【摘要】：【目的】將分散的政策進行整合,從整體的角度對多系統(tǒng)進行漸進式管理,是中國醫(yī)藥衛(wèi)生政策制定與實施的基本思路。本研究圍繞衛(wèi)生服務(wù)提供體系中的公立醫(yī)療機構(gòu)與非公立醫(yī)療機構(gòu)兩個核心組成部分發(fā)展與改革的現(xiàn)實管理問題,以組織生態(tài)學理論為方法論指導,分析公、私醫(yī)療機構(gòu)演化的內(nèi)涵,開發(fā)公、私醫(yī)療機構(gòu)演化影響機制概念模型,并以此為研究框架,分析中國公、私醫(yī)療機構(gòu)演化的軌跡,探索演化中的關(guān)鍵影響機制,提出組織生態(tài)學視角下的公、私醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展管理政策建議�！痉椒ā繉ρ芯績�(nèi)容進行拆分,針對研究目標采取定性與定量結(jié)合的方法進行研究。首先通過文獻閱讀,對組織生態(tài)學運用于機構(gòu)管理的理論進行梳理,提出公、私醫(yī)療機構(gòu)演化影響機制框架,結(jié)合機構(gòu)演化的特征與相互關(guān)系分析,經(jīng)情境化后提出公、私醫(yī)療機構(gòu)演化影響機制概念模型。其次,以動態(tài)時間規(guī)整算法的方式對2002年至2017年公、私醫(yī)療機構(gòu)種群和種群內(nèi)各類子系統(tǒng)的演化軌跡進行描述統(tǒng)計。再次,依據(jù)公、私醫(yī)療機構(gòu)演化影響機制概念模型,以追蹤數(shù)據(jù)回歸方法和LotkaVolterra種間競爭模型對15年間兩類種群演化的影響因素和交互作用進行測算。最后,以模型實境化的思路為指導,在我國東部、中部、西部三個地區(qū)通過專家訪談的方式提煉符合地域特點的公、私醫(yī)療機構(gòu)演化影響機制�！窘Y(jié)果】(1)構(gòu)建公、私醫(yī)療機構(gòu)演化影響機制概念模型:確定了公、私醫(yī)療機構(gòu)的復雜性、整體性和協(xié)同性與組織生態(tài)學分析的目標特點相契合,組織生態(tài)學理論在本研究中適用;明確了組織演化的人口、經(jīng)濟、資源和產(chǎn)出四大特征;設(shè)計了以相互作用系數(shù)來對演化中種群相互關(guān)系強度進行測量的方法;對模型進行情境化,制定了結(jié)合地理特征的影響機制提煉計劃。(2)公、私醫(yī)療機構(gòu)演化軌跡研究(2002-2017):整體來說,公立醫(yī)療機構(gòu)的合法化需求,即社會認知程度已經(jīng)瀕臨飽和,競爭將成為主導演化的組織關(guān)系,新組織的成立速度將放緩;非公立醫(yī)療機構(gòu)仍處于合法化需求主導的階段,新組織的成立速度將持續(xù)加快。其中,醫(yī)院種群的演化趨勢與醫(yī)療機構(gòu)演化的整體趨勢基本相同;公立基層醫(yī)療機構(gòu)種群規(guī)模處于持續(xù)增長中,但增長速度正逐漸放緩,非公立基層醫(yī)療機構(gòu)種群自2014年起已停止增長;公立與非公立專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)種群規(guī)模都處于增長狀態(tài),前者增長幅度穩(wěn)定,后者在2015年前增長較慢,自2015年起快速增長;公立療養(yǎng)院正處于程序性組織死亡階段,有觸發(fā)ALLEE效應(yīng)并導致消亡的風險,非公立療養(yǎng)院種群增長態(tài)勢不穩(wěn)定,且體量不足,難以進行準確預(yù)測。(3)公、私醫(yī)療機構(gòu)演化影響因素:出院人次數(shù)在全國(P0.01)及東部(P0.01)、中部(P0.01)和西部地區(qū)(P0.01)對種群規(guī)模有顯著正向影響;衛(wèi)技人員數(shù)在全國(P0.01)及東部(P0.01)、中部(P0.01)和西部地區(qū)(P0.01)對種群規(guī)模有顯著正向影響,平均住院日在東部(P0.05)和西部地區(qū)(P0.05)對種群規(guī)模有顯著正向影響,病床使用率在全國(P0.01)與中部(P0.01)、西部地區(qū)(P0.05)對種群規(guī)模有顯著負向影響,老齡人口數(shù)在西部(P0.01)對種群規(guī)模有顯著正向影響,城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出在西部(P0.01)對種群規(guī)模有顯著負向影響。(4)公、私醫(yī)療機構(gòu)在演化中的交互作用:公立醫(yī)療機構(gòu)與非公立醫(yī)療機構(gòu)在被測量的15年間屬于共生關(guān)系,其種群規(guī)模同時增長。在限定環(huán)境最大承載量的前提下,兩個種群在共生狀態(tài)下表現(xiàn)出相互抑制的關(guān)系,均對對方的種群規(guī)模增長起到了一定程度的抑制作用,前者對后者的抑制效果(抑制系數(shù)=-0.009581)弱于后者對前者的抑制效果(抑制系數(shù)=-2.737);而不對環(huán)境承載力進行假設(shè)的前提下,兩個種群在共生狀態(tài)下表現(xiàn)出掠奪競爭的關(guān)系,前者的存在對后者的種群規(guī)模有抑制作用,而后者的存在對前者的種群規(guī)模表現(xiàn)出促進作用,公立醫(yī)療機構(gòu)的存在對非公立醫(yī)療機構(gòu)種群規(guī)模的抑制作用程度(抑制系數(shù)=-0.4947)高于后者對前者的促進作用(抑制系數(shù)=0.1289)。其中,東部、中部地區(qū)非公立醫(yī)療機構(gòu)對公立醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模增長的抑制效果較強,而西部地區(qū)則相反�！窘Y(jié)論與建議】公立醫(yī)療機構(gòu)與非公立醫(yī)療機構(gòu)這兩個醫(yī)療服務(wù)提供體系核心的組成部分長期處于割裂發(fā)展的狀態(tài),政策層面缺乏對兩個種群統(tǒng)籌管理的頂層設(shè)計,組建多個管理部門的聯(lián)合體,對種群演化進行監(jiān)測分析,能夠幫助政策制定方把握種群發(fā)展的趨勢,助力公、私醫(yī)療機構(gòu)種群的協(xié)同發(fā)展。在未來醫(yī)改中,需要將中國不同地區(qū)對公、私醫(yī)療機構(gòu)演化影響因素的差異性納入考量,結(jié)合不同環(huán)境承載力進行因地適宜的政策制定與實施。對于環(huán)境承載力的指標設(shè)計需要通過搭建研究體系,以循證的方式來進行。當下對公立醫(yī)療機構(gòu)的干預(yù)應(yīng)該以提升競爭力為主,對非公立醫(yī)療機構(gòu)的干預(yù)應(yīng)該集中在對其發(fā)展方向的引導。以政策來引導公、私醫(yī)療機構(gòu)良性互動,建立優(yōu)勢與障礙共享體系,是推動公、私醫(yī)療機構(gòu)由相互抑制向互利共生轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。該方面政策實施的短期目標為建立公、私醫(yī)療機構(gòu)種群的談判合作機制,提升二者克服演化主要障礙的能力;中長期目標為以推動非公立醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的方式來促進兩類種群的協(xié)同發(fā)展。政策的設(shè)計應(yīng)考慮到公、私醫(yī)療機構(gòu)種群在演化中的競爭優(yōu)勢與競爭劣勢,在對公立醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模加強管控力度的同時,應(yīng)著重于提升其服務(wù)能力與服務(wù)效率;從人員體系建設(shè)入手改善非公立醫(yī)療機構(gòu)的競爭能力,并增加其參與公益性服務(wù)的力度�！緞�(chuàng)新與不足】創(chuàng)新:(1)本研究以組織生態(tài)學理論為思想提出了演化影響機制模型,拓寬了組織生態(tài)學的應(yīng)用范圍,豐富了衛(wèi)生政策與醫(yī)藥衛(wèi)生管理學科的理論基礎(chǔ)。(2)本研究通過生物競爭模型對公、私醫(yī)療機構(gòu)演化中的交互作用和作用強度進行了測算,為公、私醫(yī)療機構(gòu)在演化中的狀態(tài)提供了定量測量工具,并結(jié)合地域區(qū)別對演化影響機制進行了定性提煉。這對不同地區(qū)的政策制定者統(tǒng)籌管理兩類機構(gòu)有普遍的指導意義。不足:(1)在數(shù)據(jù)可及性提升的基礎(chǔ)上,對兩個種群演化的軌跡研究可以更細化。(2)對兩個種群演化的影響因素分析可以繼續(xù)優(yōu)化�？刹捎帽狙芯繉嵶C研究的思路,在未來進行更多實證研究,加以闡明。
【圖文】：

研究技術(shù)路線圖

需求的種群了解程度如何，競爭的過程都是存在的。合法化與競爭基本不能被直接量，因此研究者們用密度的變化來代表這兩個過程。密度依賴效應(yīng)理論認為，環(huán)境種群合法存在的認可程度會隨著種群的密度變化而改變。種群誕生初期密度較低，合法性也處于低位；而隨著種群中組織的數(shù)量增加，，種群存在的被認可度也逐步提升這種提升加強了種群從環(huán)境中獲取資源的能力，從而改善了種群的生存能力，該階種群出生率提高，死亡率下降；而這種提升并不是無止境的，當種群密度觸及到合化效應(yīng)的閾值時，環(huán)境對組織的存在習以為常，新組織不再為種群帶來合法性的增加種群內(nèi)部的競爭會日益激烈，并降低種群的出生率，提高種群的死亡率[63]。對合法效應(yīng)設(shè)置閾值，能夠簡化合法性與競爭對種群演化的影響預(yù)期。種群密度較低時，法化對種群規(guī)模擴大有較強效應(yīng)；而越過閾值后，競爭過程開始逐步發(fā)揮主導作用密度的增加開始對種群規(guī)模產(chǎn)生負效應(yīng)。如圖 2-1、圖 2-2 所示：種群密度與種群內(nèi)織的出生率呈倒 U 關(guān)系，而種群的密度與種群內(nèi)組織的死亡率呈 U 型關(guān)系[63]。
【學位授予單位】：華中科技大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R197.1

【參考文獻】

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本文編號：2676196