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當(dāng)妊娠遇上巨大卵巢囊腫

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病例報道

患者李某，女，29歲，已婚，因“停經(jīng)3+月，彩超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1月”入院。入院生命體征及相關(guān)實驗室檢查未見異常；我院行盆腔彩超示：早孕，單活胎（孕約13w0d）；盆、腹腔巨大囊腫（右側(cè)附件區(qū)至右肋緣下可見26.2×16.1×9.0cm囊腫）。查體腹部膨隆，右上腹可明顯捫及一巨大囊性腫物，上至劍突下，雙側(cè)達腋前線，活動度尚可，無壓痛、反跳痛，子宮偏左，宮體觸診不清。初步診斷：早期妊娠；妊娠合并盆腹腔巨大腫瘤。在硬膜外間隙組織麻醉下行剖腹右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)中探查子宮男拳大小，右側(cè)卵巢囊腫增大至30×25×20cm囊腫，包膜完整，表面呈灰白色，左側(cè)附件及右側(cè)輸卵管外觀無異常。術(shù)中快切示：右側(cè)卵巢良性囊腫；術(shù)后常規(guī)病檢示：（右側(cè)卵巢）良性漿液性囊腫。術(shù)后母子皆安。

上圖為術(shù)中取出的巨大卵巢囊腫

巨大卵巢囊腫知多少？

卵巢因其組織成分復(fù)雜，所形成的腫瘤性質(zhì)及形態(tài)也多種多樣，如單側(cè)或雙側(cè)性，囊性或?qū)嵭�，良性或惡性。卵巢囊腫即卵巢的囊性腫物，多發(fā)生于育齡期，在女性生殖器腫瘤中占到了1／3的比例，與遺傳、內(nèi)分泌、環(huán)境、個體差異等因素密切相關(guān)，可長在卵巢表面也可長在其內(nèi)部。體積通常較小，如黃豆粒大小，或稍大如球形，大者以5～6cm多見；目前尚無明確診斷標準，以往多根據(jù)臨床癥狀定性認為[1]，凡卵巢囊腫增大達孕足月兒大或以上者才可稱之巨大；現(xiàn)在有認為卵巢囊腫達到12cm[2]或15cm[3]可謂巨大了，為避免漏診，臨床上也逐漸達成共識，即彩超下囊腫長徑≧12cm者便屬于巨大卵巢囊腫。

當(dāng)妊娠與遇上巨大卵巢囊腫

（一）發(fā)生率：

妊娠合并卵巢腫瘤臨床較常見，各文獻報道不一，國內(nèi)相關(guān)資料顯示初產(chǎn)婦發(fā)病率高于經(jīng)產(chǎn)婦。隨著檢測技術(shù)的提高及孕前檢查的高重視度，其檢出率已由原來的1‰增至41‰［4］，近來有研究表明［5］，其發(fā)生率在0.13‰～12.3‰，，其中良性腫瘤約占97.16%，惡性者只占2.84%，這也說明了臨床上卵巢惡性腫瘤很少與妊娠同時存在。但腫瘤大小多在5～20cm，也有分娩時卵巢囊腫達14kg（單個22×15.4cm）、足月妊娠合并左側(cè)卵巢單純性囊腫（30×30×15cm)等，至于本例中妊娠合并30公分的巨大卵巢囊腫者確屬罕見。

（二）關(guān)聯(lián)性：

由于卵巢位置較深，即使囊腫體積較大也不易捫及，如無破裂、感染等并發(fā)癥或胃腸道等壓迫癥狀，往往很容易被忽略，待癥狀出現(xiàn)時包塊已經(jīng)長很大了；且該類卵巢腫瘤多為良性，生長緩慢，所以許多育齡期女性在受孕前就已存在了［6］。作為妊娠的并發(fā)癥，兩者互相影響，巨大卵巢囊腫增大了繼續(xù)妊娠及分娩的風(fēng)險，而妊娠時孕婦體內(nèi)內(nèi)分泌功能旺盛，卵巢功能增強可使卵巢囊腫增大，同時盆腔充血在一定程度上也促進了腫瘤的生長進展甚至惡變。

（三）危害性：

妊娠合并巨大卵巢囊腫較之非妊娠時危害性更大，對母嬰均不利。孕早期腫瘤嵌頓易致流產(chǎn)，中期隨著子宮位置升高，容易發(fā)生腫瘤扭轉(zhuǎn)，晚期子宮進一步增大可導(dǎo)致胎位不正，腫瘤破裂，產(chǎn)道阻塞，胎兒窒息等，倘子宮因刺激收縮不僅導(dǎo)致早產(chǎn)，嚴重時子宮破裂出現(xiàn)急腹癥甚至休克；對于母體，即使無保胎意愿，腹部盛著如此大的包塊，必然會壓迫臨近臟器或大血管，導(dǎo)致腹痛、腹水等不適，甚者膈肌上移，心肺功能逐漸不全；而卵巢惡性腫瘤在出現(xiàn)臨床癥狀時多數(shù)已屬于晚期［5］，其結(jié)局不言而喻。

（四）診斷：

該病從診斷的主要方式上，有盆腔檢查和輔助檢查；從診斷時間的先后而言，可發(fā)現(xiàn)于孕前期、孕期（早、中、晚）或剖宮產(chǎn)時期。盆腔檢查主要采用雙合診或三合診，孕早期為防止流產(chǎn)，盆腔檢查的依從性較差，孕中晚期時礙于增大子宮的掩蓋，此法針對性不強，故臨床上常在各時期使用B型彩超輔助診斷，并依賴于手術(shù)病檢明確診斷，然而B超檢查在孕中晚期還存在一定的局限性［4］。

為了提高診斷的相對明確性，孕早期行盆腔檢查及B超檢查，尤其是經(jīng)濟狀況差沒有辦法進行B超檢查的患者，雙合診檢查十分有必要；對于孕中晚期的診斷，借助MRI可降低假陰性率，同時提高醫(yī)技及改進醫(yī)用設(shè)備也有一定的意義。

（五）治療：

妊娠合并卵巢腫瘤的處理原則是：早孕發(fā)現(xiàn)的可待妊娠3月后手術(shù)，以免引起流產(chǎn)；晚孕發(fā)現(xiàn)的可待妊娠足月行剖宮產(chǎn)并切除腫瘤；若考慮為惡性病變，應(yīng)盡早手術(shù)及終止妊娠。對于合并如此巨大的卵巢囊腫，手術(shù)治療刻不容緩。一般認為施術(shù)時間在12～18周進行，此時子宮相對不敏感，為手術(shù)相對安全期。

關(guān)于進腹方式，近來有報道［3］認為使用腹腔鏡手術(shù)治療巨大卵巢囊腫有較高的臨床應(yīng)用價值，類似的資料還有很多�？紤]囊腫巨大，又要保胎，且囊腫性質(zhì)不明，腹腔鏡下操作難度較大，萬一術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況，如囊腫破裂，或為帶蒂囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可能需要中轉(zhuǎn)開腹術(shù)，為操作的安全性及降低患者所承受的痛苦，直接選擇傳統(tǒng)的開腹縱切口方式。    

手術(shù)切口的方式選擇，如同剖宮產(chǎn)開腹，分為橫、縱兩種切口，橫切口美觀，近年來受到多數(shù)患者的選擇，但也存在弊端，如切口要比縱切口長，操作較復(fù)雜，術(shù)中出血多，易損膀胱，且術(shù)野暴露差，更重要的是，據(jù)臨床探究［7］橫切口對再次盆腹腔手術(shù)效果差。

（六）預(yù)防

由于卵巢囊腫本身的高發(fā)性、多因性、隱匿性；育齡患者對檢查的低依從性；臨床上偶然的誤診，往往會使一枚小小的卵巢囊腫偷偷萌芽，最后霸占了腹腔的大半個天地。古中醫(yī)有言“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，醫(yī)學(xué)里預(yù)防永遠貴乎治療。

平常生活中，通過改善飲食習(xí)慣、適度鍛煉、保持心情舒暢等減少卵巢囊腫的發(fā)生，即未病先防；育齡婦女定期體檢，備孕者進行孕前全面檢查，重視孕期各種不適情況，意外懷孕者遵從醫(yī)生的指導(dǎo)，若有包塊形成，迅速采取措施，即既病防變；針對雙胎妊娠或羊水過多的肚子變大，臨床醫(yī)生要很自然地想到有無巨大包塊的漏診。

參考資料：

［1］王葆蒨、董淑蘭.巨大卵巢囊腫診斷的探討.醫(yī)師進修雜志，1984，（7）：34-35.

［2］王麗.探析巨大卵巢囊腫的腹腔鏡治療安全性觀察.中國衛(wèi)生標準管理CHSM，2015，6（8）：122～123.

［3］張海云.腹腔鏡治療巨大卵巢囊腫的臨床效果觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（9）：90.

［4］于月新.妊娠合并卵巢腫瘤的處理及其對妊娠結(jié)局的影響分析.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13（2）：245～248.

［5］魯龍梅.妊娠合并卵巢腫瘤的臨床特點及治療措施.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7（3）：169～170.

［6］龍玲枝.足月妊娠合并巨大卵巢囊腫臨產(chǎn)后的護理.護理研究，2015，9（11）：183.

［7］郝曉園.剖宮產(chǎn)手術(shù)切口選擇的臨床探討.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2013，26（2）：154～155.

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