發(fā)布時間：2020-05-28 18:50

【摘要】：研究背景選擇合理的醫(yī)療服務支付方式是當前政府、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構控制醫(yī)療費用過快增長的重要手段。目前為止,世界各國對支付方式的改革都進行了多種多樣的嘗試,其中最成功的是DRGs。DRGs最早由美國專家學者提出,經過30多年的發(fā)展,DRGs綜合考慮患者、醫(yī)療機構、政府等多方利益,在控制醫(yī)療費用過快增長上展現(xiàn)了巨大的優(yōu)越性。根據(jù)DRGs在美國的成功實踐,英國、德國、澳大利亞、日本、韓國等國相繼開展了DRGs的實踐,其實施都取得了良好的效果。DRGs實施過程中的經驗對我國開展按病種支付方式有較強的借鑒意義,但是由于條件的限制,我國各地區(qū)在實行過程中往往采取較為簡單的單病種支付方式,選擇常見病、多發(fā)病且診療過程相對明確的病種對其進行限價支付。一些地區(qū)醫(yī)療機構根據(jù)本地區(qū)特點調整單病種支付方式與不同支付方式相結合進行支付,取得了顯著成效,主要包括醫(yī)療費用得到控制、加強醫(yī)療行為規(guī)范、提高醫(yī)療服務質量等。但是實際執(zhí)行過程中同樣存在一些問題,主要有病種覆蓋率低、定價方式不科學、監(jiān)控評價方法欠缺等。研究目的通過研究山東省某三甲醫(yī)院單病種支付方式的執(zhí)行現(xiàn)狀,分析存在的問題以及影響因素,并探索對醫(yī)院運行可能產生的影響,為規(guī)范單病種支付方式的實施總結經驗。研究方法主要收集山東省某三甲醫(yī)院2015年-2017年上半年普通住院病人基本資料和費用信息;從醫(yī)保辦收集單病種住院病人人口學資料、總住院費用、及各項診斷治療費用等;收集國內外及該醫(yī)院所在省的醫(yī)保政策,以及該醫(yī)院從單病種支付方式實行以來的醫(yī)保文件和制度。分析該醫(yī)院單病種支付方式執(zhí)行現(xiàn)狀:包括住院病人數(shù)量和費用的率和構成比,不同醫(yī)保種類、專業(yè)單病種病人入組率等(入組率為實際按病種支付的單病種病人數(shù)占全部單病種病人數(shù)量的比例),統(tǒng)計學檢驗單病種病人各項費用指標。發(fā)現(xiàn)單病種支付執(zhí)行過程中存在的問題,分析產生該問題出現(xiàn)的原因,為規(guī)范臨床路徑單病種支付提供建議。研究結果(1)單病種支付方式執(zhí)行現(xiàn)狀:醫(yī)院收治單病種種類呈現(xiàn)顯著增加的趨勢,總的治療單病種種類從2015年的120種增加到2017年的141種;三年單病種限額呈現(xiàn)明顯上升趨勢;單病種住院病人費用占全部住院病人費用比例一直呈現(xiàn)上漲趨勢,從2015年的4.47%上升到2017年上半年的7.03%,占全部住院病人費用比例顯著增加;單病種住院病人病例數(shù)占全部住院病人病例數(shù)一直呈現(xiàn)增加趨勢,從2015年的1.93%上漲到2017年1-6月的3.18%。(2)醫(yī)院單病種入組率分析:單病種病人入組率在2015年-2017年上半年間呈現(xiàn)上漲趨勢;市職工醫(yī)保和省直醫(yī)保單病種病人入組率三年間呈現(xiàn)上升趨勢;不同專業(yè)單病種病人中,入組率較高的科室有骨科、血液病科、神經外科、介入、消化腔鏡、普外和其它,胸外科、和泌尿外科則入組率較低;不同限額標準中,限額在30000-42600之間的入組率明顯低于其他限額范圍的入組率。(3)該醫(yī)院單病種支付過程中存在的問題及影響因素:研究發(fā)現(xiàn),病情嚴重、預后較差、涉及人體重要臟器的單病種入組率低。這些入組率低的單病種主要集中在心臟外科、胸外科、泌尿外科、普外科等科室,但是其中只有胸外科和泌尿外科的整體入組率較低。進一步調查發(fā)現(xiàn),單病種費用超額是造成大量單病種病人退出按病種收費的主要原因。部分病種入組率低是由于單病種限額標準制定的較低,不符合醫(yī)院實際情況,醫(yī)院實際執(zhí)行過程中難以接受。且單病種入組率受病人病情和主觀選擇的影響。最后發(fā)現(xiàn),醫(yī)院臨床科室中缺乏對單病種實施過程的監(jiān)督。結論與建議隨著醫(yī)院單病種種類的增加,單病種病人數(shù)量不斷增多,單病種支付的總費用不斷上漲,醫(yī)院單病種支付占比仍然很低,且存在部分40多種單病種入組率低的問題,導致對醫(yī)院的控費效果不甚明顯。病人病情的復雜程度,單病種限額標準的制定是否科學,單病種執(zhí)行過程中是否存在有效地監(jiān)督手段等都是造成單病種病人費用超額的原因,進一步影響單病種病人的入組率。為此,為醫(yī)院及社保部門單病種支付提出相應幾點政策建議:(1)建立相應的單病種質量控制和評價體系,確保單病種實施過程中各個環(huán)節(jié)費用、質量等符合臨床路徑的標準。(2)單病種限額的測算需要符合醫(yī)院當?shù)亟洕l(fā)展水平,按照科學的方法對單病種的診斷、治療、檢查、等環(huán)節(jié)進行科學定價,使臨床路徑的制定更加合理。(3)建立單病種管理信息體系,將單病種的支付標準和臨床路徑信息做到公開,并及時獲得信息反饋,便于單病種管理方式的進一步改進。(4)建立單病種支付方式的實時監(jiān)控和預警系統(tǒng),以保證單病種費用控制在合理范圍內,減少病人看病負擔和醫(yī)院的財政壓力。
【圖文】：

（２）不同專業(yè)單病種支付種類狀況逡逑該醫(yī)院至２０１７年８月份為止，該醫(yī)院住院病人單病種種類己經發(fā)展括：骨科專業(yè)１５種、心臟外科專業(yè)８種、胸外專業(yè)５種、耳鼻喉專業(yè)３尿外科專業(yè)６種、婦產科專業(yè)８種、血液病專業(yè)３種、移植專業(yè)５種、科專業(yè)３種、呼吸專業(yè)１種、介入術３２種、消化腔鏡４種、普外２８種、９種，，以及２０１７年８月新增其余１１種單病種，共計１４１種單病種，除介業(yè)增加４種、其他專業(yè)增加１６種單病種之外，其余專業(yè)所包含單病種種中并沒有增加，占比都有所下降。其中介入、普外專業(yè)單病種所占比重三年均接近或超過２０％，骨科專業(yè)占比超過１０％，其余專業(yè)所占比重不大，表２。逡逑表２邋２０１５－２０１７年度不同專業(yè)單病種數(shù)量、占比變化（單位：種、％）逡逑２０１５邋年邐２０１６邋年邐２０１７邋年逡逑專業(yè)邋邐邐＇邐數(shù)量邐占比邐數(shù)量邐占比邐數(shù)量邐占

從得到的單病種住院病人數(shù)據(jù)和全部住院病人數(shù)據(jù)來看，單病種住院病人費逡逑用占全部住院病人費用比例一直呈現(xiàn)上漲趨勢，從２０１５年的４．邋４７％上漲到２０１７逡逑年上半年的７．邋０３％，占全部住院病人費用比例顯著增加，詳見圖２。逡逑８．００逡逑７．００逡逑６．００邐＾邋一逡逑５．００邐＾邐逡逑４．００逡逑３．００逡逑２．００逡逑１．００逡逑０．００逡逑２０１５邋年邐２０１６邋年邐２０１７年邋１－６邋月逡逑圖２邋２０１５年－２０１７年上半年基于診斷的單病種住院病人總費用（包括入組和未入組）逡逑占全部住院病人總費用比例（單位：％）逡逑從圖３中還可看出未入組單病種病人費用占全部單病種住院病人費用的比逡逑例呈現(xiàn)下降趨勢，但仍然占很大一部分，占比分別是２０１５年４２．邋９％，邋２０１６年逡逑３１．４％，以及２０１７年上半年３１．邋９％，未入組費用占比近兩年變化不大，但是考逡逑２０逡逑
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R197.3

【參考文獻】

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本文編號：2685670