本文選題：完全性葡萄胎　切入點：葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤　出處：《浙江大學》2015年博士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：背景 亞洲是葡萄胎的高發(fā)區(qū)域,1000名孕婦中約3.8～13例為葡萄胎妊娠,是歐美國家的7-10倍(0.5～1.84/1000)。在中國,葡萄胎的發(fā)生率約為5.0/1000。葡萄胎雖然是一類良性妊娠滋養(yǎng)細胞疾病,但具有一定的惡變率,尤其是完全性葡萄胎(Complete hydatidiform mole, CHM),約15%CHM在清宮后發(fā)展成為滋養(yǎng)細胞腫瘤(Gestational trophoblastic neoplasia, GTN),其惡變率是流產(chǎn)、足月產(chǎn)和終止妊娠的2000倍。 但是至今,葡萄胎惡變的病因?qū)W尚不清楚,就現(xiàn)在的醫(yī)療水平,我們無法在葡萄胎階段預知患者今后是否會發(fā)生惡變。因而臨床上只能采用對所有患者在清宮后進行為期2年血hCG和影像學隨訪,以期早期發(fā)現(xiàn)惡變,給予及時的治療,這也是2000年FIGO推薦的隨訪方案。但是對于大多數(shù)的患者來說,2年的密集隨訪給患者帶來不便和心理壓力,也增加了社會醫(yī)療資源的負擔。而對于依從性差的患者,由于缺少集中的醫(yī)療力量對其進行監(jiān)管,易導致疾病未被及時發(fā)現(xiàn),延誤治療。因而,尋求預測葡萄胎惡變的方法是目前渴望解決的問題,其重要意義在于根據(jù)不同的惡變風險,對患者進行分層管理,對高危傾向患者進行宣教和密集的隨訪,及時進行必要干預,降低并發(fā)癥和死亡率,而對于低危傾向患者縮短隨訪期。 當葡萄胎進展為GTN后,以及少數(shù)非葡萄胎后GTN,又會遇到化療方案選擇的難題。GTN是對化療藥物高度敏感的惡性腫瘤,也是迄今少數(shù)可通過化療而達到治愈的惡性腫瘤之一。其中低危型GTN治愈率將近100%,因而對其治療方案的選擇更需要考慮患者的生活質(zhì)量,一般首先選擇低毒的甲氨蝶呤(MTX)單一化療藥物作為初次化療。但是約有30%的低危型GTN患者對MTX不敏感,在數(shù)個療程化療后發(fā)現(xiàn)耐藥而更換成其它藥物。無效的MTX治療增加了化療療程數(shù),使機體積累了更多的化療藥物的毒副作用。如何在MTX治療前預測MTX治療的有效性、選擇合適的化療方案、避免無效化療造成的不良后果也是臨床需要解決的問題之一 滋養(yǎng)細胞對血管壁的侵蝕是GTN疾病的發(fā)生基礎(chǔ),形成病灶內(nèi)的血管血流改變,腫瘤內(nèi)血管改變的程度是腫瘤評估的重要方面,但因GTN缺乏離體組織的病理學檢查,在體血管檢測成為評估GTN疾病血管生成的主要方法。在現(xiàn)代醫(yī)學中,高時間和空間分辨率超聲是在體實時血流檢測的重要手段。隨著醫(yī)療儀器技術(shù)的革新,目前彩色多普勒血流成像(Color Doppler Flow Imaging, CDFI)技術(shù)已可顯示在體毫米級水平的血管內(nèi)血流信號,而頻譜多普勒(Spectral Doppler)技術(shù)進一步量化了血管血流動力學指標(Hemodynamic parameters)同時二維灰階超聲提供了器官組織大小、解剖定位和回聲性質(zhì)的準確信息。在臨床診療實踐中,超聲在滋養(yǎng)細胞疾病診斷、病灶大小測量和GTN化療療效評估等方面得到廣泛應用,實現(xiàn)葡萄胎和GTN疾病的早期診斷,為治療贏得了主動性,提高了治愈率,大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。因而超聲的價值得到了一致的公認,成為疾病首選的影像學方法之一。 本研究應用超聲技術(shù),對葡萄胎清宮期前后和GTN化療前子宮和卵巢形態(tài)、大小和血流的測量,試圖探討超聲參數(shù)預測葡萄胎清官術(shù)后惡變和惡變后化療療效的價值,以期達到對患者的分層管理、個體化施治的目的,同時也是超聲在滋養(yǎng)細胞疾病診治應用的進一步拓寬。研究分為二個部分,第一部分對CHM清宮前后的超聲圖像進行分析,探討在葡萄胎期間是否存在預測葡萄胎惡變的超聲參數(shù)；第二部分對于發(fā)生惡變的低危型GTN患者在MTX化療前進行超聲檢查,著重于血管血流的檢測,與最終化療療效相對比,尋求可用來預測化療療效的超聲學指標。 第一部分 完全性葡萄胎清官前后超聲參數(shù)預測其惡變價值的研究 目的：通過較大的樣本,建立預測完全性葡萄胎惡變的數(shù)學回歸模型,探討多個因素、特別是超聲相關(guān)指標是否能夠在葡萄胎清宮階段正確預測CHM的惡變。 方法：選擇在2005年1月至2012年8月在浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院診治的資料完整的CHM346例作為研究對象,記錄年齡、妊娠時間、清宮前血hCG值、細胞增生、清官前超聲表現(xiàn)(子宮和宮腔內(nèi)容物的長徑、橫徑、前后徑和體積,卵巢囊腫、子宮肌層彩色多普勒顯影)和清宮后超聲表現(xiàn)(卵巢囊腫、子宮肌層彩色多普勒顯影),以及隨訪的預后結(jié)果。將各個參數(shù)納入模型建設(shè)。所得模型進一步用2012年9月之后的前瞻性葡萄胎患者進行驗證。全部資料經(jīng)SPSS19.0和R3.1.1軟件包處理。 結(jié)果： 1妊娠時間與葡萄胎超聲圖像和臨床病理特征有相關(guān)性,本研究各組(訓練組vs驗證組,惡變組vs未惡變組)之間超聲檢查時間無統(tǒng)計學差異,因而本研究各組的超聲檢查建立在相似的妊娠時間上,研究結(jié)果的組間差異并非來源于妊娠時間的影響。 2葡萄胎惡變相關(guān)因素的單因素分析顯示：總體上,清宮前血hCG值、子宮和宮腔內(nèi)容物大小(長徑、橫徑、前后徑和體積)、清官前和清官后子宮肌層血流豐富灶在惡變組和未惡變組之間有統(tǒng)計學差異(p0.05),但是在妊娠時間分布圖上,參數(shù)在部分時間點的95%可信區(qū)間有交集。 3葡萄胎惡變相關(guān)因素的多因素分析顯示：清宮前血hCG值和清宮后子宮肌層血流豐富灶在惡變組和未惡變組之間有統(tǒng)計學差異,其危險性分別為9.62和73.78。 4建立預測CHM惡變的數(shù)學模型,其最大ROC曲線下面積為0.846(p0.05)當模型取值0.146,其敏感性71.6%、特異性87.5%,可作為預測閾值,當大于0.146時預判為惡變。 Log(p惡變/p未惡變)=-2.23+4.39e-7×清宮前血hCG值+4.11e-5×清宮前子宮體積+2.30×清宮后子宮肌層血流豐富灶 5驗證組對預測模型的檢驗結(jié)果為：陽性預測值80.0%、陰性預測值92.0%、敏感性85.7%、特異性88.5%、陽性似然比7.45、陰性似然比0.16、準確性87.9%。 結(jié)論： 基于完全性葡萄胎清宮前后的超聲檢查和清宮前血hCG值而建立的預測葡萄胎惡變的數(shù)學模型,作為一項簡單、便宜、無創(chuàng)傷的方法在葡萄胎清宮期間預測疾病預后,具有較好的準確性 第二部分 低危型GTN患者MTX化療前子官動脈血流動力學參數(shù)檢測預測化療療效價值的初步研究 目的：探討GTN子宮動脈特征及形成原因。同時結(jié)合臨床特征,與最終化療療效的相比對,探討治療前子宮動脈血流動力學參數(shù)預測MTX化療有效性的價值。 方法：前瞻性收集2012年9月至2015年3月在浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院符合條件的58例低危型GTN患者作為研究對象,所有患者初次治療均使用MTX單藥化療。在治療前進行盆腔超聲檢查,觀察子宮有無病灶及病灶大小、測量雙側(cè)子宮動脈血流動力學參數(shù)(PS、ED、TAmax、TAmean、S/D、PI和RI),對存在子宮病灶的患者加測病灶內(nèi)血管血流動力學參數(shù)。分析各參數(shù)與MTX化療療效之間的關(guān)系。 結(jié)果： 1GTN子宮動脈血流動力學改變的原因是子宮病灶的存在和病灶內(nèi)血管血流的改變,且其各參數(shù)(ED、TAmax、TAmean、S/D、PI和RI)與官壁病灶內(nèi)血管對應血流動力學參數(shù)呈顯著性正相關(guān)(p0.05),PS值趨于正相關(guān)(p=0.057)。 2子宮病灶內(nèi)血管血流動力學測量值具有不均質(zhì)性,同一患者不同取樣點各參數(shù)最大測量值與最小測量值差值達1.10～27.52倍。而子宮動脈血流動力學測量值較子宮病灶內(nèi)血管測量值穩(wěn)定,且能反映病灶內(nèi)血管血流特征。 3對于無子宮病灶的低危型GTN患者,單因素分析結(jié)果顯示臨床特征、化療前子官動脈血流動力學等超聲參數(shù)與MTX化療有效性均無顯著相關(guān)性(p0.05)。 4對于存在子宮病灶的低危型GTN患者,單因素分析結(jié)果顯示化療前血hCG值、FIGO預后評分、子宮動脈血流動力學PS、 ED、TAmax、TAmean的最大值和MTX化療敏感性相關(guān)(p0.05),多因素分析結(jié)果顯示子宮動脈血流動力TAmean和PS、TAmax最大值是影響MTX化療療效的獨立相關(guān)因素。三者之中TAmean預測效能最大,ROC曲線下面積0.720,當TAmean取值19.16cm/s時,其敏感性75.0%、特異性63.2%。 結(jié)論 1化療前子宮動脈血流動力學PS、TAmax、TAmean值可作為預測有子宮病灶的低危GTN患者MTX療效的指標。 2GTN患者子宮動脈血流動力學的變化是由于子宮病灶內(nèi)血管血流的改變,并和病灶內(nèi)血管血流動力學各參數(shù)呈對應關(guān)系,可用于間接評估子宮病灶內(nèi)血管血流狀態(tài),并克服病灶內(nèi)血管血流動力學參數(shù)測量的不均質(zhì)性。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：浙江大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R737.33

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本文編號：1557280