【摘要】：目的對(duì)于真菌性角膜炎行治療性角膜移植術(shù)后真菌復(fù)發(fā)患者的治療,尚無(wú)系統(tǒng)化的方案或者指南。本研究旨在觀察真菌性角膜炎行治療性角膜移植術(shù)后復(fù)發(fā)患者的有針對(duì)性的個(gè)體化治療的治療效果及其視力預(yù)后,以探討復(fù)發(fā)患者的合理化的治療策略。方法收集自2004年1月至2015年12月因真菌性角膜炎(FK)于山東省眼科醫(yī)院及青島眼科醫(yī)院行治療性角膜移植術(shù)治療患者1448例,術(shù)后復(fù)發(fā)患者112例(112眼)作為研究對(duì)象。真菌性角膜炎患者行治療性角膜移植術(shù)后出現(xiàn)植床浸潤(rùn)、前房?jī)?nèi)蘑菇樣膿樣滲出、瞳孔區(qū)膿團(tuán)、前房積膿液平重新出現(xiàn)等均提示真菌復(fù)發(fā)。共焦顯微鏡是復(fù)發(fā)患者的主要確診手段。而對(duì)復(fù)發(fā)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)切取的感染的角膜組織或抽取的房水、玻璃體等組織的真菌涂片檢查查到真菌菌絲或者所取組織進(jìn)行真菌培養(yǎng)結(jié)果有真菌生長(zhǎng),是真菌復(fù)發(fā)的主要病原學(xué)確診依據(jù)。1、根據(jù)患者的復(fù)發(fā)體征迅速判斷復(fù)發(fā)起始部位,并根據(jù)起始復(fù)發(fā)的部位不同進(jìn)行以下分類(lèi):1)植床復(fù)發(fā):植床出現(xiàn)灰白色浸潤(rùn)灶,伴有或不伴有植片-植床交界面少許膿性物附著或者少許前房積膿�；蛘咧泊步䴘�(rùn)灶累及角膜植片。2)前房復(fù)發(fā):前房角位置或虹膜表面出現(xiàn)孤立的蘑菇樣膿性滲出。3)后節(jié)復(fù)發(fā):虹膜后組織真菌復(fù)發(fā)而產(chǎn)生膿液,膿液由后房越過(guò)瞳孔區(qū)進(jìn)入前房時(shí),在晶狀體表面沉著而形成瞳孔區(qū)膿團(tuán)。感染累及后部玻璃體時(shí),B超檢查會(huì)提示玻璃體混濁。4)不典型部位復(fù)發(fā):首發(fā)或主要臨床表現(xiàn)為前房積膿液平重新出現(xiàn),不伴有裂隙燈檢查下可見(jiàn)的植床、植片等浸潤(rùn)灶或者前房角位置出現(xiàn)孤立的蘑菇樣膿性滲出或者瞳孔區(qū)的膿團(tuán)覆蓋或者玻璃體混濁等可以確定確切復(fù)發(fā)部位的復(fù)發(fā)表現(xiàn)。2、根據(jù)真菌復(fù)發(fā)出現(xiàn)的時(shí)間進(jìn)行以下分類(lèi):1)早期復(fù)發(fā):真菌性角膜炎行治療性角膜移植術(shù)后8天內(nèi)出現(xiàn)的真菌復(fù)發(fā)為術(shù)后早期復(fù)發(fā)。2)遲發(fā)性復(fù)發(fā):真菌性角膜炎行治療性角膜移植術(shù)后2周之內(nèi)無(wú)真菌復(fù)發(fā)表現(xiàn),在術(shù)后2周以后出現(xiàn)的真菌復(fù)發(fā)為遲發(fā)性復(fù)發(fā)。3、復(fù)發(fā)患者給予加強(qiáng)局部抗真菌藥物治療,措施如下:①0.5%氟康唑滴眼液每15分鐘一次或者1%伏立康唑滴眼液每15分鐘一次;②5%那他霉素滴眼液每小時(shí)一次或0.25%兩性霉素B滴眼液每小時(shí)一次。③氟康唑注射液或伏立康唑注射液結(jié)膜下注射:3mg,1-2次/天;或者兩性霉素B注射液5ug/0.lml,1-2次/天。另外,對(duì)于部分植床復(fù)發(fā)的患者,需同時(shí)給予角膜基質(zhì)內(nèi)注射抗真菌藥物。4、經(jīng)上述積極的抗真菌藥物治療方案治療3-5天,若不能控制病情則進(jìn)行下面的個(gè)體化的治療方案。1)植床復(fù)發(fā):①LK術(shù)后植床復(fù)發(fā):a.小范圍且位于淺層植床的復(fù)發(fā)病灶,施行病灶切除術(shù)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù);b.復(fù)發(fā)病灶范圍大或位于深層植床者,實(shí)施穿透性角膜移植術(shù)。②PK術(shù)后植床復(fù)發(fā):a.復(fù)發(fā)病灶寬度≤2mm,施行復(fù)發(fā)病灶區(qū)角膜全層切除術(shù),將原植片與植床重新縫合;b.復(fù)發(fā)病灶寬度2mm,或植床復(fù)發(fā)累及植片,則施行再次PK術(shù),更換大直徑的角膜植片;c.復(fù)發(fā)病灶累及角鞏膜緣及小部分鞏膜組織,且復(fù)發(fā)病灶寬度2mm,施行構(gòu)造性補(bǔ)片PK術(shù),即保留原角膜植片,徹底切除植床復(fù)發(fā)病變組織后,取甘油保存的既往角膜移植后剩余的帶有部分鞏膜組織的環(huán)形植片,裁剪成與缺損區(qū)大小及形狀一致的植片填補(bǔ)于缺損區(qū)。2)前房復(fù)發(fā):前房?jī)?nèi)注射氟康唑注射液或伏立康唑注射液(0.lmg,1-2次/天),效果不佳者,施行探查手術(shù),術(shù)中取出膿團(tuán),探查膿團(tuán)周?chē)M織,若膿團(tuán)附近植床有浸潤(rùn)灶,則切除植床病灶。3)后節(jié)復(fù)發(fā):玻璃體腔注射抗真菌藥物:伏立康唑注射液0.lmg或兩性霉素B注射液5ug,1次/天;若效果不佳者行晶狀體切除聯(lián)合前部玻璃體或全部玻璃體切除術(shù)。若發(fā)生了全眼球炎,只能施行眼內(nèi)容剜除術(shù)。4)不典型部位復(fù)發(fā):前房注射抗真菌藥物,效果不佳者,行前房灌洗,并手術(shù)探查尋找復(fù)發(fā)部位。術(shù)中仔細(xì)尋找、辨認(rèn)復(fù)發(fā)病灶并將其徹底切除,根據(jù)病變部位選擇上述相應(yīng)手術(shù)治療;若鞏膜廣泛受累,眼內(nèi)組織感染嚴(yán)重,發(fā)生嚴(yán)重的眼內(nèi)炎,只能施行眼內(nèi)容物剜除術(shù)或者眼球摘除術(shù)。5、隨訪(fǎng):所有患者均于出院后1,2,3月復(fù)查、隨訪(fǎng),然后每半年復(fù)查隨訪(fǎng)一次至術(shù)后2年。隨訪(fǎng)患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)及是否復(fù)發(fā)。6、治療評(píng)價(jià):1)治療預(yù)后良好:經(jīng)治療,復(fù)發(fā)感染灶去除,無(wú)活動(dòng)性真菌感染表現(xiàn),且患者有一定的視力。2)治療預(yù)后不良:經(jīng)治療,未能控制感染而行眼內(nèi)容剜除術(shù)或者眼球摘除術(shù);或者患者對(duì)治療效果不滿(mǎn)意而中途放棄治療。7、數(shù)據(jù)處理:應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)表示,并使用t檢驗(yàn)比較兩組之間的差異。分類(lèi)變量以頻率和百分比表示,并使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)對(duì)各組進(jìn)行比較。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果2004年1月至2015年12月在山東省眼科醫(yī)院和青島眼科醫(yī)院因真菌性角膜炎而行治療性角膜移植手術(shù)的患者1448例,包括PK術(shù)937例(937/1448,64.7%)和LK術(shù)511例(511/1448,35.3%),最終7例(6.3%)患者因治療效果不滿(mǎn)意而中途放棄治療,12例(10.7%)患者因感染未能控制而行眼內(nèi)容剜除術(shù)或者眼球摘除術(shù)。預(yù)后良好患者占83.0%(93/112)。1.微生物結(jié)果:接受治療性角膜移植手術(shù)的真菌性角膜炎患者(n=1448)和真菌性角膜炎角膜移植術(shù)后復(fù)發(fā)患者(n=112)的微生物結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。真菌性角膜炎角膜移植術(shù)后復(fù)發(fā)患者經(jīng)治療后,預(yù)后良好組(n=93)和預(yù)后不良組(n=19)的微生物學(xué)結(jié)果也無(wú)顯著性差異。但曲霉菌屬在LK術(shù)后真菌復(fù)發(fā)患者中所占比例明顯高于在PK術(shù)后真菌復(fù)發(fā)患者中所占比例(P=0.008)。2.不同復(fù)發(fā)部位的良好預(yù)后率為:植床復(fù)發(fā)64/69(92.8%),前房復(fù)發(fā)14/14(100%),后節(jié)復(fù)發(fā)10/16(62.5%),不典型部位復(fù)發(fā)5/13(38.5%)。植床復(fù)發(fā)患者的預(yù)后良好率高于后節(jié)復(fù)發(fā)患者(P0.01)及不典型部位復(fù)發(fā)患者(P0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;前房復(fù)發(fā)患者的預(yù)后良好率高于后節(jié)復(fù)發(fā)患者(P=0.019)和不典型復(fù)發(fā)患者(P0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。植床復(fù)發(fā)與前房復(fù)發(fā)的預(yù)后良好率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);后節(jié)復(fù)發(fā)與不典型復(fù)發(fā)的預(yù)后良好率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。早期復(fù)發(fā)組與遲發(fā)性復(fù)發(fā)組預(yù)后良好率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.518)。3.PK術(shù)后復(fù)發(fā)組與LK術(shù)后復(fù)發(fā)組的比較:因真菌性角膜炎而行治療性PK手術(shù)者937例,術(shù)后81例真菌復(fù)發(fā)(81/937,8.6%);因真菌性角膜炎而行治療性L(fǎng)K手術(shù)者511例,術(shù)后31例真菌復(fù)發(fā)(31/511,6.1%),二者的術(shù)后復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異(P=0.079);但LK術(shù)后復(fù)發(fā)患者的良好預(yù)后率(30/31,96.8%)明顯高于PK術(shù)后復(fù)發(fā)患者(63/81,77.8%;P=0.017)。真菌性角膜炎LK術(shù)后真菌復(fù)發(fā)的唯一部位是植床。而中央深部植床是最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位,有25例(25/31,80.6%)患者的真菌復(fù)發(fā)部位在中央深部植床。在31例LK術(shù)后真菌復(fù)發(fā)的患者中,有30例(30/31,96.8%)患者經(jīng)治療取得良好預(yù)后,1例(1/31,3.2%)患者因病情惡化迅速而最終行眼球摘除術(shù)。PK術(shù)后真菌復(fù)發(fā)感染會(huì)發(fā)生在多種部位,具體結(jié)果如下:植床(69/81,85.2%)、前房(14/81,17.3%)、后節(jié)(16/81,19.8%)和非典型部位復(fù)發(fā)(13/81,16.0%)。經(jīng)積極的治療后,63例患者(63/81,77.8%)預(yù)后良好,7例患者(7/81,8.6%)中途終止治療,11例患者(11/81,13.5%)最終行眼球摘除術(shù)或者眼內(nèi)容剜除術(shù)。4.預(yù)后良好的復(fù)發(fā)患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)的隨訪(fǎng)結(jié)果:預(yù)后良好的患者,在2年的隨訪(fǎng)期間,BCVA維持良好。結(jié)論對(duì)于真菌性角膜炎行治療性角膜移植術(shù)后真菌復(fù)發(fā)患者來(lái)說(shuō),因初始感染程度不同而選擇不同的角膜移植手術(shù)方法與患者的治療預(yù)后有相關(guān)性;患者行治療性角膜移植術(shù)后不同的感染復(fù)發(fā)部位與患者的治療預(yù)后有相關(guān)性。對(duì)于不同的復(fù)發(fā)部位而給予有針對(duì)性的個(gè)體化治療,會(huì)使大多數(shù)復(fù)發(fā)患者取得良好預(yù)后并且擁有足以正常生活的BCVA。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類(lèi)號(hào)】：R779.65
【圖文】：

逡逑Ｏ邋圖４患者宋某某，男，５０歲，逡逑致病菌為茄病鐮刀菌逡逑圖４Ａ患者就診時(shí)的裂隙燈照逡逑相，顯示：全角膜真菌感染，呈逡逑白色混濁，周邊角膜自溶變薄，逡逑呈糜爛狀，前房?jī)?nèi)有大量積膿。逡逑Ｈ邋圖４Ｂ患者接受治療性穿透性全逡逑Ｉ邐ｍｕ逡逑為蘑栜膿性滲出團(tuán)。逡逑圖牝患者前房復(fù)發(fā)后，給以取逡逑出蘑菇狀膿性滲出并前房注射逡逑抗真掙物治療，并繼續(xù)局部滴逡逑明，前房?jī)?nèi)房水清。逡逑４３逡逑

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本文編號(hào)：2745397