【摘要】：目的:乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)(Internal Mammary Lymph Node,IMLN)同腋窩淋巴結(jié)(Axillary Lymph Node,ALN)一樣是乳腺癌的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo),也是乳腺癌分期的重要依據(jù)。對于臨床ALN陰性的早期乳腺癌患者,腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(Axillary Sentinel Lymph Node Biopsy,ASLNB)替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(Axillary Lymph Node Dissection,ALND)已成為標(biāo)準(zhǔn)治療模式。同樣,內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy,IM-SLNB)可能以最小的風(fēng)險評估IMLN的病理狀況,為乳腺癌患者提供更為準(zhǔn)確的個體化治療策略,但內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)(Internal Mammary Sentinel Lymph Node,IM-SLN)顯像率低限制了IM-SLNB的臨床應(yīng)用,且其準(zhǔn)確性仍存在爭議。本中心建立了乳腺癌IM-SLNB“新型注射技術(shù)”,該技術(shù)能顯著提高IM-SLN的顯像率,解決了國際上長期限制IM-SLNB臨床應(yīng)用的問題,但由于內(nèi)乳淋巴引流規(guī)律并不明確,我們無法確定IM-SLN是否同腋窩前哨淋巴結(jié)(Axillary Sentinel Lymph Node,ASLN)一樣不僅僅是引流乳腺原發(fā)腫瘤區(qū)域,也是引流整個乳腺腺體的前哨淋巴結(jié)。ASLN的概念、腋窩淋巴引流規(guī)律及ASLNB的準(zhǔn)確性已通過ALND得到證實。然而,包括內(nèi)乳淋巴鏈清掃的乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)(Extended Radical Mastectomy,ERM)因未能改善患者的生存而被摒棄,因此,IM-SLN的概念及IM-SLNB的準(zhǔn)確性無法通過該方法得到證實。核素淋巴閃爍顯像時,小分子核素示蹤劑(~(99m)Tc-低分子右旋糖酐)能快速顯示淋巴管并使次級淋巴結(jié)顯像,本課題通過動物實驗驗證~(99m)Tc-低分子右旋糖酐使次級淋巴結(jié)顯像能力,并進(jìn)行臨床試驗驗證,通過“新型注射技術(shù)”將其注射于乳腺腺體,進(jìn)行連續(xù)淋巴閃爍顯像觀察乳腺淋巴管和淋巴結(jié)的顯像情況,從解剖學(xué)和生理學(xué)方面探索乳腺癌內(nèi)乳區(qū)淋巴引流規(guī)律,以驗證IM-SLN假說的的準(zhǔn)確性,從而進(jìn)一步證實IM-SLNB和“新型注射技術(shù)”的準(zhǔn)確性。方法:1.通過動物實驗明確~(99m)Tc-低分子右旋糖酐存在多級淋巴結(jié)顯像的能力,以證實其能夠在SPECT/CT顯像中觀察到淋巴結(jié)和淋巴管顯像。隨機(jī)選取24只Balb/c小鼠,平均分為4組,每組6只。A(25μCi)、B(50μCi)、C(250μCi)三組為實驗組,D組為對照組(50μCi)。實驗組(A、B、C三組)小鼠按照預(yù)先設(shè)定劑量一側(cè)后肢腳墊皮下注射~(99m)Tc-低分子右旋糖酐,對照組小鼠一側(cè)后肢腳墊皮下注射~(99m)Tc-硫膠體(煮沸5 min)。通過放射性核素γ探測儀在活體外連續(xù)檢測注射點(diǎn)、本底、前哨淋巴結(jié)(乆窩淋巴結(jié))、次級淋巴結(jié)(髂淋巴結(jié))、三級淋巴結(jié)(腎旁淋巴結(jié))以及對側(cè)前哨淋巴結(jié)核素放射性計數(shù)。各組均分成兩個亞組,亞組1為連續(xù)觀察至注射后2h處死,亞組2為連續(xù)觀察至注射后12h處死,每個亞組3只小鼠。脫頸椎處死前30min以同樣方式在雙側(cè)后肢腳墊皮下注射50μl亞甲藍(lán)注射液,按照染料法循藍(lán)染淋巴管解剖獲取藍(lán)染的乆窩淋巴結(jié)、髂淋巴結(jié)、腎旁淋巴結(jié)及對側(cè)乆窩淋巴結(jié),并解剖小鼠肝臟、脾臟、腎臟、肺臟,用γ探測儀分別檢測各個淋巴結(jié)和臟器的放射性核素計數(shù)。2.基于“新型注射技術(shù)”和spect/ct圖像融合技術(shù),計劃選取30例乳腺癌患者為研究對象,術(shù)前16~18h取1.0~1.2ml99mtc標(biāo)記的硫膠體37mbq在超聲引導(dǎo)下注射于患側(cè)乳腺距乳暈區(qū)外周0.5~1.0cm的6點(diǎn)和12點(diǎn)位的腺體實質(zhì)內(nèi),另取74mbq99mtc標(biāo)記的低分子右旋糖酐注射于相對應(yīng)的健側(cè)乳腺乳暈周邊6點(diǎn)和12點(diǎn)位的腺體實質(zhì)內(nèi)。注射示蹤劑后行平面前位和側(cè)位淋巴閃爍顯像,連續(xù)動態(tài)觀察60min,然后行spect/ct掃描,觀察內(nèi)乳淋巴引流規(guī)律并判斷imln出現(xiàn)的肋間。以首先出現(xiàn)注射點(diǎn)以外的核素聚集點(diǎn)或與淋巴管相連的核素聚集點(diǎn)為前哨淋巴結(jié)。通過對比不同時間點(diǎn)的淋巴引流方向及融合圖像,判斷內(nèi)乳區(qū)是否存在引流乳腺原發(fā)腫瘤區(qū)域的第一站淋巴結(jié),即內(nèi)乳區(qū)是否存在前哨淋巴結(jié)�；紓�(cè)乳腺若有im-sln顯像則行im-slnb。本研究為單中心臨床研究,全部患者都簽署了知情同意書并通過了山東省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(審批號為:sdthec20130324)。結(jié)果:1.實驗組均于示蹤劑注射5min后就從體外檢測到前哨淋巴結(jié)和次級淋巴結(jié)的核素計數(shù)。注射2h后處死的亞組,前哨淋巴結(jié)、次級淋巴結(jié)、三級淋巴結(jié)解剖取出并離體證實存在核素計數(shù),且次級淋巴結(jié)和三級淋巴結(jié)核素計數(shù)均超過最高計數(shù)的10%,對側(cè)后肢前哨淋巴結(jié)計數(shù)與本底計數(shù)相近。注射12h后處死的亞組,解剖出的各級淋巴結(jié)仍有核素計數(shù)。99mtc-低分子右旋糖酐在淋巴結(jié)系統(tǒng)定向速度快,隨著注射核素的放射性劑量增加,各級淋巴結(jié)的核素計數(shù)也增加,并且次級淋巴結(jié)出現(xiàn)核素計數(shù)的時間縮短。實驗組全部18只小鼠的肝臟和腎臟計數(shù)明顯高于脾臟和肺臟,且隨著時間的推移肝腎的放射性計數(shù)增加,而脾臟和肺臟核素計數(shù)不變,說明99mtc-低分子右旋糖酐主要在肝臟和腎臟濃集。而對照組99mtc-硫膠體僅使小鼠前哨淋巴結(jié)(乆窩淋巴結(jié))顯像,次級淋巴結(jié)、三級淋巴結(jié)均未探測到核素放射性計數(shù)。2.從2015年9月至2016年2月共入組30例患者。99mtc-低分子右旋糖酐注射后,通過spect掃描進(jìn)行持續(xù)動態(tài)觀察,并行spect/ct融合圖像對imln進(jìn)行定位。5~30min后能發(fā)現(xiàn)健側(cè)自核素注射點(diǎn)引流至內(nèi)乳區(qū)顯像的淋巴管。入組30例患者中健側(cè)22例出現(xiàn)imln顯像,其中有3例(13.6%,3/22)imln首先出現(xiàn)于第1肋間,6例(27.3%,6/22)首先出現(xiàn)于第2肋間,12例(12/22,54.5%)首先出現(xiàn)于第3肋間,1例(1/22,4.5%)首先出現(xiàn)于第4肋間,首枚出現(xiàn)的IMLN主要集中于第2、3肋間。隨著時間的推移,自首枚顯像的IMLN向外出現(xiàn)顯像的引流淋巴管,該淋巴管逐漸引流至下一級淋巴結(jié),內(nèi)乳區(qū)淋巴引流可由核素注射點(diǎn)引流出一條淋巴管,并由該淋巴管引流至同一IMLN,然后由該IMLN向上逐級引流或者向上、下分別引流至次級淋巴結(jié)。患側(cè)通過~(99m)Tc-硫膠體定位IM-SLN,經(jīng)過術(shù)前SPECT/CT掃描和術(shù)中γ探測儀確定IM-SLN顯像,IM-SLN顯像率為63.3%(19/30),其中18例成功進(jìn)行IM-SLNB,IM-SLNB成功率為94.7%(18/19)�？偣矙z出35枚IM-SLN,中位數(shù)為2(1~4枚),主要位于第2(44.4%,8/18)、3(55.6%,10/18)肋間,IM-SLNB中位耗時10 min(4~25 min)。其中有1例患者檢出的IM-SLN病理陽性并伴有ALN轉(zhuǎn)移,IM-SLN轉(zhuǎn)移率為5.6%(1/18)。結(jié)論:1.~(99m)Tc-低分子右旋糖酐能夠在小鼠后肢的引流淋巴管和多級淋巴結(jié)中定位顯像,且不影響對側(cè)后肢前哨淋巴結(jié)的顯像;2.乳腺的不同區(qū)域的淋巴引流至相同的IMLN,并由此淋巴結(jié)向內(nèi)乳區(qū)其他各級淋巴結(jié)逐級引流,說明內(nèi)乳區(qū)存在前哨淋巴結(jié);3.證明了乳腺癌IM-SLN假說的準(zhǔn)確性,即IM-SLN不僅接受來自原發(fā)腫瘤區(qū)域的淋巴引流而且接受來自整個乳腺腺體的淋巴引流,為“新型注射技術(shù)”引導(dǎo)的IM-SLNB提供了解剖學(xué)和生理學(xué)支持。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：濟(jì)南大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R737.9

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前6條

1 曹曉珊;叢斌斌;孫曉;邱鵬飛;劉雁冰;趙桐;陳鵬;王春建;王永勝;;乳腺癌新輔助化療后腋窩及內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢研究[J];中國癌癥雜志;2015年08期

2 孫曉;叢斌斌;邱鵬飛;張朝蓬;周正波;劉雁冰;陳鵬;趙桐;王春建;王永勝;;臨床腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)研究[J];中國腫瘤臨床;2015年06期

3 叢斌斌;邱鵬飛;王永勝;;乳腺癌內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)研究進(jìn)展[J];中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版);2013年04期

4 王榮福;李險峰;王強(qiáng);;SPECT/CT的最新應(yīng)用進(jìn)展[J];CT理論與應(yīng)用研究;2012年03期

5 賀青卿;姜軍;楊新華;范林軍;張毅;郭美琴;;乳腺癌淋巴引流途徑的臨床研究[J];中華乳腺病雜志(電子版);2008年02期

6 沈鎮(zhèn)宙;韓企夏;李月云;;乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)1,091例分析[J];上海醫(yī)學(xué);1982年09期

，

本文編號：2483430