【摘要】：研究背景翼腭窩(Pterygopalatine Fossa,PPF)位置深在,雖然體積較小,但其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,有自然的管道和裂隙溝通鼻腔、鼻咽、口腔、眼眶、中顱窩和顳下窩(Infratemporal Fossa,ITF),是鼻眼、鼻顱底溝通性病變常累及的地方。累及翼腭窩的病變以腫瘤多見,良性腫瘤常見神經(jīng)源性腫瘤(神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤)和鼻咽纖維血管瘤,惡性腫瘤中鱗狀細(xì)胞癌(Squamous-cellcarcinoma,SCC)、腺樣囊性癌(Adenoid cystic carcinoma,ACC)、淋巴瘤、肉瘤、惡性黑色素瘤(Malignantmelanoma,MM)和肌上皮癌(myoepithelial carcinoma,MC)等均有見報道,患者的臨床表現(xiàn)根據(jù)腫瘤的主要部位和累及周圍結(jié)構(gòu)的不同而有所差異,分析患者的不同的臨床表現(xiàn)形式一般可提示腫瘤病變的原發(fā)部位及可能累及的重要結(jié)構(gòu)。良性腫瘤以手術(shù)切除為主,惡性腫瘤除對放化療敏感的腫瘤外主要的治療方式仍是以手術(shù)為主的綜合治療。因?yàn)樵摬课唤Y(jié)構(gòu)深在,結(jié)構(gòu)復(fù)雜,且毗鄰頸內(nèi)動脈和中顱窩底,如何有效切除腫瘤并減少手術(shù)并發(fā)癥,尤其是避免大血管和盧顱神經(jīng)的損傷,是國內(nèi)外各學(xué)者專家一直關(guān)注并討論的重點(diǎn)問題,特別是近年來,隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和鼻內(nèi)鏡手術(shù)的進(jìn)步,對累及翼腭窩的溝通性病變的診斷和手術(shù)入路的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)逐漸深入。目的通過探討累及翼腭窩腫瘤患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)診斷資料、手術(shù)入路及經(jīng)驗(yàn)、預(yù)后,為臨床診療翼腭窩腫瘤性病變提供一定的經(jīng)驗(yàn)及指導(dǎo)。方法回顧性分析2012年11月至2017年11月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的經(jīng)影像學(xué)診斷、手術(shù)切除及術(shù)后病理確診的30例累及翼腭窩腫瘤患者的臨床資料。其中,12例患者臨床癥狀較單一,以頭痛為主訴者2例,以頜面部腫物逐漸增大就診者2例,以頜面神經(jīng)分布區(qū)感覺異常及鼻塞1例,以漸進(jìn)性鼻塞伴或不伴反復(fù)鼻出血6例,以耳悶為主要癥狀者1例;另有18例患者臨床表現(xiàn)呈多樣性,與腫瘤不同程度侵犯上頜竇各壁而導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)類似。30例患者術(shù)前均經(jīng)鼻竇鼻咽部CT平掃+增強(qiáng)檢查,其中16例患者行MRI平掃+增強(qiáng)掃描,3例加行CTA檢查,6例加行DSA檢查,證實(shí)為翼腭窩不同程度受累的占位性病變:5例考慮為神經(jīng)源性腫瘤,瘤體主要位于翼腭窩、顳下窩;6例瘤體主要位于鼻咽鼻腔,向外側(cè)不同程度累及翼腭窩,術(shù)前診斷為鼻咽纖維血管瘤;19例術(shù)前診斷為惡性腫瘤,其中18例原發(fā)于上頜竇,1例原發(fā)于顳下窩,均侵襲翼腭窩。手術(shù)均采用經(jīng)口氣管插管靜吸復(fù)合式麻醉,根據(jù)瘤體原發(fā)部位、侵犯范圍以及距離體表的遠(yuǎn)近選擇合適手術(shù)入路,經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路14例(其中2例懷疑神經(jīng)源性腫瘤,因瘤體巨大且侵犯中顱窩者,術(shù)中應(yīng)用影像導(dǎo)航儀),上頜骨部分或擴(kuò)大切除入路14例,下頜下入路1例,下頜骨劈開入路1例,鼻內(nèi)鏡聯(lián)合耳前頸側(cè)入路1例。術(shù)后通過電話隨訪、鼻內(nèi)鏡復(fù)查及影像學(xué)檢查,觀察患者術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果30例患者手術(shù)過程順利,無術(shù)中大出血(大于1000ml的出血)等重大并發(fā)癥出現(xiàn)。11例良性患者均徹底切除腫瘤。19例惡性患者除1例黑色素瘤顱內(nèi)部分無法全切外,其余患者均肉眼全切。手術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)良性腫瘤11例,惡性腫瘤19例,符合術(shù)前大體評估;分別為神經(jīng)鞘瘤5例,血管纖維瘤6例,鱗狀細(xì)胞癌8例,腺樣囊性癌3例,上皮-肌上皮癌2例,肌上皮癌1例,平滑肌肉瘤1例,軟骨肉瘤1例,黑色素瘤3例(見圖1)。術(shù)后隨訪4個月至64個月不等,平均隨訪22個月,至隨訪終末時間,良性腫瘤患者無復(fù)發(fā),2例患者有頜面神經(jīng)分布區(qū)麻木感,其中1例術(shù)后半年恢復(fù),1例患者有患側(cè)口角略歪斜。19例惡性腫瘤患者術(shù)后均進(jìn)行放化療,其中13例至今生存,3例放療后出現(xiàn)口鼻漏。2例黑色素瘤患者術(shù)后半年死亡,1例鱗狀細(xì)胞癌及1例黑色素瘤患者術(shù)后8個月死亡,1例腺樣囊性癌患者術(shù)后2年死亡,1例鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后4年死亡。結(jié)論1、累及翼腭窩的腫瘤以多部位溝通性腫瘤多見,早期累及翼腭窩的良性腫瘤,缺乏典型的臨床特征;累及翼腭窩的惡性腫瘤臨床表現(xiàn)以上頜神經(jīng)分布區(qū)感覺或功能異常多見。2、CT及MRI是診斷翼腭窩腫瘤的主要方法,CTA可很好的顯示盧顱內(nèi)血管與瘤體的關(guān)系,腦血管造影(DSA)及超選擇性供血動脈栓塞可有效診斷纖維血管瘤并減少瘤體血供。3、術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查明確腫瘤的原發(fā)部位及受累范圍,選擇距離腫瘤徑路較短、功能性結(jié)構(gòu)破壞較少的手術(shù)入路。其中鼻內(nèi)鏡入路適用于原發(fā)腫瘤主要位于近顱底中線者,如上頜竇后壁、鼻腔后段及鼻咽腔或腫瘤累及中顱窩的翼腭窩神經(jīng)鞘瘤和鼻咽纖維血管瘤、翼腭窩和顳下窩局限性惡性腫瘤,且具有損傷小、術(shù)后無面部瘢痕形成、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。頸側(cè)、下頜下或下頜骨劈開入路主要適用于瘤體接近體表、遠(yuǎn)離顱底及中線者,如顳下窩原發(fā)性腫瘤累及翼腭窩者。上領(lǐng)骨切開入路:適用于上頜竇原發(fā)惡性腫瘤侵襲翼腭窩、顳下窩者。術(shù)中應(yīng)用影像導(dǎo)航儀、多學(xué)科合作及術(shù)者的精確操作可有效切除翼腭窩巨大良性腫瘤并預(yù)防周圍重要結(jié)構(gòu)(頸內(nèi)動脈、視神經(jīng))損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于累及咀嚼肌、顱神經(jīng)、眶內(nèi)的患者,功能性結(jié)構(gòu)的破壞有時不可避免;累及顱內(nèi)者,手術(shù)難以徹底切除,術(shù)后需輔助放/化療。
【圖文】：

圖１病變類型組成逡逑本研宄３０例病例神經(jīng)鞘瘤占１７％，纖維血管瘤占２０％，鱗狀細(xì)胞癌占２７％，，腺樣囊性癌逡逑１０％，上皮－肌上皮癌７％，肌上皮癌占３％，平滑肌肉瘤３％，軟骨肉瘤占３％，黑色素細(xì)胞逡逑瘤占１０％逡逑ｆ均年齡（汐）逡逑６０邋邐逡逑５０邐［邐５Ｚ１逡逑４０邐￣—￣￣￣￣邐Ｌ邋…一逡逑４０．６逡逑３０逡逑—逡逑１０邐１５逡逑ＩＨＨＨＩ邋ＨＢＨＩ邐ＨＨＨＨ逡逑ｌｉｒｉｖ＾Ｆｒｉ＾邐神邋Ｋ邋卿ｆ［邐？ｆｔｉｌ，｜，－？逡逑＾邋？逡逑

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【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R739.6

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本文編號：2593418