前言2000年聯(lián)合國首腦會議提出了千年發(fā)展目標(biāo)(MDG)受到國際社會關(guān)注。在這一目標(biāo)下,聯(lián)合國成員國承諾到2015年將產(chǎn)婦死亡率降低四分之三(MDG5)。撒哈拉以南非洲地區(qū)的一些國家為實現(xiàn)該項千年發(fā)展目標(biāo)而開始實施政策,并免費或近乎免費地提供婦女分娩及母嬰保健服務(wù)。在試圖降低孕產(chǎn)婦死亡率以實現(xiàn)MDG5時,2003年加納政府出臺了一項政策,免除了各種形式的孕產(chǎn)婦保健服務(wù)收費。豁免政策涵蓋了正常分娩、輔助分娩(包括剖宮產(chǎn))以及管理分娩后出現(xiàn)的內(nèi)科和外科并發(fā)癥等服務(wù),包括修復(fù)膀胱陰道和直腸陰道瘺。該政策不僅包括公共衛(wèi)生設(shè)施提供的服務(wù),還包括私人和教會醫(yī)療設(shè)施提供的服務(wù)。該政策的第一階段從加納十個大區(qū)中的四個開始:中部,北部,西北部和東北部,由高負債國家基金提供資金支持。剩余的六個大區(qū)后來在2005年4月被該政策覆蓋。政策的執(zhí)行在財政可持續(xù)性方面存在一些問題,這與早期加納衛(wèi)生部門實施費用豁免計劃時面臨的問題相似。供給方提供的豁免補償金有些不穩(wěn)定,并隨著時間的推移而消耗殆盡。如同以前的免稅方案按照加納的用戶收費制度一樣,基金對出現(xiàn)延遲和部分補償?shù)男l(wèi)生服務(wù)提供者則給予較少的費用豁免。在延續(xù)用戶費用系統(tǒng)相關(guān)的各種免稅計劃的背景下,財政部預(yù)算向衛(wèi)生服務(wù)提供者的支付進一步減少,到2007年,幾乎所有這些項目都由于資金問題終止。2008年初收集加納孕產(chǎn)婦保健調(diào)查初步數(shù)據(jù)表明,該國正在實現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)孕產(chǎn)婦保健目標(biāo)的軌道上。衛(wèi)生部長在2008年4月23日的年度健康首腦會議上發(fā)表講話時強調(diào),技術(shù)分娩的覆蓋率較低,其孕產(chǎn)婦死亡率較高。之后,國家緊急呼吁采取行動,成立了一個工作組,負責(zé)研究是否有可能補貼孕婦參加國家健康保險計劃。衛(wèi)生部于2008年6月1日發(fā)布了通過保險計劃為免費保健服務(wù)籌資的實施指南。2008年7月1日,全國范圍內(nèi)開始實施免費的孕產(chǎn)婦保健計劃,包括位于加納Brong Ahafo地區(qū)的Kintampo North市和KintampoSouth市。2008年7月8日組織了關(guān)于在加納降低孕產(chǎn)婦死亡率的全國協(xié)商會議。該計劃在獲得醫(yī)療機構(gòu)的懷孕確認(rèn)并參加國家醫(yī)療保險計劃后免除了婦女自付醫(yī)療費用。該政策涵蓋的服務(wù)包括六次產(chǎn)前檢查、分娩護理、分娩后一個半月內(nèi)的兩次產(chǎn)后檢查以及三個月以下嬰兒的護理。三個月后,小孩有資格享受18歲之前的免費保健服務(wù)待遇;然而,確保孩子參加保險是父母的責(zé)任。國民健康保險計劃于2003年通過議會法案650成立。2012年,該法案被第852號法案取代,成立國家健康保險管理局,負責(zé)管理國家健康保險基金,并負責(zé)方案該計劃的進一步可持續(xù)性。目前,包括Kintampo North市和Kintampo South市在內(nèi)的275個地區(qū)健康保險計劃在全國范圍內(nèi)開始運作。國家健康保險計劃由四個主要來源提供資金。首先是選定商品和服務(wù)的2.5%增值稅,稱為國家健康保險稅。這構(gòu)成了國民健康保險總收入的70%,為最大來源。第二種是征收社會保障稅,這種稅收被稱為社會保障稅,占該計劃總收入的23%。第三個收入來源是非正規(guī)部門員工在注冊參加5%的健康保險計劃時支付的保險費。第四個收入來源是捐贈。剩下2%的資金來自其他渠道。研究目的本研究的目的是通過梳理加納實施國家健康保險政策的成本,以及政策對孕產(chǎn)婦保健技術(shù)服務(wù)的影響及其可持續(xù)性,分析政策的實施效果,分析存在的主要挑戰(zhàn),提出干預(yù)措施,為完善加納國家免費孕產(chǎn)婦保健項目提供參考依據(jù)。資料與方法2015 年 5 月至 7 月,在 Brong Ahafo 地區(qū)的 Kintampo North 市和 Kintampo市進行橫斷面定性和定量研究。這項研究是在所有15至49歲的育齡婦女中進行的,這些育齡婦女的孩子年齡為3至12個月。年齡在15-49歲但沒有孩子或有小孩但不到三個月或超過12個月的女性被排除在研究之外。另外,不滿15歲或超過49歲但生育年齡在3-12個月或以上的女性也被排除在研究之外。主要采用三種訪談方法:家庭訪談、焦點小組討論和知情信息訪談,以收集來自主要和次要來源的數(shù)據(jù)來實現(xiàn)研究目標(biāo)。本研究采用多階段抽樣方法。兩個首府城鎮(zhèn)kintampo和Jema被選中。采用分層抽樣方法根據(jù)類別選擇分區(qū)研究樣本。編制每個分區(qū)的社區(qū)名稱,并使用簡單隨機抽樣(抽樣)從每個分區(qū)中選擇一個社區(qū)。系統(tǒng)抽樣被用來選擇家庭。選定了每個三口之家,并確定了屬于研究目標(biāo)群體的女性并對她們進行了訪談。凡在一戶內(nèi)有超過一名符合資格的被訪者,其中只有一位是通過抽簽方式隨機抽取參加研究的。如果沒有合格的被采訪人,采訪者就移步到下一個房子。對每個社區(qū)符合條件的受訪者進行了訪談,共有343人參加。來自kintampo北部和南部的兩個健康保險計劃經(jīng)理被選中參加采訪。家庭訪談和焦點小組討論都是用當(dāng)?shù)卣Z言(Twi)進行的,而服務(wù)主要提供者的訪談是用官方語言(英語)進行的。家庭訪談指南由開放式和封閉式問題組成,旨在向護理中的母親提出問題,以收集有關(guān)其人口特征、社會文化、孕產(chǎn)婦保健服務(wù)獲取利用以及從免費保健政策中的獲益。此外,還詢問了這些婦女關(guān)于居住地、婚姻狀況、年齡、教育程度和宗教等個人數(shù)據(jù)的問題。她們再次被問及有關(guān)免費孕產(chǎn)婦保健政策的問題,包括是否聽說過免費的孕產(chǎn)婦保健政策,以及他們是否已經(jīng)注冊,她們也被詢問有關(guān)產(chǎn)前護理的次數(shù)、服務(wù)地點、選擇服務(wù)地點的原因以及產(chǎn)后護理回訪等。主要知情人訪談指南主要由開放式問題組成,這些指南由kintampo north市和kintampo south市互助健康保險計劃的兩名經(jīng)理設(shè)計和管理。向他們提問了一般性的主題。不過,我們鼓勵訪談員在他們各自的地區(qū)實施政策的時候,廣泛地探討政策的實施安排,從2009年到2014年每年注冊的女性人數(shù),每年在政策上花費多少以及政策如何持續(xù)實施。他們被進一步詢問了挑戰(zhàn)以及如何應(yīng)對挑戰(zhàn)的干預(yù)措施。焦點小組討論指南用于焦點小組討論。在討論會議期間審議討論的議題,如誰聽說過免費孕產(chǎn)婦保健政策的婦女的人數(shù),這項政策是什么,以及該政策下提供的服務(wù),有多少婦女已經(jīng)注冊并從政策中受益。此外,還提問了在什么階段懷孕女性開始進行產(chǎn)前保健及多少次,她們是否被告知妊娠并發(fā)癥的跡象,當(dāng)看到這些跡象她們在做什么。指南中設(shè)計了是什么影響婦女選擇服務(wù)地點和女性對護士水平的評估。這使得婦女自由但批判地表達她們們對研究主題的看法,如社會和文化問題、規(guī)范和期望、對懷孕和分娩等概念的當(dāng)?shù)卣J(rèn)識。指南還使研究人員有機會進一步探討婦女對該政策的社會文化和籌資組成部分的理解。指南再次鼓勵研究人員與研究參與者合作而不是簡單地觀察他們。它進一步使研究參與者充分地認(rèn)識到她們的經(jīng)驗如何創(chuàng)造意義并影響他們的產(chǎn)婦健康尋求行為和生活選擇。關(guān)鍵信息采訪中出現(xiàn)的定性數(shù)據(jù)被逐字轉(zhuǎn)錄,并檢查完整性和準(zhǔn)確性。焦點小組討論還錄制了音頻,逐字轉(zhuǎn)錄并檢查完整性和準(zhǔn)確性。通過重復(fù)聽錄音帶來完成數(shù)據(jù)的熟悉,并確保正確的轉(zhuǎn)錄和編碼。接下來是對數(shù)據(jù)進行初步編碼,確定受訪者如何概念化某些關(guān)鍵短語和單詞。通過使用內(nèi)容分析法對文件進行分析,確定考慮研究目標(biāo)的一般主題。從出現(xiàn)的各種主題和類別中,對數(shù)據(jù)進行了全面分析。描述了各種主題的相關(guān)引用被納入作為對定量結(jié)果的支持。結(jié)果以表格和圖形呈現(xiàn)。根據(jù)2014年12月31日的匯率,加納塞地(加納貨幣)被轉(zhuǎn)換為美元,用于國際讀者的理解。所有收集到的定量數(shù)據(jù)都錄入到Microsoft Excel(2007)中,并錄入SPSS23版進行后續(xù)的清理和分析。邏輯回歸模型用于預(yù)測NHIS注冊的可能性。該模型是根據(jù)受訪者的背景特征(居住地、婚姻狀況、年齡、就業(yè)、教育水平和宗教信仰)建立的,以預(yù)測是否被調(diào)查對象注冊NHIS。進行了單向多變量方差分析(MANOVA);進行了描述性分析、以及對NHIS狀態(tài)和為孕婦提供醫(yī)療保健服務(wù)的單變量和多變量分析。P值選定在5%顯著水平(P0.05)。主要結(jié)果預(yù)測模型的系數(shù)(即卡方似然比)在自由度為6的情況下為76.57,其顯著性有意義(X2=76.57,df==6,P0.001)。這表明模型能夠擬合NHIS的注冊狀態(tài)與受訪者背景相關(guān)的可能性。Nagelkerke偽決定系數(shù)值為0.27,表明受訪者的總體特征解釋模型方差的約四分之一(27%)。這意味著模型性能對預(yù)測比較好。使用以5%概率水平評估的SPSS軟件的統(tǒng)計卡方檢驗(P=0.05)被用于確定NHIS注冊對產(chǎn)前護理、分娩以及對受訪者的產(chǎn)后護理方面技術(shù)服務(wù)的影響。大多數(shù)受訪者(69.6%)在上次懷孕期間超過4次ANC就診的人數(shù)與沒有登記的人相比,已經(jīng)參加了健康保險計劃。這表明醫(yī)療保險注冊和產(chǎn)前護理訪問之間存在某種聯(lián)系�？ǚ浇y(tǒng)計顯示健康保險的注冊對產(chǎn)前護理訪問有顯著影響(x2=121.871,df=1,P=0.0001)。在關(guān)系強度方面,Crammers 的 V 檢驗產(chǎn)生了 0.60的系數(shù),表明健康保險入學(xué)與產(chǎn)前保健服務(wù)之間存在密切關(guān)系。根據(jù)研究期內(nèi)兩區(qū)互助健康保險計劃的收入趨勢、登記女性人數(shù)及其為免費孕產(chǎn)期保健政策的支出能力,衡量政策的可持續(xù)性。該政策被認(rèn)為是可持續(xù)的,因為這兩個地區(qū)的穩(wěn)定和持續(xù)收入能夠支付實施政策的成本。Kintampo North市的人均支出從2009年的24.66美元上升到2014年的58.93美元,Kintampo South市從2009年26.22美元上升為2014年的69.53美元。盡管從2009年到2014年,每個女性的花費增加了兩倍多,但除2009年外,Kintampo South市的花費遠遠超過Kintampo North市。在這兩個區(qū)域,人均花費仍低于2013年全國人均衛(wèi)生支出的100美元,而Chatham House的建議為86美元。一般來說,這兩個地區(qū)保險計劃的損失收入和放棄收入非常低,并沒有給保險計劃帶來任何財務(wù)負擔(dān)。受訪者的教育水平和職業(yè)與孕產(chǎn)婦健康保險狀況有顯著相關(guān)性,因為這些記錄的冪指數(shù)系數(shù)(Exp(B))分別為=3.238,P=0.001和1.692,P=0.005。這表明,增加NHIS注冊率的可能性可以通過增加這些參數(shù)來預(yù)測,其他所有預(yù)測因子都保持不變。然而,受訪者的受教育程度比職業(yè)的可能性高3倍,表明可能參加保險計劃(均為P0.05)。相反,剩余變量的估計系數(shù)如地點、婚姻狀況、年齡和宗教信仰受訪者沒有顯示與在國民健康保險計劃登記的可能性顯著相關(guān)。國家免費健康保險計劃對產(chǎn)前護理參與作用的信息顯示,在342名受訪者中,184名(53%)在上次懷孕期間訪問過產(chǎn)前護理的次數(shù)少于4次,而46.2%的超過4次。它還表明,與沒有登記的人相比大多數(shù)在最后一次懷孕期間有超過四次產(chǎn)前護理訪視的受訪者(69.6%)參加了國家健康保險計劃項目。這表明國民健康保險計劃狀況與產(chǎn)前護理參與度之間存在某種聯(lián)系�？ǚ浇y(tǒng)計表明,注冊國民健康保險計劃對產(chǎn)前護理訪問有顯著影響(x2=121.871,df=1,P=0.0001)。從關(guān)系的強度來看,Crammers的V檢驗產(chǎn)生了 0.60的系數(shù),表明國民健康保險計劃入學(xué)和產(chǎn)前護理訪問之間有很強的關(guān)系。在342名受訪者中,多數(shù)人中有170人(49%)在家中分娩。在這個數(shù)字中,147(86.5%)沒有保險。另一方面,在地區(qū)醫(yī)院交付的人中有大約98人(70.5%)有健康保險,而沒有保險的僅有41人(29.5%)。這意味著在保險登記和在醫(yī)院分娩之間存在很強的關(guān)聯(lián)(x2=121.871,df=1,P=0001)。結(jié)果顯示,342名女性中有201名(58.8%)在分娩后沒有參加PNC,而141名(41.2%)參加了分娩。只有54(38.3%)去產(chǎn)后護理的人有保險。國民健康保險計劃狀況和產(chǎn)后護理訪問之間沒有顯著關(guān)聯(lián)(x2=16.01,P =0.999)。多變量和單因素分析顯示健康保險注冊與產(chǎn)前保健之間的關(guān)系顯著,Wilks'λ=0.50,F(6,335)=55.79,P0.001,F(1)=188.236,P=0.001 以及服務(wù)地點,Wilks' 入=0.73,F(2,336)= 61.87,P0.001.F(1)= 123.68,P= 0.001。然而,對產(chǎn)后護理沒有顯著影響(P=0.79)。結(jié)論該政策被認(rèn)為是可持續(xù)的,因為這兩個地區(qū)持續(xù)不斷的收入,并能夠支付在研究期內(nèi)實施政策的成本。在這兩個地區(qū),人均支出低于2013年全國人均醫(yī)療保健支出100美元以及Chatham House的建議86美元。一般來說,這兩個地區(qū)的國民健康保險計劃的稅收損失非常低,并沒有給計劃帶來任何經(jīng)濟負擔(dān)。大部分參加國家醫(yī)療保險的婦女都有超過四次產(chǎn)前檢查。在醫(yī)院再次送達的大多數(shù)婦女是國家醫(yī)療保險計劃的婦女,因此這意味著免費的母親保健計劃對技術(shù)分娩產(chǎn)生了積極的影響,這通常可降低孕產(chǎn)婦死亡率。另一方面,大多數(shù)在醫(yī)院分娩的婦女沒有返回產(chǎn)后檢查。那些進行產(chǎn)后檢查的婦女主要是沒有參加保險計劃并由自己親戚或傳統(tǒng)接生員在家分娩的婦女。他們的產(chǎn)后護理就醫(yī)行為是由她們在家中分娩導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥引起的。有必要加強關(guān)于免費孕產(chǎn)婦保健政策的公共教育,以鼓勵所有孕婦加入。此外,即使在分娩過程中沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥,也應(yīng)鼓勵在醫(yī)院分娩的婦女回去進行產(chǎn)后檢查。這可以通過加強社區(qū)衛(wèi)生護士對社區(qū)的訪問和檢查這些母親及其嬰兒的健康來加強。建議進一步研究如何獲取婦女分娩服務(wù)所需的交通費用。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R173


本文編號：2814226