本文關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤的技術(shù)難度和學習曲線分析

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【摘要】：目的:結(jié)直腸內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Colorectal endoscopic submucosal dissection,CR-ESD)技術(shù)難度大、風險高。目前僅有少數(shù)研究進行CR-ESD技術(shù)難度的調(diào)查分析。本研究擬分析內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection,ESD)治療結(jié)直腸腫瘤的技術(shù)難度因素,探討CR-ESD學習曲線的特點,為我國內(nèi)鏡醫(yī)生學習和操作CR-ESD提供參考依據(jù)。方法:回顧性分析2011年10月~2015年10月北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)ESD治療的結(jié)直腸腫瘤病例資料,共收集210例符合納入標準的病例。為了明確結(jié)直腸ESD技術(shù)難度的相關(guān)因素,我們選擇發(fā)生穿孔、分片切除或手術(shù)時間≥60min為困難ESD,采用單因素和多因素邏輯回歸來分析5種類型的變量:腫瘤部位、腫瘤類型、病理組織學分型、非抬起征和術(shù)中出血,與結(jié)直腸ESD技術(shù)難度的關(guān)系;同時采用累積和法分析穿孔發(fā)生率的變化趨勢,并將結(jié)直腸ESD分為四個階段,通過比較各個階段的不同特點,探討結(jié)直腸ESD的學習曲線。結(jié)果:1.整體特征:210例結(jié)直腸腫瘤,平均腫瘤直徑3.31±1.65cm(1.20-12.00),直徑≥4.0cm腫瘤69例(32.86%),瘢痕或局部復(fù)發(fā)腫瘤11例(5.24%),LST-NG型腫瘤46例(21.90%),其他類型腫瘤84例(40.00%);腫瘤分布在近端結(jié)腸、遠端結(jié)腸和直腸者分別為51例(24.29%)、74例(35.24%)和85例(40.48%),回盲瓣、盲腸及齒狀線部位共39例(18.6%),彎曲部位54例(25.71%);整塊切率91.43%,完整切除率90.48%,治愈性切除率88.57%,分片切除率7.62%;平均手術(shù)時間50.25±42.74min(4-300),平均切除速度0.18±0.15cm2/min(0.02-0.98);術(shù)中穿孔11例(5.24%),術(shù)中出血52例(24.76%),延遲性出血1例(0.48%),均在內(nèi)鏡下成功閉合或止血。病理診斷腺瘤100例(47.62%),黏膜內(nèi)癌100例(47.62%),黏膜下癌10例(4.76%)。隨訪觀察201例(95.71%),平均隨訪時間8.20±7.95月(2-42),發(fā)現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)4例(2.00%),均內(nèi)鏡下再次完整切除。2.結(jié)直腸esd技術(shù)難度相關(guān)因素分析:腫瘤直徑≥4.0cm或者跨越2個及以上結(jié)腸袋是穿孔(or3.436,95%ci0.097~6.243,p=0.002)、分片切除(or5.289,95%ci1.045~26.759,p=0.044)、手術(shù)時間(or3.466,95%ci1.594~7.538,p=0.002)和切除速度(β±se2.661±0.093,p=0.005)的獨立危險因素;非抬起征是穿孔(or2.028,95%ci0.158~26.031,p=0.001)和切除速度(β±se2.377±0.126,p=0.030)的危險因素;術(shù)中出血(or5.554,95%ci1.329~23.205,p=0.019)是分片切除最重要的獨立危險因素;lst-ng腫瘤(or1.106,95%ci0.013~8.089,p=0.039)和彎曲部位(or2.270,95%ci0.175~9.227,p=0.013)分別為穿孔和手術(shù)時間的獨立危險因素。3.結(jié)直腸esd學習曲線分析:本研究采用累積和法分析穿孔發(fā)生率的變化趨勢,據(jù)此將210例結(jié)直腸esd分4個階段進行研究。分析學習曲線四個階段的特點,發(fā)現(xiàn)腫瘤大小(p=0.047)、直腸部位腫瘤(p=0.023)、lst型腫瘤(p=0.040)、直徑≥4.0cm或跨越2個及以上結(jié)腸袋腫瘤(p=0.022)、穿孔發(fā)生率(p=0.031)、手術(shù)時間(p=0.002)、切除速度(p=0.003)依次呈遞增或遞減的趨勢;腫瘤整塊切除率逐漸升高,完整切除率和治愈性切除率自第二階段之后逐漸升高。與第一階段相比,第二階段的穿孔發(fā)生率明顯降低(p=0.043);其余變量無統(tǒng)計學差異,其中直徑≥4.0cm腫瘤及瘢痕或局部復(fù)發(fā)腫瘤比例降低,整塊切除率有所提高,但完整切除率和治愈性切除率均有所降低,分片切除率增加。相對于第二階段,第三階段穿孔發(fā)生率顯著升高(p=0.019),腫瘤直徑顯著增大(p=0.027),lst-ng型腫瘤及腫瘤≥4.0cm者比例明顯升高(p=0.001),非抬起征比例顯著升高(p=0.042),其余各變量未見統(tǒng)計學差異。第三階段整塊切除率、完整切除率、治愈性切除率和切除速度均呈上升趨勢,分片切除率低于第二階段。與第三階段相比,第四階段黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌(p=0.009)比例居多,手術(shù)時間(p0.001)顯著降低,切除速度(p=0.033)明顯提高;穿孔率、術(shù)中出血率和分片切除率均有所降低,而整塊切除率和完整切除率有所提高,治愈性切除率無明顯變化。鑒于上述特點,我們將前三個階段定義為結(jié)直腸esd的早期階段(技術(shù)提高期),第四階段作為晚期階段(技術(shù)穩(wěn)定期)。通過比較發(fā)現(xiàn),與早期階段相比,晚期階段的手術(shù)時間(42.52±40.49vs.57.14±43.69,p0.001)明顯減少,切除速度(0.21±0.16vs.0.16±0.14,p=0.001)顯著提高;整塊切除率、完整切除率、治愈性切除率均有很大程度的提高;穿孔發(fā)生率和分片切除率明顯降低。結(jié)論:對于直徑≥4.0cm或跨越2個及以上結(jié)腸袋的腫瘤,ESD技術(shù)難度顯著增加,而術(shù)中出血是分片切除最危險的獨立因素。隨著操作例數(shù)的增加,ESD整塊切除率、完整切除率、治愈性切除率和切除速度逐漸提高,并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)時間逐漸降低;進行大約55例結(jié)直腸ESD的操作,可達到相對理想的技術(shù)水平。以上結(jié)果可作為我國內(nèi)鏡醫(yī)生學習應(yīng)用ESD治療結(jié)直腸腫瘤的參考依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 結(jié)直腸腫瘤 穿孔 學習曲線
【學位授予單位】：山西醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R735.34
【目錄】：

• 中文摘要6-9
• 英文摘要9-12
• 中英文縮略詞表12-13
• 前言13-15
• 第一部分 結(jié)直腸ESD技術(shù)難度相關(guān)因素分析15-31
• 1 材料與方法15-20
• 1.1 臨床資料15
• 1.2 研究方法15-18
• 1.3 隨訪18
• 1.4 ESD技術(shù)難度相關(guān)參數(shù)18
• 1.5 統(tǒng)計學方法18-20
• 2 結(jié)果20-26
• 2.1 整體特征分析20-22
• 2.2 ESD技術(shù)難度的相關(guān)因素分析22-26
• 3 討論26-30
• 4 結(jié)論30-31
• 第二部分 結(jié)直腸ESD學習曲線分析31-46
• 1 材料和方法31-33
• 1.1 臨床資料31
• 1.2 研究方法31
• 1.3 學習曲線分析31-32
• 1.4 統(tǒng)計學方法32-33
• 2 結(jié)果33-42
• 2.1 四個階段整體特征分析33-35
• 2.2 一二階段病例特點分析35-37
• 2.3 二三階段病例特點分析37-38
• 2.4 三四階段病例特點分析38-39
• 2.5 早期階段和晚期階段的病例特點分析39-42
• 3 討論42-45
• 4 結(jié)論45-46
• 全文小結(jié)46-47
• 參考文獻47-52
• 綜述52-62
• 參考文獻58-62
• 致謝62-63
• 在學期間研究成果63-64
• 個人簡歷64

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