【摘要】：第一部分鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤鼻內(nèi)鏡手術(shù)的進(jìn)路選擇與療效分析研究背景 鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Sinonasal inverted papilloma, SNIP)是發(fā)生于鼻腔及鼻竇黏膜的上皮源性良性腫瘤,發(fā)病率占鼻腔腫瘤的0.4%-4.7%。多發(fā)生在中年男性,其臨床特征主要表現(xiàn)為術(shù)后易復(fù)發(fā)、周圍解剖結(jié)構(gòu)破壞和骨質(zhì)重塑并與鱗狀細(xì)胞癌相關(guān),手術(shù)是治療的首選方法。既往多采用鼻側(cè)切開等鼻外手術(shù)進(jìn)路治療該類疾病,手術(shù)損傷較大,出血較多,病人住院時(shí)間較長,部分患者遺留面部疤痕等問題。近年來鼻內(nèi)鏡技術(shù)的延伸和發(fā)展,鼻內(nèi)鏡手術(shù)及鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)外聯(lián)合入路成為治療該疾病的主要技術(shù)手段,但對不同的腫瘤分級采用何種手術(shù)進(jìn)路以及與臨床療效關(guān)系仍需探討。 目的 本研究主要探討鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)進(jìn)路的選擇及其與療效的關(guān)系。 方法 回顧性分析中山大學(xué)附屬第三院耳鼻咽喉-頭頸外科1996年8月至2008年2月經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤91例的臨床資料。91例患者,男62例,女29例；年齡23-70歲,平均48.6歲。目前國內(nèi)對SNIP分期主要采用Krouse分期法。Krouse(2000)根據(jù)內(nèi)鏡、CT/MRI判斷腫瘤的范圍而提出了疾病分期系統(tǒng),Ⅰ級：腫瘤完全局限于鼻腔內(nèi),局限于鼻腔的一個(gè)壁或一個(gè)區(qū),未累及鼻竇及鼻外組織,無惡變；Ⅱ級：腫瘤侵犯竇口鼻道復(fù)合體和篩竇,和/或上頜竇內(nèi)壁及上壁,有/或無鼻腔受累,無惡變；Ⅲ級：病變累及上頜竇外側(cè)壁、下、前、后壁或侵入額竇、蝶竇,無惡變；Ⅳ級：病變侵犯鼻腔鼻竇外結(jié)構(gòu)或惡變者。91例患者按照Krouse分類法分為4級：Ⅰ級18例,Ⅱ級45例,Ⅲ級25例,Ⅳ級3例。其中采用單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組(A組)Ⅰ級18例、Ⅱ級33例、Ⅲ級13例；鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯-陸術(shù)式手術(shù)組(B組)Ⅱ級12例、Ⅲ級12例；鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外進(jìn)路手術(shù)組(C組)Ⅳ級3例。手術(shù)方法：術(shù)中根據(jù)腫瘤根蒂部的位置和腫瘤侵犯范圍來決定手術(shù)方法。采�、賲^(qū)段性切除：對于KrouseⅠ級和Ⅱ級的患者,根據(jù)腫瘤根蒂所在位置,將蒂所在的解剖單位整塊切除。②擴(kuò)大區(qū)段性切除：對于KrouseⅡ級累及上頜竇內(nèi)側(cè)壁的患者,開放篩竇,擴(kuò)大上頜竇竇口,酌情切除鼻腔外側(cè)壁,切除上頜竇內(nèi)及篩竇內(nèi)腫瘤；對于KrouseⅢ級位于額竇或蝶竇的患者,擴(kuò)大額隱窩,開放額竇切除額竇內(nèi)腫瘤；對侵入蝶竇者,咬除蝶竇前壁,切除腫瘤及周圍黏膜,開放蝶竇切除其竇內(nèi)腫瘤。③根治性切除：對于KrouseⅢ級廣泛侵及上頜竇外側(cè)壁、下壁、前壁或后壁的患者行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯-陸術(shù)式上頜竇根治術(shù)。④擴(kuò)大根治性切除：對于KrouseⅣ級患者,病變侵及眶頂壁和額竇后壁者,行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合額竇前壁開窗雙進(jìn)路行根治性腫瘤切除術(shù)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS13.0軟件系統(tǒng),采用Fisher精確概率法分析。以P0.05為為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪18-90個(gè)月,平均37個(gè)月,有15.4%(14/91)復(fù)發(fā),其中A組Ⅰ級5.6%(1/18)、Ⅱ級6.1%(2/33)、Ⅲ級53.8%(7/13)；B組Ⅱ級16.7%(2/12)、Ⅲ級8.3%(1/12)；C組Ⅳ級33.3%(1/3)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示Ⅱ級病例,A組和B組復(fù)發(fā)率無差異；而Ⅲ級病例,A組和B組復(fù)發(fā)率有差異,A組復(fù)發(fā)率高。復(fù)發(fā)病例行再次手術(shù),均隨訪24個(gè)月未再復(fù)發(fā)。 結(jié)論 1.鼻內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：無面部切口,面部腫脹輕,住院時(shí)間短,可以減少術(shù)后疼痛和麻木。 2.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的復(fù)發(fā)率處于合理范圍,優(yōu)于鼻外徑路手術(shù)。 3.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法,大部分可以通過單純鼻內(nèi)鏡進(jìn)路術(shù)式完成,但對于腫瘤涉及上頜竇、額竇等病變廣泛的Ⅲ、Ⅳ級患者,采用聯(lián)合進(jìn)路可以避免手術(shù)盲區(qū),減少腫瘤殘留,降低復(fù)發(fā)率。 1)對于KrouseⅠ級腫瘤,腫瘤位于鼻腔內(nèi),若基底部暴露清楚,可以在鼻內(nèi)鏡下行單純腫瘤切除。 2)對于KrouseⅡ級腫瘤,可考慮行全篩竇切除術(shù),同時(shí)盡量擴(kuò)大上頜竇開口,以利術(shù)后隨訪。在處理眶紙板、篩頂時(shí),既要對病變黏膜徹底清除同時(shí)強(qiáng)調(diào)保留硬腦膜和眶隔膜的完整性,又要注意不損傷骨質(zhì)以免出現(xiàn)并發(fā)癥。 3) KrouseⅢ級腫瘤中①對于侵及鼻腔、篩竇及蝶竇的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤,單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)多能徹底切除。②對于KrouseⅢ級腫瘤侵犯上頜竇外側(cè)壁、下壁、前壁的病變,應(yīng)采取鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯-陸術(shù)式,可最大減少復(fù)發(fā)。③對于大額竇且腫瘤累及額竇外側(cè)或眼眶、前壁,行經(jīng)鼻內(nèi)鏡聯(lián)合額竇前壁開窗雙進(jìn)路行根治性腫瘤切除術(shù)。 4)對于KrouseⅣ級腫瘤因侵犯鼻外結(jié)構(gòu)如眼眶、顱內(nèi)者仍需附加鼻外入路聯(lián)合手術(shù),方能徹底切除腫瘤。 第二部分鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤中Survivin、Caspase-3表達(dá)的臨床意義研究 研究背景 鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Sinonasal inverted papilloma, SNIP)是一種起源于鼻腔鼻竇粘膜上皮的良性腫瘤,但具有局部侵襲性,復(fù)發(fā)率高和易惡變等特征,其發(fā)病及復(fù)發(fā)和惡變的機(jī)制尚未明確。Survivin是新近發(fā)現(xiàn)的一種凋亡抑制基因,其表達(dá)的蛋白是凋亡抑制蛋白家族的新成員,具有抑制細(xì)胞凋亡的作用,并在細(xì)胞的有絲分裂及胞質(zhì)分裂過程中起著重要的作用。研究表明Survivin是在胚胎發(fā)育過程中和人的腫瘤組織中表達(dá),而在成熟的終末分化組織中表達(dá)降低或缺失。Survivin基因是由DC.Alfirei克隆的抗凋亡基因,在細(xì)胞生存和細(xì)胞周期進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用。Survivin主要功能包括抑制凋亡和調(diào)控細(xì)胞周期。Survivin屬于IAP家族,該家族還包括XIAP, clAP1, elAP2, NIAP, ML. IAP和apollon。IAP家族成員通過桿狀病毒IAP重復(fù)結(jié)構(gòu)域與Caspase(pro-caspase-9, caspase-3和caspase-7)發(fā)生直接或間接作用來抑制凋亡。另一方面,Survivin與內(nèi)著絲粒蛋白(inner centromere protein), Aurora B激酶和Borealin一起組成染色體過客復(fù)合蛋白體,指導(dǎo)姐妹染色單體的精確分離,調(diào)控有絲分裂晚期微管的穩(wěn)定性,促進(jìn)細(xì)胞增殖。在胚胎形成時(shí)期,Survivin大量表達(dá),與正常的細(xì)胞分裂和組織分化相適應(yīng)。在終末分化的組織中,Survivin一般很難檢測到。但在腫瘤形成過程中,Survivin異常高表達(dá)。在多種人類腫瘤中,Survivin的表達(dá)量與腫瘤不良預(yù)后及高復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)相關(guān)。目前認(rèn)為,Survivin過度表達(dá)可導(dǎo)致腫瘤對多種化療藥物產(chǎn)生耐受。此外,利用特異的反義核苷酸靶向干擾Survivin的表達(dá)能夠有效殺傷腫瘤細(xì)胞。因此,Survivin作為腫瘤治療中最具腫瘤特異性的靶點(diǎn)之一受到科學(xué)家的密切關(guān)注。Caspase-3是Caspase家族最重要成員,引起細(xì)胞凋亡的最下游成分,是細(xì)胞凋亡的效應(yīng)分子,參與了一系列與凋亡有關(guān)的細(xì)胞變化過程,包括細(xì)胞內(nèi)蛋白底物的降解,凋亡抑制的失活,染色后聚集促使凋亡小體形成等,是細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵酶類。 目的 本研究著重從鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Sinonasal inverted papilloma, SNIP)的病理形態(tài)出發(fā),根據(jù)SNIP特有的病理特點(diǎn)及Survivin和Caspase-3的生物學(xué)特性及其與腫瘤的關(guān)系,采用免疫組織化學(xué)方法檢測相關(guān)因子Survivin及Caspase-3在SNIP中的表達(dá)。探討兩者在SNIP中的作用及相互關(guān)系,為SNIP的臨床監(jiān)測及預(yù)后評估提供新的途徑和方法,對SNIP的治療也提供客觀依據(jù)。 方法 實(shí)驗(yàn)組(SNIP組)選取2003—-2008年在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的SNIP患者中,手術(shù)切除、臨床資料及隨訪記錄完整、復(fù)習(xí)原HE染色病理切片證實(shí)的可評價(jià)病例46例。其中男性33例,女性13例。年齡39-70歲,平均53.8歲。采用兔抗人Survivin多克隆抗體和兔抗人Caspase-3多克隆抗體,采用免疫組化Envision二步法檢測46例SNIP(SNIP組又分為初發(fā)組、復(fù)發(fā)組和惡變組)組織標(biāo)本中Survivin及Caspase-3的表達(dá)；并同時(shí)檢測10例鼻鱗狀細(xì)胞癌(Nasal squamous cell carcinoma, NSCC)組織標(biāo)本及10例正常下鼻甲粘膜組織標(biāo)本中的Survivin及Caspase-3的表達(dá)作為對照研究。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有資料均運(yùn)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,率的比較采用Fisher精確概率法分析或X2檢驗(yàn)；Survivin與Caspase-3表達(dá)相關(guān)性采用RXC列表關(guān)聯(lián)性的X2檢驗(yàn)用。Survivin與Caspase-3各組間的表達(dá)情況比較應(yīng)用有序多分類資料秩和檢驗(yàn),多重比較方法均采用Bonffroni法。以P0.05為為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤和鼻腔鱗癌組織中Survivin的表達(dá)率分別為69.6%、90.0%,均顯著高于正常下鼻甲黏膜組織的表達(dá)率0%(P0.01)。鼻腔鱗癌組織中Caspase-3的表達(dá)率為20%,顯著低于正常下鼻甲黏膜組織的表達(dá)率100.00%(P0.01),鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織中Caspase-3的表達(dá)率為41.3%,低于正常下鼻甲黏膜,但兩者之間的差異無顯著性(P0.05)。Survivin和Caspase-3在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤中的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)(P0.01)。Survivin在正常鼻粘膜組、SNIP組和SCC組中的表達(dá)具有顯著差異性。Survivin在SNIP初發(fā)組、復(fù)發(fā)組、惡變組及SCC組中的表達(dá)逐漸增強(qiáng),在各組間表達(dá)有差別。經(jīng)秩和檢驗(yàn)兩兩比較,顯示Survivin的表達(dá)在SNIP初發(fā)組與SCC組,SNIP復(fù)發(fā)組與SCC組之間均有顯著性差異,其它兩組之間的表達(dá)無明顯差異。Caspase-3在正常鼻粘膜組和SNIP組、NSCC組中的表達(dá)具有顯著性差別。Caspase-3在SNIP初發(fā)組、復(fù)發(fā)組、惡變組及NSCC組中的表達(dá)逐漸減弱,在各組間表達(dá)差別無顯著性。 結(jié)論 1.SNIP雖然是良性腫瘤,但其具有高復(fù)發(fā)、易惡變的特點(diǎn),在臨床治療上應(yīng)引起足夠的重視。 2.Survivin在SNIP中表達(dá)增高,從SNIP初發(fā)、SNIP復(fù)發(fā)到惡變SNIP和SCC組織之間,Survivin的表達(dá)逐漸增多,Survivin在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤和鼻腔鱗癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用,可能成為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤和鼻腔鱗癌基因治療的靶點(diǎn)。 3.Caspase-3從SNIP初發(fā)、SNIP復(fù)發(fā)到惡變SNIP和SCC組織之間,Caspase-3的表達(dá)逐漸減弱,提示Caspase-3可能參與了正常鼻粘膜上皮細(xì)胞發(fā)育及轉(zhuǎn)化細(xì)胞凋亡過程的調(diào)節(jié),Caspase-3表達(dá)下調(diào)在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤和鼻腔鱗癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。 4.Survivin與Caspase-3之間負(fù)性相關(guān),說明在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的組織中Survivin直接或間接抑制Caspase-3的表達(dá),減少了細(xì)胞的凋亡,同時(shí)還可能引起了細(xì)胞的增殖,從而通過抑制細(xì)胞凋亡和促進(jìn)細(xì)胞增殖的雙重作用來促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展。 5.通過檢測Survivin和Caspase-3,對于SNIP的診斷及預(yù)后評價(jià)有著重要參考價(jià)值,并為SNIP的治療提供了新思路和有效方法。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2011
【分類號(hào)】：R739.62

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2535848