【摘要】：第一部分:注視遠距離視標(biāo)評估間歇性外斜視兒童融合控制力的研究研究背景間歇性外斜視是兒童時期最常見的斜視,多在出生后6個月～4歲發(fā)病,典型的臨床特征是外斜視呈間歇性,多發(fā)生在生病、疲勞、發(fā)呆或者注視遠處視標(biāo)時,尤其是注視戶外視標(biāo)更易出現(xiàn)外斜視。大部分患兒隨著年齡的增長,融合控制力和調(diào)節(jié)性集合功能逐漸減弱,患者的融合控制能力逐漸下降,外斜視的頻率逐漸增加,甚至發(fā)展為恒定性外斜視。既往文獻認為,間歇性外斜視的病情進展可以表現(xiàn)在三個方面:一是斜視角度的增大,二是融合控制力的下降,三是立體視功能的下降。但是,隨著人們對間歇性外斜視研究的日漸深入,外斜視角度的增加已經(jīng)不再被認為是衡量間歇性外斜視嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),而認為間歇性外斜視兒童外斜視發(fā)生的頻率比其斜視度的大小更為重要。間歇性外斜視融合控制力評估的意義是確定患者病情的嚴(yán)重程度以及是否需要手術(shù)矯正外斜視。因為對于融合控制力差的患者來說,如不及時進行手術(shù)干預(yù),患者的融合控制能力會越來越差,隨著眼位偏斜頻率的增加,其顳側(cè)半視網(wǎng)膜會逐漸發(fā)生抑制,而最終導(dǎo)致完全喪失雙眼單視功能。鑒于間歇性外斜視患者的融合控制力反映了間歇性外斜視嚴(yán)重程度,許多學(xué)者致力于間歇性外斜視患者融合控制力的研究,并設(shè)計出幾種融合控制力分級方法。Mohney和Holmes(2006)提出一種在診室內(nèi)對間歇性外斜視患者的融合控制力進行評估的六分級法(office-based 6-point control scale),該分級法采用精確的時間點,能反映不同融合功能的間歇性外斜視患者的融合控制力,并且可以對間歇性外斜視患者看遠(3m)和看近(33cm)的融合控制力分別予以評估。由于間歇性外斜視的兒童注視遠處視標(biāo)尤其在戶外時更容易出現(xiàn)眼位偏斜,而Mohney和Holmes診室內(nèi)六分級法其看遠的距離僅為3m,因此,用該分級法評估間歇性外斜視患者看遠的融合控制力可能不能真實的反映患者在日常生活中實際的融合控制力狀況。目的在Mohney和Holmes診室內(nèi)六分級法的基礎(chǔ)上,通過增加戶外50m和室內(nèi)30m兩個更遠的注視距離來評估間歇性外斜視兒童看遠的融合控制力,探討應(yīng)用該分級法注視遠距離視標(biāo)時對間歇性外斜視兒童的融合控制力進行評估的臨床應(yīng)用價值。研究對象與方法一、研究對象:前瞻性非干預(yù)性研究。對象為2014年8月至2015年3月期間在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院住院擬行手術(shù)治療的52例間歇性外斜視兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)基本型、分開過強型和類似分開過強型間歇性外斜視;(2)配戴矯正眼鏡至少2周以上(根據(jù)6個月內(nèi)睫狀肌麻痹后檢影驗光和主觀試鏡結(jié)果,≥-0.75D的近視和近視散光、≥1.50D的遠視散光或混合散光予以矯正,≤+2.50D的遠視不予矯正);(3)看遠斜視度≥15三棱鏡度(PD);(4)視力較差眼的最佳矯正視力≥0.5,且兩眼視力相差≤兩行;(5)能夠配合遠立體視銳度的測定和眼位控制力評估檢查;(6)未經(jīng)過集合訓(xùn)練、融合訓(xùn)練、負球鏡療法以及單眼遮蓋治療;(7)無垂直性分離斜視、無眼球震顫;(8)無眼外肌麻痹,無眼球知覺性障礙;(9)無斜視手術(shù)史;(10)全身無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無發(fā)育遲緩。本研究遵循赫爾辛基宣言,經(jīng)山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究批準(zhǔn)。二、方法融合控制力評估在遠立體視銳度測定之后、任何眼位分離檢查之前進行。評分采用Mohney和Holmes診室內(nèi)六分級法,按照由遠到近的順序,分別對受試患兒注視戶外50m、室內(nèi)30m、室內(nèi)3m(indoor distance,ID)和33cm四個不同距離視標(biāo)的融合控制力進行評估。戶外50m視標(biāo)為窗外約50m遠處飄動的一面旗幟,室內(nèi)30m視標(biāo)為病房走廊盡頭30m遠處的卡通玩具,室內(nèi)3m視標(biāo)為檢查室內(nèi)電視機屏幕上播放的卡通視頻,室內(nèi)33cm視標(biāo)采用Lang近用調(diào)節(jié)性視標(biāo)。融合控制力分為6個等級:(1)觀察患兒的眼位30秒鐘,其眼位一直呈外斜視為5級(恒定性外斜視,融合控制力最差);外斜視的時間15秒鐘為4級;外斜視的時間15秒鐘為3級。(2)如果觀察患兒的眼位30秒鐘,其眼位一直維持正位,則遮蓋其一眼10秒鐘(阻斷融合功能,眼位呈外斜視),去除遮蓋后恢復(fù)正位的時間5秒鐘為2級;恢復(fù)正位的時間為1~5秒鐘為1級;恢復(fù)正位的時間1秒鐘為0級(外隱斜視,融合控制力最好)。5-3級是根據(jù)最初30秒的觀察結(jié)果確定的,如果在此觀察期間未出現(xiàn)眼位的自發(fā)外斜,隨后即進行0-2級的測量:遮蓋右眼10秒,去除遮蓋后觀察右眼恢復(fù)正位的時間,同樣的方法遮蓋左眼10秒,去除遮蓋后觀察左眼恢復(fù)正位的時間。然后選擇恢復(fù)正位時間較長的眼睛進行第三次遮蓋去遮蓋試驗,觀察眼位恢復(fù)的時間作為該患兒的融合控制力分級。融合控制力評估由2名醫(yī)生進行,一人負責(zé)觀察患兒眼位,同時也要注意患兒是否存在有意識的眨眼、掃視其它視標(biāo)、改變注視距離、頭部運動等有助于重新獲得融合的情況12,必要時需重新測試;另一人負責(zé)眼位分離時間的計時。對每位受試患兒在同一天內(nèi)進行融合控制力評估3-4次,2次檢查的間隔時間不低于2小時。取3或者4次測得的融合控制力分級的平均值作為該患兒的融合控制力分級。對每位患兒注視不同距離視標(biāo)的控制力均值進行對比。采用三棱鏡交替遮蓋試驗,測量患兒戴鏡注視6m及33cm調(diào)節(jié)性視標(biāo)的斜視度,并且經(jīng)1小時單眼診斷性遮蓋試驗后再次測量斜視度。三、統(tǒng)計學(xué)處理:采用統(tǒng)計軟件SPSS V.19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析,應(yīng)用Wilcoxon符號秩檢驗對不同注視距離測得的融合控制力分級進行比較,用Bonferroni校正來抵消多重比較問題,以P值0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果一、一般資料:符合納入標(biāo)準(zhǔn)的間歇性外斜視兒童52人,男26人,女26人;平均年齡7.5歲(范圍5～12歲)。單眼診斷性遮蓋前看遠斜視度為29.3±9.6 PD,看近斜視度為24.8±10.8 PD;單眼診斷性遮蓋后看遠斜視度為30.2±10.6 PD,看近斜視度為29.8±11.8 PD�；拘烷g歇性外斜視33例,外展過強型間歇性外斜視4例,類似外展過強型間歇性外斜視15例。二、間歇性外斜視兒童注視不同距離視標(biāo)時融合控制力分級的分布:52例間歇性外斜視兒童中,30.8%(16例)的患兒注視戶外50m視標(biāo)時的融合控制力分級比注視室內(nèi)30m視標(biāo)時的融合控制力分級差,69.2%(36例)的患兒注視戶外50m視標(biāo)時的融合控制力分級與注視室內(nèi)30m視標(biāo)時的融合控制力分級相等;63.5%(33例)的患兒注視室內(nèi)30m視標(biāo)時的融合控制力分級比注視室內(nèi)3m視標(biāo)時的融合控制力分級差,36.5%(19例)的患兒注視室內(nèi)30m視標(biāo)時的融合控制力分級與注視室內(nèi)3m視標(biāo)時的融合控制力分級相等;69.2%(36例)的患兒注視戶外50m視標(biāo)時的融合控制力分級比注視室內(nèi)3m視標(biāo)時的融合控制力分級差,30.8%(16例)的患兒注視戶外50m視標(biāo)時的融合控制力分級與注視室內(nèi)3m視標(biāo)時的融合控制力分級相等。三、間歇性外斜視兒童注視不同距離視標(biāo)時融合控制力分級的比較:52例間歇性外斜視兒童注視戶外50m視標(biāo)時的融合控制力分級范圍為1-5級,中位數(shù)為3.42;注視室內(nèi)30m視標(biāo)時的融合控制力分級范圍為1-5,中位數(shù)為2.38;注視室內(nèi)3m視標(biāo)時的融合控制力分級范圍為1-5,中位數(shù)為2;注視室內(nèi)3m視標(biāo)時的融合控制力分級范圍為0-4,,中位數(shù)為1。注視戶外50m視標(biāo)時的融合控制力分級與注視室內(nèi)30m視標(biāo)時的融合控制力分級比較(P =0.002)、注視室內(nèi)30m視標(biāo)時的融合控制力分級與注視室內(nèi)3m視標(biāo)時的融合控制力分級比較(P0.001)、注視戶外50m視標(biāo)時的融合控制力分級與注視室內(nèi)3m視標(biāo)時的融合控制力分級比較(P0.001),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論一、部分間歇性外斜視兒童注視更遠距離視標(biāo)時其融合控制力會下降。間歇性外斜視兒童注視戶外50m視標(biāo)與注視室內(nèi)30m視標(biāo)的融合控制力分級比較(P =0.002)、注視室內(nèi)30m視標(biāo)與注視室內(nèi)3m視標(biāo)的融合控制力分級比較(P0.001),注視戶外50m視標(biāo)時的融合控制力分級與注視室內(nèi)3m視標(biāo)時的融合控制力分級比較(P0.001),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。二、應(yīng)用Mohney和Ho1mes診室內(nèi)6分級法對間歇性外斜視患者的融合控制力進行評估時,增加注視戶外及室內(nèi)更遠距離的視標(biāo)可以提高6分級法的敏感性。我們推薦在臨床上應(yīng)用增加注視戶外及室內(nèi)更遠距離視標(biāo)的方法評估間歇性外斜視患者的融合控制力。第二部分:間歇性外斜視兒童遠立體視銳度與看遠融合控制力相關(guān)性的研究研究背景間歇性外斜視是臨床最常見的外斜視類型,占所有外斜視類型的50%-90%。間歇性外斜視兒童在發(fā)病初期表現(xiàn)為僅在看遠時出現(xiàn)間歇性外斜視,看近時可通過融合機制控制眼位正位而維持正常的立體視覺。隨著間歇性外斜視兒童病情的進展,患兒顳側(cè)視網(wǎng)膜會逐漸發(fā)生抑制,在視皮層形成抑制性暗點,其遠立體視覺首先喪失,但可以保留看近的立體視覺;如患兒病情繼續(xù)進展,可能發(fā)展為恒定性外斜視而最終完全喪失雙眼單視功能。間歇性外斜視兒童的融合控制力下降和遠立體視銳度降低是其病情發(fā)展的兩個重要指標(biāo)。目前已有多種方法用于間歇性外斜視患者融合控制力的評估。Mohney和Holmes(2006)提出一種在診室內(nèi)對間歇性外斜視患者的融合控制力進行評估的六分級法(office-based 6-point control scale),該分級法采用精確的時間點,能反映不同融合功能的間歇性外斜視患者的融合控制力,并且可以對間歇性外斜視患者看遠(3m)和看近(33cm)時的融合控制力分別予以評估。我們采用該六分級法對間歇性外斜視兒童注視戶外50m、室內(nèi)30m和室內(nèi)3m不同遠距離視標(biāo)時的融合控制力進行了研究,發(fā)現(xiàn)部分間歇性外斜視兒童注視戶外50m和室內(nèi)30m視標(biāo)時比其注視室內(nèi)3m視標(biāo)時的融合控制力差,因此認為增加注視戶外或室內(nèi)遠距離視標(biāo)可以提高六分級法評估的敏感性。目的探討間歇性外斜視兒童遠立體視銳度與注視不同遠距離視標(biāo)時融合控制力分級的相關(guān)性。研究對象與方法一、研究對象:前瞻性、非干預(yù)性病例系列研究。對象為2014年8月至2015年3月期間在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院住院擬行手術(shù)治療的52例間歇性外斜視兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)基本型、分開過強型和類似分開過強型IXT;(2)配戴矯正眼鏡至少2周以上(根據(jù)6個月內(nèi)睫狀肌麻痹后檢影驗光和主觀試鏡結(jié)果,≥-0.75D的近視和近視散光、≥1.50D的遠視散光或混合散光予以矯正,≤+2.50D的遠視不予矯正);(3)看遠斜視度≥15三棱鏡度(PD);(4)視力較差眼的最佳矯正視力≥0.5,且兩眼視力相差≤兩行;(5)能夠配合遠立體視銳度的測定和眼位控制力評估檢查;(6)未經(jīng)過集合訓(xùn)練、融合訓(xùn)練、負球鏡療法以及單眼遮蓋治療;(7)無垂直性分離斜視、無眼球震顫;;(8)無眼外肌麻痹,無眼球知覺性障礙;(9)無斜視手術(shù)史;(10)全身無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無發(fā)育遲緩。本研究遵循赫爾辛基宣言,經(jīng)山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究批準(zhǔn)。二、方法:對52例間歇性外斜視兒童進行遠立體視銳度測定和看遠融合控制力分級評分。采用基于偏振光立體視鏡和隨機點原理設(shè)計的Randot遠立體視覺檢查圖DRS(Distance Randot Stereotest,Stereo Optical Co.,Inc.,Chicago,IL)進行遠立體視銳度測定。遠立體視銳度測定在未做任何眼位分離檢查之前進行。測定前醫(yī)生先向患兒展示DRS遠立體視檢查圖的黑白示教圖片,教其正確命名圖片中的圓形、三角形、正方形和五角星四個圖形,然后再進行遠立體視銳度測定�；純捍鲗Ｓ闷窆庋坨R,如伴有屈光不正同時戴矯正眼鏡。在良好的光線下,檢查者在距離患兒3m遠處持DRS遠立體視覺圖,并使立體視覺圖與患兒眼睛等高。DRS遠立體視覺圖的立體視銳度閾值從低到高進行測定(400、200、100、60秒弧),每級立體視銳度閾值有A和B兩張圖,受試患兒必須正確識別A和B兩張圖后才被認定通過該立體視銳度閾值的測定。如果受試患兒立體視銳度測定值低于60秒弧則重復(fù)測量一次,取兩次測量的較佳值作為測定結(jié)果;如果受試者不能識別400秒弧的立體視圖像,則立體視銳度記錄為nil。對每位受試患兒在同一天內(nèi)進行遠立體視銳度檢查3-4次,2次檢查的間隔時間不低于2小時。融合控制力分級采用Mohney和Holmes六分級法,按照由遠距離視標(biāo)到近距離視標(biāo)的順序,分別對受試患兒注視戶外50m、室內(nèi)30m、室內(nèi)3m不同遠距離視標(biāo)時的融合控制力進行評估。采用三棱鏡交替遮蓋試驗,測量患兒戴鏡注視6m及33cm調(diào)節(jié)性視標(biāo)的斜視度,并且經(jīng)1小時單眼診斷性遮蓋試驗后再次測量斜視度。三、統(tǒng)計學(xué)處理:采用Spearman相關(guān)性分析對受試兒童在同一次檢查時間的遠立體視銳度與注視三個不同遠距離視標(biāo)的融合控制力的相關(guān)性進行分析。為統(tǒng)計方便,本文將無遠立體視患兒的立體視銳度在散點圖中標(biāo)記為nil,按照每相鄰兩個立體視銳度閾值的刻度間距相等,nil相當(dāng)于800秒弧。結(jié)果間歇性外斜視兒童的遠立體視銳度與注視戶外50m(r=0.489,9999%CI,0.318-0.639)、室內(nèi)30m(r=0.472,99%CI,0.290-0.619)、室內(nèi)3m視標(biāo)(r=0.282,999%CI,0.083-0.469)時的融合控制力分級均呈正相關(guān),兩者的相關(guān)性在注視戶外50m視標(biāo)和室內(nèi)30m視標(biāo)時更強。結(jié)論間歇性外斜視兒童的遠立體視銳度與注視戶外50m、室內(nèi)30m、室內(nèi)3m三個不同遠距離視標(biāo)的融合控制力分級均呈正相關(guān),但在注視戶外50m視標(biāo)和室內(nèi)30m視標(biāo)時遠立體視銳度與融合控制力分級的相關(guān)性更強。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R777.41
【圖文】：

圖１．５２名間歇性外斜視患者的控制力分級逡逑

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2 白亞汝;兩種不同術(shù)式治療集合不足型間歇性外斜視的早期療效觀察[D];中國醫(yī)科大學(xué);2018年

3 陳娟;兒童間歇性外斜視的臨床特點及斜視矯正術(shù)后患兒雙眼視功能的恢復(fù)[D];南京醫(yī)科大學(xué);2018年

4 許麗麗;間歇性外斜視與外隱斜視調(diào)節(jié)集合功能的分析[D];青島大學(xué);2018年

5 欒亞楠;間歇性外斜視分型與融合控制力的相關(guān)性研究[D];山東大學(xué);2015年

6 趙淑靜;間歇性外斜視手術(shù)矯正前后融合和立體視功能的對照研究[D];山東大學(xué);2013年

7 林珊;間歇性外斜視診斷性遮蓋前后斜視角及斜視分型的變化[D];山東大學(xué);2014年

8 徐強;基本型間歇性外斜視兩種術(shù)式療效比較[D];南京醫(yī)科大學(xué);2017年

9 王巖琳;兒童間歇性外斜視分型與AC/A關(guān)系的研究[D];山東大學(xué);2015年

10 吳艷平;基本型和集合不足型間歇性外斜視的臨床分析[D];天津醫(yī)科大學(xué);2013年

本文編號：2734846