【摘要】：目的:中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染是常見的院內(nèi)感染之一。當(dāng)感染發(fā)生時,患者會出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱,一些患者伴有消化道癥狀,如惡心、嘔吐等,也可以出現(xiàn)低血壓、心動過速、中心靜脈的化膿性血栓靜脈炎、血源性肺部感染和心內(nèi)膜炎、持續(xù)性細(xì)菌血癥或真菌血癥、甚至出現(xiàn)敗血癥休克等情形。目前全世界范圍內(nèi),尤其是發(fā)展中國家,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染仍然是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。在我國導(dǎo)管相關(guān)血流感染已經(jīng)被列為需要重點監(jiān)控的四種院內(nèi)感染之一。然而,目前在國家層面上缺少官方公布的權(quán)威數(shù)據(jù)和有關(guān)該感染流行病學(xué)信息的強(qiáng)有力證據(jù)。因此,開展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病規(guī)律研究便顯得尤為重要。在中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的防治過程中,除獲取該感染的流行病學(xué)負(fù)擔(dān)信息外,對于其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測算也同樣具有重要意義。國外學(xué)者已經(jīng)進(jìn)行的監(jiān)測表明,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生給發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的患者均帶來了額外的、沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種額外的經(jīng)濟(jì)損失體現(xiàn)在包括患者藥品費用、檢查費用、化驗費用、衛(wèi)生技術(shù)費用、衛(wèi)生材料費用等在內(nèi)的住院成本的提高。然而,在我國迄今為止尚未有對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染費用負(fù)擔(dān)的報道。2009年4月新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生改革開始,解決患者看病貴問題成為此次改革的重要內(nèi)容之一。在此背景下,對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染和患者原發(fā)疾病的費用做出區(qū)分,有助于各級政府對歸因于該感染的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)做出系統(tǒng)的評估,從而為更加科學(xué)和更具成本收益的干預(yù)策略出臺奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。此外,在獲取了感染的費用負(fù)擔(dān)后,對于造成這一額外費用的影響因素展開評價是政府做好針對性防治的前提。當(dāng)下,科學(xué)分析影響醫(yī)療費用的眾多因素,有效控制醫(yī)療費用的快速上漲已成為全球性問題和社會關(guān)注的焦點。然而,在疾病別層面,傳統(tǒng)意義上僅僅從患者主要原發(fā)病角度對各項費用進(jìn)行解構(gòu),并對各主要疾病費用的影響因素進(jìn)行剖析,這不利于觀察到由院內(nèi)感染等并發(fā)癥所給患者帶來的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),亦很難對產(chǎn)生這些額外費用的獨立危險因素進(jìn)行有效判斷。因此,本次研究重點關(guān)注中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染費用負(fù)擔(dān)的影響因素,分析患者人口學(xué)特征、臨床特征對于住院費用負(fù)擔(dān)的影響情況。研究方法:1、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的感染現(xiàn)狀研究:采用Meta分析的方法,對我國中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的例數(shù)感染率和感染密度展開研究。通過對4個中文數(shù)據(jù)庫和2個英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行計算機(jī)檢索,以及對學(xué)術(shù)會議文獻(xiàn)、報刊等進(jìn)行手工檢索,收集感染率指標(biāo)信息。在信息收集過程中,根據(jù)文獻(xiàn)研究的周期、類型、研究的區(qū)域、語言等設(shè)置納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。對于納入研究的文獻(xiàn),進(jìn)行信息提取并展開質(zhì)量評價。使用Stata 12.0軟件對置管患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率進(jìn)行統(tǒng)計分析。應(yīng)用Q檢驗對納入研究的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗,出現(xiàn)異質(zhì)性時進(jìn)一步對研究醫(yī)院所在區(qū)域、患者的人口學(xué)特征和臨床特征進(jìn)行亞組分析,找出異質(zhì)性來源。通過敏感性分析判斷文章研究結(jié)果是否穩(wěn)定,并采用Begg’s秩相關(guān)檢驗和Egger回歸截距檢驗定量分析發(fā)表偏倚情況。2、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染住院費用負(fù)擔(dān)研究:研究選擇沈陽市兩家樣本醫(yī)院2011年1月-2015年11月間較易發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的重癥監(jiān)護(hù)科、普通外科、腎臟內(nèi)科等作為調(diào)研科室,采用1:1匹配的配對研究和個案調(diào)查兩種方式展開分析。1:1匹配的配對研究的研究對象為調(diào)研科室全部中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者,配對條件包括患者年齡、疾病主要診斷和手術(shù)名稱。個案調(diào)查結(jié)合中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者的病歷信息和費用清單信息,選擇樣本A醫(yī)院60例患者展開分析。3、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染住院費用影響因素研究:選擇兩家樣本醫(yī)院按照年齡、主診斷、手術(shù)名稱完成1:1匹配的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者作為研究對象,對其感染所致費用的影響因素進(jìn)行分析。在單因素分析的基礎(chǔ)上,建立廣義線性模型,深入研究患者人口學(xué)特征(性別、年齡、職業(yè)和免疫抑制藥使用情況)、臨床特征(進(jìn)入ICU情況、主要診斷、其他診斷、手術(shù)級別、置管數(shù)量、致病微生物情況)對于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染住院費用的影響。結(jié)果:1、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的感染現(xiàn)狀研究:我國中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的例數(shù)感染率為4.9%,感染密度為4例/千導(dǎo)管日。在感染區(qū)域分布方面,例數(shù)感染率較高的為東部省份,達(dá)5.4%,其次為中部省份和西部省份,例數(shù)感染率分別為3.6%和1.4%;從感染密度看,東部省份的感染密度亦高于中部和西部省份,三個區(qū)域的感染密度分別為4例/千導(dǎo)管日、3例/千導(dǎo)管日和1例/千導(dǎo)管日。在感染的人群分布方面,60歲以上老年置管患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)感染率最高,達(dá)7.1%,18歲以下置管患者,該感染的例數(shù)感染率最低,為1.8%;從患者性別看,女性置管患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)感染率為6.2%,略高于男性置管患者5.6%的感染率。在感染涉及的臨床方面,通過股靜脈置管的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者的例數(shù)感染率最高,達(dá)8.6%,鎖骨下靜脈次之,為5.3%,最低為頸內(nèi)靜脈,為4.8%;在置管時間層面,隨著置管時間的延長,置管患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的例數(shù)感染率在增加,患者置管時間少于5天,該感染的例數(shù)感染率為2.3%,當(dāng)超過兩周后,該感染的例數(shù)感染率達(dá)到15.5%;在致病微生物方面,革蘭氏陰性菌所致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)感染率最高,為3.5%,其次為革蘭氏陽性菌,例數(shù)感染率為2.2%,真菌感染發(fā)生率最低,為1.5%。2、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染住院費用負(fù)擔(dān)研究:通過1:1匹配的配對研究測算,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染所造成的住院費用負(fù)擔(dān)中值為24359.4元。在藥品、檢查、化驗、衛(wèi)生技術(shù)、衛(wèi)生材料等具體費用類目上,由該感染造成的費用負(fù)擔(dān)中值分別為17633.1元、1073.6元、2937.4元、2574.4元和787.6元。由個案調(diào)查可得60例患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的藥品核心類別和實驗室化驗核心類別的費用負(fù)擔(dān)總計為142.3元-22896.8元。3、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染住院費用影響因素研究:經(jīng)調(diào)查感染的住院費用與患者年齡、置管數(shù)量、致病微生物有關(guān)(P0.15)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)的大小,患者置管數(shù)量對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染住院費用負(fù)擔(dān)影響最大,其次是主要診斷、致病微生物、年齡和在ICU中是否接受過治療。各因素中,置管數(shù)量、主要診斷、年齡、致病微生物、在ICU中是否接受過治療情況依次分別能解釋該感染住院費用負(fù)擔(dān)變異的11.33%、8.67%、4.80%、1.76%和0.64%,上述因素合計共能解釋費用負(fù)擔(dān)變異的27.20%。結(jié)論:1、在區(qū)域分布上,東部省份中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者的感染率高于西部省份。在人群分布上,老年患者感染率較高。從臨床特征看,股靜脈置管、插管時間超過兩周、革蘭氏陰性菌這些屬性成為患者感染率升高的因素。2、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生使患者額外支付了相應(yīng)的住院費用,從而顯著增加了患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3、年齡在60歲及以上、置入更多數(shù)量導(dǎo)管、感染真菌、原發(fā)病為炎癥、進(jìn)入ICU的患者更容易產(chǎn)生額外的、更多的住院費用。對于上述患者,政府及醫(yī)院應(yīng)給予更加密切的關(guān)注,盡量避免中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。一旦出現(xiàn)感染,應(yīng)迅速給予積極且針對性的治療,從而盡快控制病情,進(jìn)而降低患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
【學(xué)位授予單位】：中國醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R197.32
【圖文】：

圖 11 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者的年齡分布3 職業(yè)分布與年齡分布高度相關(guān)的是在所有中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者中，64 例患者休人員，占到總量的近二分之一。農(nóng)民、其他職業(yè)的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感者依次為 18 例和 21 例，無業(yè)人員為 11 例，工人和職員患者則均為 10 例，而、司機(jī)、學(xué)生僅各有 1 例。詳見圖 12。

圖 11 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者的年齡分布3 職業(yè)分布與年齡分布高度相關(guān)的是在所有中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者中，64 例患者休人員，占到總量的近二分之一。農(nóng)民、其他職業(yè)的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感者依次為 18 例和 21 例，無業(yè)人員為 11 例，工人和職員患者則均為 10 例，而、司機(jī)、學(xué)生僅各有 1 例。詳見圖 12。

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本文編號：2713339