本文關(guān)鍵詞：膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血的漏診原因及新型輔助診斷技術(shù)的運(yùn)用初探，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：背景與目的 小腸長度約5-7米,是游離于腹膜內(nèi)并被腸系膜束縛形成的多發(fā)復(fù)合腸襻。小腸具有長度長,走行迂曲等解剖特點(diǎn),這些特點(diǎn)使得小腸一直是整個(gè)消化道中最難被檢測的部分,而小腸疾病也成為了消化道疾病診斷的難點(diǎn)。小腸疾病傳統(tǒng)的檢查方式包括內(nèi)鏡學(xué)和非內(nèi)鏡學(xué)檢查方法兩種,前者主要有胃鏡、腸鏡、推進(jìn)式小腸鏡及氣囊小腸鏡,而后者則包括超聲,放射檢查、CT、MRI、血管造影與核素掃描。雖然可供選擇的檢查方法很多,但這些檢查方式常因?yàn)樾∧c解剖特點(diǎn)和傳統(tǒng)檢測手段本身的因素造成檢查效果不佳。因此,小腸疾病的診斷一直是消化科醫(yī)生面臨的難題。 2001年膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy,CE)的問世為小腸疾病的診斷開創(chuàng)了嶄新的時(shí)代。膠囊內(nèi)鏡的前進(jìn)動(dòng)力來自于胃腸的自身蠕動(dòng),生理性,無痛苦地實(shí)現(xiàn)了對(duì)全小腸黏膜面的觀察。因?yàn)槟z囊內(nèi)鏡簡單易操作,痛苦性低,全小腸觀察等特點(diǎn),目前膠囊內(nèi)鏡已作為小腸病因?qū)W檢查的主要選擇方式。自膠囊內(nèi)鏡問世以來,其對(duì)小腸疾病的價(jià)值與安全性就一直是臨床醫(yī)生和研究人員關(guān)注的重點(diǎn)。2000年Appleyard等[4]的研究就在動(dòng)物上取得了初步的結(jié)論。結(jié)果表明膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸腔內(nèi)的潰瘍、黏膜下隆起、寄生蟲、異物均具有良好的顯示性。該組研究人員進(jìn)一步對(duì)膠囊內(nèi)鏡病變檢出的敏感性、特異性進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,膠囊內(nèi)鏡病變檢出敏感性、特異性與傳統(tǒng)的推進(jìn)式小腸鏡類似,然而相較于推進(jìn)式小腸鏡,膠囊內(nèi)鏡卻能觀察全部小腸,顯示了膠囊內(nèi)鏡在全小腸檢查方面的優(yōu)越性。因此膠囊內(nèi)鏡在短時(shí)間內(nèi)因其安全性、敏感性、特異性、耐受性好被迅速應(yīng)用于臨床。 不明原因消化道出血(obscure gastroentestinal bleeding,OGIB)定義為經(jīng)過胃鏡和結(jié)腸鏡檢查后病因仍未明確的,持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的消化道出血,約占所有消化的道出血的5%-10%,主要由小腸病變所致。目前,OGIB是臨床上最常見的CE的使用指證。根據(jù)國內(nèi)外多項(xiàng)研究針對(duì)膠囊內(nèi)鏡診斷率的研究表明,膠囊內(nèi)鏡對(duì)OGIB的診斷率介于52%-88%之間,陽性預(yù)測值在95%以上,其檢出率及陽性診斷率明顯高于傳統(tǒng)檢查手段,說明CE對(duì)OGIB有很好的診斷價(jià)值。盡管有著較高的診斷率,臨床上仍發(fā)現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡存在漏診風(fēng)險(xiǎn)。造成膠囊內(nèi)鏡漏診的可能原因很多,例如,腸道準(zhǔn)備不佳可能影響膠囊內(nèi)鏡圖片質(zhì)量而造成漏診；膠囊內(nèi)鏡在體內(nèi)被動(dòng)地運(yùn)用,且膠囊內(nèi)鏡的視角有限,腸內(nèi)較小的孤立病變易造成漏診；出血的疾病類型及出血狀態(tài)也可能對(duì)診斷結(jié)果造成影響；此外,膠囊內(nèi)鏡圖片數(shù)量巨大,內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與責(zé)任心也對(duì)圖像的正確判讀與否產(chǎn)生影響。造成漏診的原因如此之多,目前的研究卻很少針對(duì)漏診病人對(duì)漏診原因進(jìn)行專門分析。本研究從已有的行膠囊內(nèi)鏡檢查的OGIB病人資料出發(fā),篩選出漏診病例,通過回顧性收集病例資料分析造成漏診的客觀危險(xiǎn)因素,另外通過回顧性閱片,探索造成漏診的人為因素。通過漏診原因的分析,為提高膠囊內(nèi)鏡診斷率,更合理得使用膠囊內(nèi)鏡提供決策依據(jù)。 另一方面,為了能夠簡化閱片過程,提高閱片效率并減少人為漏診率,本課題組自行開發(fā)了一套膠囊內(nèi)鏡海量圖片自動(dòng)篩選系統(tǒng)。為了探索該套系統(tǒng)在臨床上的運(yùn)用價(jià)值,特別是該系統(tǒng)在圖像總體質(zhì)量改變及協(xié)助診斷方面的作用。本研究一方面通過自行設(shè)計(jì)研發(fā)的膠囊內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)對(duì)入選病人的內(nèi)鏡圖片進(jìn)行回顧性評(píng)分,通過比較篩查圖片特征變化及總體圖像質(zhì)量評(píng)分的變化探索膠囊內(nèi)鏡圖像評(píng)分體系的作用。另一方面比較利用軟件篩選后回顧性閱片與病變保留率,以探索圖像篩選系統(tǒng)在協(xié)助病變檢出、提高診斷效率方面的作用。 方法 1、病人及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：將2006月1月-2011年5月所有符合因不明原因消化道出血診斷并行膠囊內(nèi)鏡檢查的病人作為初篩人群,通過納入及排除標(biāo)準(zhǔn)將初篩人群中挑選符合條件的病人納入診出組及漏診組。診出組入選標(biāo)準(zhǔn)為：膠囊內(nèi)鏡檢查具有陽性發(fā)現(xiàn),且陽性結(jié)果與其他檢查手段(包括DSA、雙氣囊小腸鏡及外科手術(shù)探查)一致并／或經(jīng)兩位以上消化科專家確定該檢查結(jié)果可解釋臨床癥狀。漏診組入選標(biāo)準(zhǔn)為：膠囊內(nèi)鏡為陰性結(jié)果,經(jīng)其他手段發(fā)現(xiàn)可解釋臨床癥狀的病變。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：1)膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)或未發(fā)現(xiàn)可解釋出血的疑似病灶,但病人未進(jìn)行進(jìn)一步檢查排除小腸病變2)病人病歷登記資料不完整,缺乏回顧性分析所需相關(guān)指標(biāo)。 2、膠囊內(nèi)鏡檢查及參數(shù)定義：所有患者均采用金山公司OMOM膠囊內(nèi)鏡進(jìn)行檢查,檢查結(jié)果由我科具有一定經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行讀片和診斷。根據(jù)膠囊內(nèi)鏡鏡下特點(diǎn)對(duì)病變位置進(jìn)行判定：1)空腸：環(huán)形皺襞粗大,間距小,收縮時(shí)如花瓣樣重疊。粘膜血管細(xì)小。2)回腸：環(huán)形皺襞薄小,粘膜血管粗大、清晰,淋巴濾泡出現(xiàn)。通過膠囊內(nèi)鏡圖片特征對(duì)圖片質(zhì)量進(jìn)行判定：1)圖片質(zhì)量好：腸道清潔準(zhǔn)備好,亮度適中,粘膜清晰可見,少量腸道內(nèi)容物,但不影響病變判讀。2)圖片質(zhì)量差：圖片曝光不足或多度,腸道內(nèi)容物影響視野,難以對(duì)病變判讀。 3、資料收集：根據(jù)OGIB病人的病歷資料,按是否明確診斷進(jìn)行分類,將初篩病人分為診出病人組、漏診病人組及診斷證據(jù)不明確的診斷未明組,比較三組病人的構(gòu)成比。本次研究主要研究潛在危險(xiǎn)因素在漏診組及診出組病人中的差異,因此對(duì)所有符合入選要求的病人進(jìn)行人口學(xué),疾病特征,膠囊內(nèi)鏡特征等方面的統(tǒng)計(jì),統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括：年齡、性別、是否具有基礎(chǔ)疾病、膠囊內(nèi)鏡運(yùn)行時(shí)間、圖像質(zhì)量、導(dǎo)瀉劑類型、發(fā)病病程、血紅蛋白濃度,病變部位及病變類型共11項(xiàng)統(tǒng)計(jì)。其中年齡,血紅蛋白濃度,發(fā)病時(shí)間,膠囊運(yùn)行時(shí)間4項(xiàng)內(nèi)容為計(jì)量資料,其余均為計(jì)數(shù)資料。 4.回顧性閱片：收集漏診病人組的內(nèi)鏡圖片資料,在診出組中隨機(jī)抽取等數(shù)量的病人并對(duì)其膠囊內(nèi)鏡資料進(jìn)行回顧性閱片。漏診組病例經(jīng)回顧性閱片后重新發(fā)現(xiàn)與最后診斷一致的病變定義為人為漏診,統(tǒng)計(jì)漏診組人為漏診的病例數(shù)。另外比較診出組及漏診組之間的圖像特征差異,圖像特征定義為圖片有效率,圖片重復(fù)率,低劣圖片比例,均為計(jì)量資料。 5、自行研制膠囊內(nèi)鏡評(píng)分體系的建立與測評(píng)：在課題組前期完成的膠囊內(nèi)鏡評(píng)分體系的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)際與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),對(duì)該評(píng)分體系進(jìn)行改進(jìn)后,檢測其與膠囊內(nèi)鏡圖片特征的相關(guān)性及評(píng)價(jià)膠囊內(nèi)鏡圖片質(zhì)量的有效性。 6、自行研制膠囊內(nèi)鏡圖像自動(dòng)篩選體系的測評(píng)：利用課題組與醫(yī)學(xué)工程系共同研發(fā)的膠囊內(nèi)鏡圖片自動(dòng)分析系統(tǒng),對(duì)己獲取的膠囊內(nèi)鏡病人圖片庫進(jìn)行不同篩選比例的篩選,通過比較圖像總體質(zhì)量評(píng)分、圖像特征變化、閱片時(shí)間及病變保留率等方面,評(píng)價(jià)自行研發(fā)圖像篩選軟件對(duì)膠囊內(nèi)鏡的輔助作用。 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料采用student-t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),分析相關(guān)關(guān)系采用單因素及多因素logistic回歸,重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量的方差分析,所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果均采用spss13.0進(jìn)行分析。 結(jié)果 1、通過比較漏診組與診出組的人口學(xué)特征,發(fā)現(xiàn)患者年齡分布在不同診斷組別之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。診出組中患者的年齡更大(46.35±19.26VS37.89±19.06歲,p=0.038)。 2、憩室、回末及回盲部病變的差異在不同診斷組變中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明憩室、回末及回盲病變是影響診斷的因素。 3、膠囊圖像質(zhì)量及導(dǎo)瀉劑種類的分布在不同診斷組別中存在差異：漏診組膠囊內(nèi)鏡圖像差；診出組的聚乙二醇使用率更高,漏診組磷酸鈉鹽使用率更高。 4、不同影響因素對(duì)診斷結(jié)果的回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡大有利于診出。而憩室、回末及回盲部病變、膠囊圖像質(zhì)量差及磷酸鈉鹽使用是漏診的相關(guān)因素,OR分別為0.049,0.099,0.162,0.152。 5、漏診組病人經(jīng)回顧性閱片后,發(fā)現(xiàn)4例人為漏診病例,人為漏診率為16%。 6、漏診組與診出組病人圖片特征比較,平均有效圖片率分別為4.77%及11.89%(t=5.993；p0.001),無效圖片率(43.57%VS16.61%,,t=-6.675,P0.001)、重復(fù)圖片率(51.65%VS71.49%,t=4.855,P0.001)。 7、兩種評(píng)分系統(tǒng)與圖像特征具有良好的相關(guān)性,可以作為反映圖像質(zhì)量的指標(biāo)：評(píng)分方法A所示評(píng)分與有效率的相關(guān)系數(shù)r=0.57695%CI(0.37,0.74),與無效率相關(guān)系數(shù)r=0.71395%CI(0.55,0.83)與重復(fù)率相關(guān)系數(shù)r=0.62895%CI(0.43,0.78)；而評(píng)分方法B所得分?jǐn)?shù)與有效率相關(guān)系數(shù)r=0.57695%CI(0.38,0.75),無效率相關(guān)系數(shù)r=0.71495%CI(0.55,0.83),重復(fù)率相關(guān)系數(shù)r=0.62995%CI(0.45,0.79)。兩種評(píng)分方法與圖像特征的相關(guān)關(guān)系差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 8、評(píng)分分布在不同診斷組別間存在差異：膠囊內(nèi)鏡診出組平均分為74.28±3.74,漏診組為68.91±7.11(T=3.169,p=0.003) 9、通過繪制ROC曲線,當(dāng)分?jǐn)?shù)等于73.64分時(shí),所得的靈敏度及特異度之和最高,靈敏度為59.1%,特異度為80.3%。 10、經(jīng)軟件處理后,圖片質(zhì)量總評(píng)分(F=28.211,p0.001)及有效率(F=74.22,p0.001)顯著上升；無效圖片總數(shù)(F=57.52p0.001)、無效圖片率(F=17.87,p0.001)及重復(fù)圖片數(shù)(F=43.299,p0.001)顯著下降；重復(fù)圖片率(F=1.154,p0.330)、有效圖片總數(shù)的變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.704,p=0.551). 11、不同診斷組別對(duì)圖像評(píng)分及圖像特征影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不同診斷組別對(duì)不同篩選條件對(duì)下有效率(F=3.86,p=0.01)、無效率(F=4.91,p=0.003)及重復(fù)率(F=4.62,p=0.004)的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,以漏診組更為顯著。 12、經(jīng)過篩選軟件處理,可顯著減少閱片時(shí)間(F=116.467,p0.001)。病變保留率在不同篩選條件下分別為74.78%,62.13%,49.19%,病變保留率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=47.64,p0.001),但病變檢出率仍能保證在100%。 結(jié)論 1、患者年齡大是診出的有利因素,而憩室病、回末及回盲部病變、膠囊圖像質(zhì)量差,磷酸鈉鹽的使用是漏診的相關(guān)因素。 2、膠囊內(nèi)鏡人為漏診率約為16% 3、漏診組病人的圖片有效率明顯低于診出組,無效圖片的比例明顯高于診出組。 4、膠囊內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)與圖像質(zhì)量具有良好的相關(guān)性,可以作為評(píng)估圖像質(zhì)量,預(yù)測診斷結(jié)果可靠性的手段。 5、膠囊內(nèi)鏡自動(dòng)篩選系統(tǒng)在保持有效圖片數(shù)不變的情況下,提高膠囊內(nèi)鏡圖評(píng)分,同時(shí)顯著的降低閱片時(shí)間、有效保留病變圖片。
【關(guān)鍵詞】：膠囊內(nèi)鏡 不明原因出血 漏診 評(píng)分體系 圖片篩選系統(tǒng)
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號(hào)】：R573.2
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 第一章 膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血漏診的危險(xiǎn)因素分析18-39
• 前言18-22
• 資料與方法22-23
• 結(jié)果23-30
• 討論30-34
• 結(jié)論34-35
• 參考文獻(xiàn)35-39
• 第二章 膠囊內(nèi)鏡漏診病例的圖像特征分析39-49
• 前言39
• 資料與方法39-41
• 結(jié)果41-44
• 討論44-46
• 結(jié)論46-47
• 參考文獻(xiàn)47-49
• 第三章 膠囊內(nèi)鏡圖像評(píng)分系統(tǒng)的改進(jìn)與臨床評(píng)價(jià)49-68
• 背景49
• 材料與方法49-51
• 結(jié)果51-65
• 討論65-66
• 結(jié)論66-67
• 參考文獻(xiàn)67-68
• 第四章 膠囊內(nèi)鏡圖片自動(dòng)分析系統(tǒng)的在輔助提高圖片質(zhì)量方面的運(yùn)用評(píng)價(jià)68-88
• 背景68
• 資料與方法68-70
• 結(jié)果70-84
• 討論84-86
• 結(jié)論86
• 參考文獻(xiàn)86-88
• 中英文縮寫語88-89
• 文獻(xiàn)綜述89-103
• 參考文獻(xiàn)97-103
• 碩士期間發(fā)表文章103-104
• 致謝104-106
• 統(tǒng)計(jì)學(xué)證明106

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：286954