【摘要】：背景:腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響乳腺癌生存的獨(dú)立預(yù)后因素。初治腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷可以為乳腺癌術(shù)前新輔助治療、前哨淋巴結(jié)活檢、手術(shù)方式選擇和術(shù)后綜合治療提供依據(jù)。術(shù)前對于腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的判斷主要依賴以體格檢查、影像學(xué)和創(chuàng)傷性穿刺活檢為基礎(chǔ)的診斷方法,但臨床上這些方法的準(zhǔn)確性尚難以滿足精準(zhǔn)診療要求,如何更加有效地預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的腋窩處理和系統(tǒng)治療是乳腺外科醫(yī)生面臨的重要課題。當(dāng)前,對于可手術(shù)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測的模型已有報(bào)道。以斯隆·凱特琳紀(jì)念醫(yī)院(MSKCC)為代表的預(yù)測模型均以前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode,SLN)及非前哨淋巴結(jié)(non-sentinel lymph node,nSLN)為預(yù)測對象,驗(yàn)證性研究和薈萃分析結(jié)果顯示出各種模型間的預(yù)測結(jié)果偏倚很大,缺乏大樣本、高質(zhì)量的對照研究,假陰性率和總體預(yù)測效能不足。細(xì)胞角蛋白(cytokeratin19,CK19)屬于I型角蛋白,屬于癌的上皮標(biāo)志物,是一種腫瘤特異性的外周血生物標(biāo)記物。已有研究證明正常人群外周血CK19mRNA未表達(dá),而浸潤性乳腺癌外周血的表達(dá)水平與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分期晚和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有顯著正相關(guān)性,可重復(fù)性佳。另一方面,超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound sonongraphy,CEUS)作為超聲成像的新技術(shù),能夠獲得更多有助于淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷的血流灌注信息,可在原常規(guī)超聲基礎(chǔ)上提高診斷價(jià)值,敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別提高到84%、79%和80%;而對照研究中CT的敏感度僅76.9%,MR敏感度雖也達(dá)到84%,但受限于乳腺線圈的原因腋窩檢查范圍不全,同時(shí)特異度較差,因此CEUS可能總體上更優(yōu)于這兩種臨床常用檢查方法。既往尚缺乏基于外周血生物標(biāo)記物聯(lián)合超聲造影成像的乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測模型,而檢測外周血CK19mRNA和CEUS技術(shù)是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)檢查和診斷的新手段,有簡便易行、準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性好的優(yōu)勢。為此,本研究在完整臨床資料的基礎(chǔ)上,假設(shè)聯(lián)合外周血CK19和CEUS能夠準(zhǔn)確預(yù)測可手術(shù)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài),通過單因素和多因素回歸統(tǒng)計(jì)分析來建立以外周血CK19 mRNA聯(lián)合CUES為基礎(chǔ)的乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測模型,并論證其預(yù)測效果和效能。目的:聯(lián)合術(shù)前外周血CK19 mRNA和CEUS評分,構(gòu)建可手術(shù)乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括SLN及nSLN的預(yù)測系統(tǒng),從而在術(shù)前進(jìn)行更為精準(zhǔn)的腋窩SLN/nSLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)評估,指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后腋窩處理及綜合治療。方法:主要入組和排除標(biāo)準(zhǔn):本研究納入女性、年齡18～70歲的病理確診原發(fā)性浸潤性乳腺癌病例;術(shù)前臨床分期為可手術(shù)乳腺癌(cT1-3cN0),初洽接受手術(shù)治療且擬行SLNB;排除特殊類型乳腺癌(粘液癌、小管癌、髓樣癌)、轉(zhuǎn)移性乳腺癌、未經(jīng)手術(shù)腋窩分期或直接行腋窩清掃的乳腺癌、行新輔助治療后的乳腺癌、妊娠期或哺乳期乳腺癌、合并炎癥性乳腺疾病、患有造血系統(tǒng)疾病或腫瘤的患者、自身免疫性疾病患者(可能對外周血CK19mRNA產(chǎn)生其他影響)。1.采用醫(yī)院生物樣本庫符合入組標(biāo)準(zhǔn)的120例乳腺癌外周血標(biāo)本,應(yīng)用RT-PCR方法檢測術(shù)前外周血CK19mRNA表達(dá)水平,確定閾值,并對檢測的可行性進(jìn)行驗(yàn)證;評估CK19mRNA水平預(yù)測可手術(shù)乳腺癌腋窩SLN和nSLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)的可行性;2.建立并優(yōu)化CEUS腋淋巴結(jié)檢查的參數(shù)和標(biāo)準(zhǔn),并進(jìn)行一致性檢驗(yàn),探討CEUS預(yù)測SLN和nSLN的可行性;3.根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)前瞻性入組可手術(shù)乳腺癌359例病例(訓(xùn)練集),根據(jù)已建立的檢測和評分標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前RT-PCR法檢測外周血CK19,并進(jìn)行CEUS評分,以術(shù)后SLN和nSLN病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),篩選有效的建模變量,采用Logistic回歸,向前推進(jìn)最大似然比估計(jì)方法(Forward LR)分別建立可手術(shù)乳腺癌SLN和nSLN轉(zhuǎn)移的預(yù)測試驗(yàn)?zāi)Ｐ?并評估預(yù)測效能和可行性;4.根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)前瞻性入組可手術(shù)乳腺癌219例病例(驗(yàn)證集),驗(yàn)證試驗(yàn)?zāi)Ｐ偷念A(yù)測效果和效能,并與MSKCC模型進(jìn)行對照研究。結(jié)果:1.外周血CK19mRNA的檢測標(biāo)準(zhǔn)建立和驗(yàn)證:納入120例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本庫可手術(shù)乳腺癌病例,所有外周血標(biāo)本均成功檢測到CK19 mRNA表達(dá)且拷貝數(shù)水平在淋巴結(jié)不同轉(zhuǎn)移狀態(tài)(SLN-、SLN+/nSLN-、SLN+/nSLN+)存在差異表達(dá),單因素和多因素分析中CK19均是影響SLN和nSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素;根據(jù)拷貝數(shù)實(shí)際檢測結(jié)果,調(diào)整CK19的界定值,在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn):拷貝數(shù)500定義為陰性(0分),≥500且1000定義為弱陽性(1分),≥1000定義為強(qiáng)陽性(2分);調(diào)整后的CK19判定標(biāo)準(zhǔn)對于SLN的預(yù)測AUC=0.708(95%CI 0.614～0.803),對 nSLN 的預(yù)測 AUC=0.882(95%CI 0.795～0.968);2.CEUS檢查評分標(biāo)準(zhǔn)建立和驗(yàn)證:前瞻性納入114例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的可手術(shù)乳腺癌病例,建立CEUS報(bào)告的評分系統(tǒng)(0～4分),隨機(jī)一致性檢驗(yàn)結(jié)果CEUS不同組別超聲醫(yī)生報(bào)告評分符合率達(dá)到93.33%。CEUS對SLN的預(yù)測AUC=0.939(95%CI 0.891～0.986),對 nSLN 的預(yù)測 AUC=0.805(95%CI 0.699～0.912);3.建立預(yù)測模型(訓(xùn)練集):2015年10月至2016年11月連續(xù)前瞻性納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的359例病例,分別建立了對SLN和nSLN(SLN+時(shí))的預(yù)測數(shù)學(xué)公式。預(yù)測SLN轉(zhuǎn)移的敏感度91.36%,假陰性率8.64%,特異度94.92%,總準(zhǔn)確率93.31%,AUC=0.979(95%CI 0.968～0.990,p=0.006)。預(yù)測 nSLN 轉(zhuǎn)移(SLN+)的敏感度91.04%,假陰性率8.96%,特異度90.53%,總準(zhǔn)確率90.74%,AUC=0.932(95%CI 0.891～0.973,p=0.000);4.試驗(yàn)?zāi)Ｐ偷尿?yàn)證結(jié)果(驗(yàn)證集)與MSKCC模型對照研究結(jié)果:2016年12月至2017年7月連續(xù)前瞻性納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的219例。驗(yàn)證集中試驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測SLN轉(zhuǎn)移的敏感度91.84%,假陰性率8.16%,特異度96.69%,總準(zhǔn)確率94.52%,AUC 為 0.979(95%CI 0.965～0.994),顯著優(yōu)于 MSKCC 的 AUC 0.739(95%CI 0.671～0.806);試驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測nSLN(SLN+時(shí))轉(zhuǎn)移的敏感度95.35%,假陰性率4.65%,特異度 92.73%,總準(zhǔn)確率 93.88%,AUC 為 0.945(95%CI 0.896～0.994),顯著優(yōu)于 MSKCC 的 AUC 0.873(95%CI 0.803～0.944)。結(jié)論:本研究基于外周血CK19 mRNA和CEUS建立了可手術(shù)乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測系統(tǒng)。通過試驗(yàn)預(yù)測模型可計(jì)算得到SLN/nSLN轉(zhuǎn)移的預(yù)測概率并可進(jìn)行定性判斷,進(jìn)一步研究預(yù)測SLN轉(zhuǎn)移和SLN+時(shí)nSLN的轉(zhuǎn)移敏感度均達(dá)到90%以上、假陰性率均低于10%,應(yīng)用上述病例的預(yù)測對照研究中,發(fā)現(xiàn)我們模型總體準(zhǔn)確性和AUC顯著優(yōu)于MSKCC預(yù)測模型,提示其指導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移精準(zhǔn)預(yù)測和處理的臨床實(shí)踐價(jià)值。后期還需優(yōu)化參數(shù)、擴(kuò)大樣本量等進(jìn)一步多中心臨床試驗(yàn)研究。
【圖文】：

達(dá)到９４．７４％，，三組結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（／？〈０．０５）；從ＣＫ１９定性分析看，ＳＬＮ逡逑（＋）邋／ｎＳＬＮ邋（＋）組陽性比例顯著高于其他兩組且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（／＝６６．８２５，邋ｐ逡逑＜０．０５），定量分析結(jié)果也相同０－８．６３７，邋ｐ＜０．０５，圖１），但在ＳＬＮ邋（－）和ＳＬＮ逡逑（＋）邋／ｎＳＬＮ邋（－）組之間ＣＫ１９檢測結(jié)果無明顯差異（ｐ＞０．０５，圖１）。逡逑２８逡逑

ＰＶ＋＝８７．８８％，邋ＰＶ－＝６４．３７％；逡逑ＡＲ＝７０．８３％，邋Ｙｏｕｄｅｎ邋ｉｔｅｍ＝ＳＥＮ＋ＳＰＥ－１＝０．４２逡逑根據(jù)預(yù)測結(jié)果和真實(shí)分組繪制ＲＯＣ工作曲線（圖２），測量ＡＵＣ＝０．７０８邋（９５％逡逑ＣＩ：邋０．６１４？０．８０３，尸＝０．０００）。逡逑表６邋ＣＫ１９預(yù)測ＳＬＮ轉(zhuǎn)移四格表逡逑ＳＬＮ逡逑邐邋總計(jì)逡逑陽性邐陰性逡逑陽性邐２９邋（真陽性）邐４邋（假陽性）邐３３逡逑ＣＫ１９結(jié)果逡逑邐邐陰性邐３１邋（假陰性）邐５６邋（真陰性）邐８７逡逑總計(jì)邐６０邐６０邐１２０逡逑Ｉ逡逑ｒ逡逑：｛／逡逑0．0￣Ｖ．邐Ｉ邐Ｉ邐Ｉ邐ｉ邐Ｉ逡逑０．０邐０邋２邐０邋４邐０．６邐０邋８邐１．０
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R737.9

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前4條

1 ;中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)[J];中國癌癥雜志;2017年09期

2 陳嘉瑩;陳嘉健;楊r嚵

本文編號：2593966