【摘要】：第一部分嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療療效分析：?jiǎn)沃行馁Y料研究目的：回顧性分析在本中心接受首程治療的無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤,分析并對(duì)比不同治療模式的治療療效。材料與方法：回顧性分析113例1978年6月至2015年1月經(jīng)我院經(jīng)病理證實(shí)的首程治療的無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤,其中Kadish A期1例,B期23例,C期89例。首程治療模式多樣化,其中術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)者11例,手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療者51例,根治性放療47例,手術(shù)3例,僅1例接受姑息性化療。研究結(jié)果：中位隨訪時(shí)間75月,5年總生存,5年局部區(qū)域控制率和5年無遠(yuǎn)轉(zhuǎn)生存率分別為65%,73%和67%。不同的治療模式中,術(shù)前放療+手術(shù)組5年OS為91%,手術(shù)+術(shù)后放療組5年OS為82%,單純放療的5年OS為50%(p0.001)。然而對(duì)于不同的分期,不同治療模式的療效不同。其中對(duì)于KadishA/B期或是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例,放療為主的治療療效類似于手術(shù)聯(lián)合放療的治療模式。而對(duì)于淋巴結(jié)陰性的KadishC期病變,綜合治療的療效由于放療為主的治療,其中術(shù)前放療的療效最好,其5年OS為100%。結(jié)論：手術(shù)聯(lián)合放療的綜合治療對(duì)于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤仍是較為優(yōu)選的治療手段,尤其是術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)預(yù)后最佳。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療模式的選擇需考慮分期情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)和不同的治療模式是影響嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤總生存的獨(dú)立預(yù)后因素。第二部分嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律和頸部預(yù)防性放療的價(jià)值研究目的：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤(esthesioneuroblastoma, ENB)是一種少見的惡性腫瘤,是否頸部預(yù)防性治療是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一。本研究旨在明確嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤病例首程治療前出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例和轉(zhuǎn)移規(guī)律,并探討頸部預(yù)防性放療在無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Kadish B/C期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的價(jià)值。材料與方法：回顧性分析本中心1979年7月至2014年12月共116例初治的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤病例。其中32例為首診時(shí)即合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,84例無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中,除外1例KadishA期外,余83例Kadish B/C期病例中,50例接受了頸部預(yù)防性放療,30例未接受頸部預(yù)防性放療,3例病人頸部治療情況不詳。研究結(jié)果：28%(32/116)的病例在首診時(shí)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最常見的轉(zhuǎn)移部位為Ⅱ區(qū)(81%),和Ib區(qū)(53%),其次為Ⅲ區(qū)(28%)和咽后淋巴結(jié)(22%)。接受頸部預(yù)防性放療和未接受頸部預(yù)防性放療的5年區(qū)域控制率分別為98%和75%(p=0.0005),5年無病生存率分別為71%和50%(p=0.258),5年總生存分別為77%和62%(p=0.424)。對(duì)于接受頸部預(yù)防性放療者,區(qū)域失敗率僅為2%,而未接受頸部預(yù)防者的區(qū)域失敗率為23%,多因素分析顯示頸部預(yù)防性放療是降低區(qū)域失敗率的獨(dú)立預(yù)后因素。(HR,0.093; 95%CI:0.011-0.756; p=0.026)結(jié)論：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的規(guī)律性,最常見的轉(zhuǎn)移部位為Ⅱ區(qū)和Ib區(qū)。預(yù)防性的頸部放療能夠顯著的降低區(qū)域失敗率,推薦對(duì)KadishB/C期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤放療時(shí)進(jìn)行頸部預(yù)防性放療。第三部分鼻咽癌IMRT同期EGFR單抗和同期化療與單純IMRT的回顧對(duì)照研究研究目的：回顧性收集本中心接受首程治療的鼻咽癌病例,以回顧性病例配對(duì)研究方式,對(duì)比IMRT同期EGFR單抗、同期化療和單純IMRT治療鼻咽癌的療效及不良反應(yīng)。材料與方法：2008—2012年間本中心共68例Ⅱ—Ⅳb期初治鼻咽癌接受IMRT同期抗EGFR單克隆抗體(包括西妥昔單抗和尼妥珠單抗)治療,納入BRT組,并采用SAS軟件進(jìn)行病例配對(duì),按1：2配對(duì)分別形成單純IMRT (IMRT)組136例病例及同期放化療(CCRT)組136例病例,共340例。Kaplan-Meier法計(jì)算生存率并Logrank檢驗(yàn),Cox模型分析預(yù)后因素。研究結(jié)果：中位隨訪時(shí)間31月。全組3年總生存(OS)、無病生存率(DFS)、局部區(qū)域控制率(LRC)、無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移生存率(DMFS)分別為91.2%、80.2%、93.1%、87.2%。 BRI、IMRT、CCRT組的3年OS分別為91.9%、92.1%、89.9%(p=0.379),3年DFS分別為82.1%、77.9%、81.6%(p=0.594),3年LRCR分別為98.2%、90.6%、93.0%(p=0.249),3年DMFS分別為85.2%、85.2%、90.3%(p=0.383)。多因素分析提示T分期(p=0.034)及同期抗EGFR單克隆抗體治療(p=0.032)是影響局部區(qū)域控制的獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論：鼻咽癌單純調(diào)強(qiáng)放療即可達(dá)較好的治療療效。單純IMRT、IMRT同期抗EGFR單克隆抗體及IMRT同步化療三組之間整體療效相近,但同期抗EGFR單克隆抗體有提高局部區(qū)域控制率的趨勢(shì)。第四部分鼻咽癌放射性潰瘍臨床及劑量學(xué)相關(guān)因素分析研究目的：通過分析鼻咽癌首程調(diào)強(qiáng)適形放療后發(fā)生鼻咽潰瘍的臨床特點(diǎn)、預(yù)后及放療劑量學(xué)等資料,分析可能與放射性鼻咽潰瘍發(fā)生的相關(guān)因素。材料與方法：回顧性分析2001年10月至2013年10月接受首程調(diào)強(qiáng)適形放療的鼻咽癌病例共1217例,結(jié)合臨床癥狀、腔鏡、MRI及病理(除外局部復(fù)發(fā))診斷放射性鼻咽潰瘍共21例,總結(jié)其臨床特點(diǎn)、預(yù)后情況,并復(fù)閱其調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃進(jìn)行劑量學(xué)評(píng)估。研究結(jié)果：21例放射性潰瘍患者中男性17例,女性4例。中位年齡52歲(26-72歲)。T2期1例,T3期3例,T4期17例。原發(fā)腫瘤(GTVnx)體積中位值83cm3,除1例T2期病變PGTVnx的處方劑量為69.96Gy外,余20例處方劑量為73.92Gy。鼻咽潰瘍發(fā)生的中位時(shí)間為放療結(jié)束后6.2月(1.8-21.9月),鼻咽部大出血發(fā)生率為48%(10/21)。21例患者中僅6例潰瘍愈合,15例持續(xù)不愈,其中8例死亡(鼻咽大出血4例,惡液質(zhì)及伴多器官功能衰竭3例,多發(fā)骨轉(zhuǎn)移1例)。結(jié)論：放射性鼻咽潰瘍是鼻咽癌放療后嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一,一旦發(fā)生,難以自愈。其發(fā)生與T分期晚、腫瘤體積大、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、感染、放療劑量及高強(qiáng)度治療等有關(guān)。鼻咽大出血與惡液質(zhì)為此類病例的主要死亡原因。
【圖文】：

１．治療效果逡逑中位隨訪時(shí)間為八月（４－２２０月），５年０Ｓ、ＬＲＦＳ和５年ＤＭＦＳ分別為６５％，邋７３％逡逑和６７％邋（圖１）。除外４例病人外（１例僅接受姑息性化療生存期僅６月，３例僅接受手逡逑術(shù)治療者均出現(xiàn)局部失敗，中位生存為３１月），其他１０９例病例的臨床特點(diǎn)見表１，逡逑將這部分病例分為術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)組，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療組，和根治性放療組。逡逑根據(jù)不同的治療模式，術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)姐，５年ＯＳ和ＬＲＦＳ分別為９１％和９１％，手逡逑術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療組，５年ＯＳ和ＬＲＦＳ分別為７９％和８２％，而根治性放療組，５年ＯＳ和逡逑ＬＲＦＳ分別為５０％和６３％，術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)組顯示的療效最好（圖２和圖３）。逡逑ｉ00＂ｋ逡逑Ｓ邋７５－邐－邋－邋：３�。�。邐ＬＲＦＳ逡逑ｒ邋＊＊＾＾＊６７％邐ｄｉｖｆｓ逡逑Ｉ邋５０－邐＾邐ＯＳ逡逑３逡逑（／）逡逑２５－逡逑０邋■邐Ｉ邐Ｉ邐Ｉ邐Ｉ邐Ｉ邐Ｉ邐Ｉ邐Ｉ邐Ｉ邐Ｉ逡逑０邋２４邋４８邋７２邋９６邋１２０邋１４４邋１６８邋１９２邋２１６邋２４０逡逑Ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ邋ｔｉｍｅ（Ｍｏｎｔｈｓ）逡逑圖１邋１１３例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的總生存率，無局部區(qū)域復(fù)發(fā)

根據(jù)不同的治療模式，術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)姐，５年ＯＳ和ＬＲＦＳ分別為９１％和９１％，手逡逑術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療組，，５年ＯＳ和ＬＲＦＳ分別為７９％和８２％，而根治性放療組，５年ＯＳ和逡逑ＬＲＦＳ分別為５０％和６３％，術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)組顯示的療效最好（圖２和圖３）。逡逑ｉ00＂ｋ逡逑Ｓ邋７５－邐－邋－邋：３�。＿姡蹋遥疲渝义希蝈澹蓿蓿叮罚ミ姡洌椋觯妫箦义希慑澹担埃姡捱姡希渝义希冲义希ǎ╁义希玻担义希板濉鲞姡蛇姡蛇姡蛇姡蛇姡蛇姡蛇姡蛇姡蛇姡蛇姡慑义希板澹玻村澹矗稿澹罚插澹梗跺澹保玻板澹保矗村澹保叮稿澹保梗插澹玻保跺澹玻矗板义希疲铮欤欤铮鳎酰疱澹簦椋恚澹ǎ停铮睿簦瑁螅╁义蠄D１邋１１３例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的總生存率，無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率和無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移生存率逡逑表ｎ0９例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)及治療情況逡逑＂ｉｉ邐術(shù)前放療＋手術(shù)＋術(shù)后根治性放少邋－ｐ逡逑邐手術(shù)ｎ例放療５１例療４７例邐逡逑年齡邋＜２０邋歲邐２（１８％）邐１０（２１％）邐５（１０％）邐２．６６６邐０．２４８￣逡逑邐＞２０邋歲邐９（８２％）邐３７（７９％）邐４６（９０％）邐逡逑
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R739.63

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本文編號(hào)：2584620