【摘要】：第一部分射頻消融治療肝癌結(jié)局獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析研究目的:影響肝癌治療因素一般認(rèn)為可分腫瘤本身和腫瘤周圍環(huán)境因素,這些可以反應(yīng)在腫瘤直徑、數(shù)目、血常規(guī)、血生化、影像等檢查結(jié)果上。本研究希望通過全面研究腫瘤特征、血常規(guī)、生化、影像指標(biāo)等因素,找出獨(dú)立影響射頻消融治療的因素,同時(shí)建立相關(guān)射頻消融結(jié)局預(yù)測(cè)模型,通過評(píng)分量化分析不同肝癌患者的合適治療方案。研究方法:回顧性收集分析浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年1月到2016年10月因肝癌行射頻消融術(shù)的病人527名,肝切除患者594名。最終納入射頻消融患者105名,肝切除患者119名。記錄這些患者的基礎(chǔ)資料、血生化、血常規(guī)信息。記錄術(shù)前術(shù)后的核磁共振影像中腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑和復(fù)發(fā)情況,同時(shí)利用核磁共振影像建模計(jì)算每一個(gè)患者的表觀擴(kuò)散系數(shù)(Apparent diffusion coefficient,ADC)。通過對(duì)射頻消融(Radio Frequency Ablation,RFA)組患者臨床基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,單因素logistic回歸找出在統(tǒng)計(jì)上具有顯著性差異的指標(biāo),再將這些指標(biāo)納入多因素logistic回歸來建立肝癌結(jié)局預(yù)測(cè)模型。為了進(jìn)一步驗(yàn)證射頻消融的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,再將肝切除組(SurgicalResection,SR)患者臨床基線數(shù)據(jù)分整體、結(jié)局良好與否亞組與射頻消融組進(jìn)行比較,分析患者之間的差異性。進(jìn)一步對(duì)肝切除組患者用和射頻消融組一致的方式進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析,比較肝切除組和射頻組在結(jié)局獨(dú)立危險(xiǎn)因素之間的區(qū)別,探索獨(dú)立影響射頻消融治療結(jié)局的危險(xiǎn)因素。結(jié)果:射頻組中最終有40名患者1年內(nèi)出現(xiàn)不完全消融表現(xiàn)。通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致不完全消融的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有腫瘤直徑3cm(OR=3.084;95%CI 2.434-8.910,P=0.009);腫瘤數(shù)目多發(fā)(OR=4.556;95%CI 2.604-9.822,P=0.004)以及影像中 ADC 值125*10-5s/mm2(OR=3.084;95%CI 2.434-7.582,P=0.043)三個(gè)因素。在此基礎(chǔ)上建立預(yù)測(cè)模型,當(dāng)模型評(píng)分高于2分時(shí)射頻組為不完全消融為高風(fēng)險(xiǎn)的約登指數(shù)最大,故以2分為cut-off值建立的模型公式為:1*ADC(125*10-5s/mm2為1)+3*腫瘤數(shù)目(多發(fā)為1)+3*腫瘤直徑(3cm為1)。模型的靈敏度為65.9%,特異度為68.7%,陽性似然比為2.11(95%CI 1.12-3.96),陰性似然比為0.50(95%CI 0.25-0.91)將肝切除組患者臨床資料與射頻組進(jìn)行對(duì)比,二者在AFP(P=0.483)、ALT(P=0.543)、腫瘤數(shù)目(P=0.255)、ADC值(P=0.105)上都不存在顯著性差異。多因素logistic回歸下,發(fā)現(xiàn)射頻組中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ADC值和腫瘤直徑并不是肝切除組腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,肝切除組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為ALT20U/L(OR=5.117;95%CI 1.909-13.717,P0.001)、AFP≥20ug/L(OR=2.397;95%CI 1.381-4.160,P=0.002)和腫瘤多發(fā)(OR=2.270;95%CI 0.758-6.799,P=0.043)。利用ROC曲線分析肝切除組的多因素logistic回歸為AUC=0.769(95%CI 0.676-0.862,P0.001)。結(jié)論:ADC值125*10-5s/mm2和腫瘤直徑3cm是影響射頻患者治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤數(shù)目既是射頻組也是肝切除組的危險(xiǎn)因素,所以對(duì)射頻治療的影響更多體現(xiàn)在肝癌整體上,與治療方式是射頻消融還是肝切除的選擇無關(guān)。AFP≥20ug/L及ALT20U/L是肝切除患者是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此對(duì)于ADC125*10-5s/mm2或者腫瘤直徑3cm的患者,應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇使用射頻消融治療。而對(duì)于腫瘤多發(fā)患者來說,應(yīng)當(dāng)視患者身體情況選擇射頻或者肝切除治療。若患者AFP值或ALT值偏高,可考慮使用射頻消融代替肝切除術(shù)進(jìn)行首選治療。第二部分射頻和肝切除治療肝癌的預(yù)后療效比較meta分析研究目的:本研究希望通過更新近年來最新開展的關(guān)于肝切除術(shù)和射頻消融治療肝癌預(yù)后效果分析,從中進(jìn)一步探索和發(fā)現(xiàn)射頻消融和肝切除術(shù)治療肝癌預(yù)后的差異,為未來肝癌治療的選擇做一些研究更新鋪墊。研究方法:通過計(jì)算機(jī)在Pubmed、web of science、中國知網(wǎng)、谷歌學(xué)術(shù)上檢索文獻(xiàn)。找出近10年來所有能搜集到的中文或英文關(guān)于肝切除術(shù)和射頻消融治療早期肝癌預(yù)后比較的研究,通過研究文獻(xiàn)中1、3、5年總體生存率和無瘤生存率的差異作為研究終點(diǎn),分析比較射頻消融和肝切除術(shù)在治療預(yù)后細(xì)節(jié)上的差異所在。統(tǒng)計(jì)方法用Cochrane協(xié)作網(wǎng)下載的Revman軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果:本文最后從1235篇檢索文獻(xiàn)中納入文獻(xiàn)13篇,共納入射頻消融(RFA)患者1341名,肝切除(SR)患者1324名。最終發(fā)現(xiàn)就總體生存率的角度來看,RFA和SR的1年和3年生存率并不存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1年總體生存率OR0.81[95%CI 0.48,1.36,Z 檢驗(yàn) P=0.43]和 3 年總體生存率 OR 0.80[95%CI 0.59,1.07,Z 檢驗(yàn)P=0.13]。但在5年總體生存率存在臨界差異,OR0.71[95%CI0.50,0.99,Z檢驗(yàn)P=0.05]。無瘤生存率指標(biāo)來看,1、3、5年無瘤生存率上SR相比于RFA都具有明顯更優(yōu)的生存率。1年無瘤生存率OR 0.79[95%CI 0.63,0.98,Z檢驗(yàn)P=0.04],3年無瘤生存率OR 0.67[95%CI 0.56,0.80,Z檢驗(yàn)P0.001],5年無瘤生存率OR0.66[95%CI0.38,1.14,Z 檢驗(yàn) P0.001]。進(jìn)一步亞組分析上,無論是按照地區(qū)(亞洲或其他)、按照發(fā)表年份(2012年之前或之后)還是研究類型(是否RCT研究),亞組分析在3年總體生存率和3年無瘤生存率終點(diǎn)上RFA和SR的差異性都和整體一致。按地區(qū)來看,亞洲(OR 0.79[95%CI 0.49,1.26,Z 檢驗(yàn) P=0.32])和其他區(qū)域(OR 0.87[95%CI 0.54,1.44,Z檢驗(yàn)P=0.40])。按發(fā)表年份來看,2012年之前亞組(OR0.55[95%CI0.20,1.46,Z檢驗(yàn) P=0.23])和 2012 年之后亞組(OR0.89[95%CI 0.70,1.15,Z 檢驗(yàn) P=0.39])。按研究類型來看,RCT(OR0.59[95%CI 0.40,0.88,Z 檢驗(yàn) P=0.009])和 NRCT(OR 0.69[95%CI 0.56,0.84,Z 檢驗(yàn) P=0.0002])。結(jié)論:在總體生存率上,RFA和SR相比僅在5年總體生存率上存在臨界的差異,1年和3年總體生存率上不存在明顯的差異。在無瘤生存率上,無論是短期的1年生存率,還是中長期的3年和5年無瘤生存率上,RFA都不如SR治療,SR在更高質(zhì)量的生存要求上仍是首選。
【圖文】：

２邋ＡＤＣ值在射頻組完全消融（ＣＲ）和不完全消融（ＩＣＲ）兩種治療結(jié)局中的分逡逑布逡逑由于在實(shí)際臨床過程中，對(duì)于血常規(guī)或者血生化中某一個(gè)指標(biāo)提高一個(gè)單位逡逑言臨床意義并不是很大。而且在本研究中除了年齡和ＡＬＢ外，其他血常規(guī)血生逡逑指標(biāo)都比較集中并不具有很好的正態(tài)性。為了更好的展示血常規(guī)和血生化對(duì)于逡逑

圖３邋ＡＤＣ單因素分析ＲＯＣ圖逡逑素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析逡逑行分類處理后患者基線數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析，發(fā)現(xiàn)本檢驗(yàn)的方式還是單因素回歸的方式，血常規(guī)及血生化指標(biāo)在有顯著性差異。另外，在ＨＢＶ指標(biāo)上，在卡方檢驗(yàn)時(shí)ＨＢＶ對(duì)有顯著性的，但是在單因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸時(shí)，ＨＢＶ的顯著性Ｐ＝０．０５直保持的有ＡＤＣ值，，在單因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸中Ｐ＝０．０３１（ＯＲ＝１．０５６）。顯著性明顯的指標(biāo)還有腫瘤數(shù)目（ＯＲ＝３．１１５；９５％ＣＩ逡逑１，Ｐ＝０．０１６）和腫瘤直徑（ＯＲ＝３．０８４；９５％ＣＩ邋１．２５－７．６０７，Ｐ＝０．０１５表３射頻組治療結(jié)局單因素丨ｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析逡逑ＦＷ邐ＯＲ
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R735.7

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本文編號(hào)：2640751