試改進手術(shù)技巧及附件從而降低手術(shù)難度及縮短操作時間。隨ESD術(shù)中配合附件不斷更新,海博刀系統(tǒng)作為一種新型的系統(tǒng)現(xiàn)已被廣泛應用于ESD手術(shù),與其他切開刀相比,海博刀集合電切技術(shù)及注水功能于一體,在ESD操作過程中無需更換附件便可以將液體快速的注入黏膜下形成水墊。在食道及胃動物實驗中表明,與傳統(tǒng)切開刀相比,使用海博刀縮短ESD操作時間,且其安全有效,整塊切除率高并不會增加不良事件的發(fā)生率。目前臨床常用海博刀共分為3型,包括I型、T型及O型,O型海博刀是近年問世的一種新型海博刀,其特點是具有部分絕緣的頭端,在ESD操作過程中,可獨立完成標記、黏膜下注射、切圓、黏膜下剝離及止血等過程。目前已有文獻證明I型及T型海博刀的有效性及安全性,但尚無O型海博刀安全性的相關(guān)文獻報道。IT2刀是ESD操作的常用傳統(tǒng)切開刀之一,O型海博刀與IT2刀有相似的外形設(shè)計,不同的是,O型海博刀絕緣頭端的中央為導電的金屬小孔,該設(shè)計可使海博刀在ESD操作過程中完成標記、黏膜下注射及止血步驟,與傳統(tǒng)切開刀相比,O型海博刀這種內(nèi)置注水的能力是否能縮短ESD的操作時間及其安全性仍不明確,且其注水與切開過程對組織損傷程度也不明確。研究目的:1、設(shè)計一項單中心前瞻性隨機對照研究,通過對比O型海博刀與IT2刀在胃ESD術(shù)中的操作時間、不良事件及治療結(jié)果,進一步明確O型海博刀是否可縮短ESD操作時間且有相似的有效性及安全性。2、進行一項單中心回顧性療效觀察研究,目的是觀察使用O型海博刀進行ESD或ESTD治療淺表性食管腫瘤的有效性及安全性。3、進行一項單中心觀察研究,目的是觀察離體豬胃內(nèi)使用O型海博刀進行ESD操作后創(chuàng)面肌層損傷程度。研究方法:1、自2013年01月至2014年09月,于第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院消化內(nèi)科共收集78例因胃黏膜病變需行ESD治療的患者,包括胃內(nèi)扁平或廣基息肉、腺瘤或早期胃癌患者,將患者隨機分為2組,一組在ESD過程中使用海博刀(O型海博刀)操作,另一組使用不帶注水功能的傳統(tǒng)ESD切開刀操作,記錄并分析ESD操作時間及ESD術(shù)中相關(guān)因素及術(shù)后并發(fā)癥。2、自2014年01月至2016年12月,對第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院連續(xù)收治的113例行海博刀ESD或ESTD治療的淺表性食管腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析,對操作時間、病變大小、病理結(jié)果、治療結(jié)果及不良事件進行觀察記錄。3、在3只新鮮豬胃內(nèi)前壁及后壁共挑選18處(每只豬胃6處)直徑約為2cm的區(qū)域,選定區(qū)域后,Dual刀標記區(qū)域范圍,O型海博刀進行ESD切除標記區(qū)域黏膜,記錄創(chuàng)面肌層損傷情況、穿孔發(fā)生率、完整切除率。手術(shù)完畢后將豬胃剖開,暴露創(chuàng)面,將創(chuàng)面處組織展開給予石蠟包埋、HE染色后行組織學評估固有肌層損傷程度。研究結(jié)果:1、海博刀組ESD的總操作時間為43.0min(IQR 27.0-60.0),傳統(tǒng)刀組的操作時間為60.5min(IQR 44.0-86.3),海博刀組操作時間明顯短于傳統(tǒng)刀組(P=0.001)。兩組整塊切除率、R0切除率、治愈性切除率及不良事件發(fā)生率均無明顯差異。且進一步證明了當病變≤4cm(P≤0.0001)、病變位于遠端胃(P=0.001)及黏膜下存在纖維化(P=0.008)時,海博刀的優(yōu)勢更加明顯。多因素分析表明是否使用海博刀(P≤0.0001)、病變大小(P≤0.0001)及是否存在纖維化(P≤0.0001)是影響ESD操作時間的獨立預測因素。2、對入組患者資料、病變特點及不良事件進行統(tǒng)計,結(jié)果顯示總體中位操作時間為39.0(21.4-117.5)min,整塊切除率均為100%,治愈性切除率為95.6%。所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)穿孔情況,共有35例患者術(shù)中出現(xiàn)肌層損傷(31%),僅2例患者評分為2分,其余均評分為1分。術(shù)中出血發(fā)生率為29.2%,術(shù)后1例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血。術(shù)后9例患者出現(xiàn)發(fā)熱,14例患者出現(xiàn)胸痛,1例因術(shù)后食管狹窄而放置食管覆膜支架。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果,共12例患者術(shù)后病理分期為pT1b,其中7例浸潤深度為SM1,符合治愈性切除標準;1例浸潤深度為SM2;2例浸潤深度為SM3,2例基底病變殘留。術(shù)后隨訪11-36月,1例病變浸潤深度為SM3患者術(shù)后2年出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,僅1例患者復查發(fā)現(xiàn)食管黏膜病變而再次行ESD治療,未發(fā)現(xiàn)與原發(fā)疾病相關(guān)的死亡病例。3、在3只離體豬胃中最終使用海博刀共完成18處ESD操作,其中1例因術(shù)中剝離時黏膜下注射抬舉不佳,剝離過程中切除黏膜破裂而分片切除,整塊切除率為94.4%。術(shù)后18處創(chuàng)面進行組織學評估,肉眼觀察4例發(fā)生肌層損傷,肌層損傷發(fā)生率為22.2%,無穿孔情況發(fā)生。經(jīng)組織學評估后發(fā)現(xiàn),4例固有肌層損傷中3例為淺肌層損傷,1例為深肌層損傷。研究結(jié)論:1、在行胃ESD時,O型海博刀與傳統(tǒng)電切刀相比,在有相似安全性及治療效果的同時可縮短操作時間。2、治療淺表性食管腫瘤時,使用海博刀進行ESD或ESTD是較好的選擇,與傳統(tǒng)電切刀相比可達到同樣的治療效果,剝離效率更高且不會增加不良事件的發(fā)生風險。3、在離體豬胃模型內(nèi)使用O型海博刀進行ESD手術(shù),有較高的整塊切除率,不會增加穿孔發(fā)生率,且對創(chuàng)面固有肌層損傷程度較輕。
【圖文】：

較了 O 型海博刀和 IT2 刀，兩者外形相似，左 IT2 刀不同的是該頭端非完全絕緣，其中央可小孔完成黏膜下注射，僅使用 O 型海博刀可同膜下剝離和止血過程。 01 月至 2014 年 09 月期間，就診于第四軍醫(yī)大需行 ESD 治療的患者，其中主要包括胃內(nèi)扁平作時間的統(tǒng)計，O 型海博刀在完成胃內(nèi) ESD 手 min，IT 刀所需的操作時間為 40.50±16.86 min，

胭脂的生理鹽水進行黏膜下注射，不同的是，海博刀自帶注水系統(tǒng)可直接黏膜下注射，而 IT 刀組需使用一次性內(nèi)鏡用注射針（NM-400/401；Olympus）進行注射后方可進行黏膜周緣切開及黏膜下剝離。切圓是沿標記點外緣逐步切開病變周緣，IT 刀組使用 Dual 刀聯(lián)合 IT2 刀進行病變周緣切開，海博刀組使用 Dual 刀聯(lián)合 O 型海博刀進行病變周緣切開。黏膜下剝離主要通過 IT 刀或海博刀完成，剝離過程中，黏膜下注射液體保持時間有限，，需邊剝離邊進行黏膜下注射，方可保證黏膜下剝離視野良好。如黏膜下纖維化嚴重，單純使用海博刀或 IT 刀剝離困難時，兩組均可使用Dual 刀輔助剝離。剝離過程中如出現(xiàn)小血管出血，一般使用海博刀進行止血處理，當出血等級超過 2 級時可多次使用海博刀、Dual 刀或熱止血鉗進行止血。當病變完全剝離后，使用海博刀、Dual 刀或熱止血鉗（FD-410LR; Olympus）對創(chuàng)面出血或滲血血管進行止血，并對暴露的血管進行預防性止血。ESD 術(shù)中所用切開刀均為電刀，因此需使用高頻電刀電發(fā)生器，兩組患者 ESD 術(shù)中均使用 VIO 發(fā)生器（VIO 200D;ERBE）完成整個手術(shù)。具體手術(shù)過程見圖 2 所示。
【學位授予單位】：中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R735

【參考文獻】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 劉靖正;姚禮慶;;內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)在消化道腫瘤治療中應用的新進展[J];復旦學報(醫(yī)學版);2012年02期

本文編號：2672762