【摘要】：背景:角膜變薄和穿孔是嚴(yán)重的角膜病變,最終導(dǎo)致失明甚至眼球喪失。眼表疾病、眼部感染、外傷、燒傷、免疫相關(guān)眼病以及復(fù)發(fā)性翼狀胬肉、角膜緣皮樣瘤和其他角膜疾病的手術(shù)并發(fā)癥都可以引起角膜變薄;而且,某些系統(tǒng)性疾病如風(fēng)濕病等也與之密切相關(guān)。在角膜病變病例中,角膜變薄的部位可以出現(xiàn)在中央部位,也可以在靠近周邊的部位,但以周邊角膜組織變薄更為常見,因為在一些情況下,結(jié)膜、鞏膜的感染可由靠近角膜緣部位蔓延至角膜,導(dǎo)致角膜感染的發(fā)生。角膜變薄可能會引起嚴(yán)重的散光,且伴隨疾病的進(jìn)展而嚴(yán)重影響患者視力水平,甚至完全遮擋視軸。此外,角膜潰瘍穿孔可導(dǎo)致眼球解剖結(jié)構(gòu)的完整性受到嚴(yán)重破壞,致使感染向眼球內(nèi)部播散,甚至使患者喪失眼球。角膜穿孔是一種眼科急癥,需要立即干預(yù)。角膜穿孔的病因可以是創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性(細(xì)菌性、病毒性、真菌性角膜感染、自身免疫性角膜炎等)。在感染性角膜潰瘍穿孔的病例中,細(xì)菌感染被認(rèn)為是角膜潰瘍穿孔最常見的感染因素。在一些炎癥性疾病,如膠原血管病、酒糟鼻、韋格納氏肉芽腫以及特發(fā)性潰瘍均可導(dǎo)致角膜潰瘍并伴發(fā)角膜穿孔。角膜變薄如果不治療會導(dǎo)致角膜穿孔,從而引起各種并發(fā)癥,如化膿性葡萄膜炎,眼內(nèi)炎,繼發(fā)性青光眼,視網(wǎng)膜脫離,交感型眼炎等,甚至最終需要眼球摘除,給患者造成巨大的心理和生理損傷。因此,一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)角膜變薄的情況下,應(yīng)及早進(jìn)行藥物治療。對于嚴(yán)重的角膜變薄與角膜穿孔,應(yīng)根據(jù)角膜穿孔的部位、大小及時采取適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)措施,以預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生。角膜穿孔的治療主要包括角膜繃帶境的應(yīng)用,角膜縫合、自體結(jié)膜移植、多層羊膜移植和角膜移植等。當(dāng)穿孔面積較小或僅存在角膜變薄時,可考慮應(yīng)用角膜繃帶鏡,而多層羊膜移植術(shù)常常用于穿孔直徑小于1.5 mm的病例中。然而,當(dāng)上述治療手段無效或患者角膜潰瘍穿孔面積較大、合并眼內(nèi)容物脫出時,角膜移植術(shù)則是唯一有效的治療手段。角膜組織是世界上最常見的移植器官。根據(jù)美國眼庫協(xié)會(Eye Bank Association of United States of America)統(tǒng)計分析報告,2013年共進(jìn)行了72736例角膜移植手術(shù)。盡管角膜移植術(shù)是一種安全、有效的角膜穿孔治療方法,但由于文化的差異和人們的傳統(tǒng)觀念的束縛,目前在我國角膜捐獻(xiàn)的數(shù)量非常有限,人的角膜組織仍是一種稀缺的移植材料,角膜組織嚴(yán)重缺乏。而且角膜供體成本和保存運輸成本也很高,這些因素使得雖然每年仍然存在多數(shù)需要進(jìn)行角膜移植的患者,但卻很難獲得角膜移植的機(jī)會。2016年有數(shù)據(jù)統(tǒng)計,在過去的10年,我國角膜移植從每年5000例增加到每年8000例以上,對角膜組織的需求量仍然很大。在印度一項調(diào)查研究中,從2003年到2012年,接受角膜移植術(shù)的患者數(shù)量由8014例急劇增加到23050例,增加了將近兩倍,但由于角膜捐獻(xiàn)數(shù)量仍然嚴(yán)重短缺,許多患者仍需等待較長的時間。與此同時,調(diào)查數(shù)據(jù)顯示幾乎所有發(fā)展中國家的角膜移植率均在穩(wěn)步上升,如在菲律賓,過去5年中平均每年角膜移植術(shù)可達(dá)約1529例;在巴西,2001年角膜移植術(shù)的數(shù)量為6193例,而2011年則達(dá)到了14838例;然而,供體角膜的數(shù)量與手術(shù)需求量嚴(yán)重不匹配仍是這些發(fā)展中國家開展角膜移植術(shù)的主要局限。微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)(Small Incision Lenticule Extraction,SMILE)是一種新型的飛秒激光治療屈光不正手術(shù),用于矯正近視和近視散光。SMILE是一種微創(chuàng)、安全有效、可矯正100度至1000度近視的手術(shù)。與其它大多數(shù)眼部手術(shù)不同,該手術(shù)時間較短、療效較好。由于其治療安全可靠,近幾年在國內(nèi)開始受到醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可。在SMILE手術(shù)過程中,通過一個角膜小切口取出一片飛秒激光切除的角膜基質(zhì)透鏡。通常取出的角膜基質(zhì)透鏡就被作為醫(yī)療垃圾扔掉了,在我們的研究中,將此前未受重視的SMILE角膜基質(zhì)透鏡變廢為寶,作為角膜移植的材料,用于治療角膜局部變薄和角膜穿孔。此前,Pradhan等人首次提出,將近視眼患者在SMILE手術(shù)中取出的角膜基質(zhì)透鏡對遠(yuǎn)視患者進(jìn)行移植,取得了良好的矯治遠(yuǎn)視的效果,且在為期一年的隨訪內(nèi),患者無任何無不良反應(yīng),結(jié)果證明SMILE角膜基質(zhì)透鏡移植是一種矯正遠(yuǎn)視的可行方法。吳等人曾報導(dǎo)了將SMILE角膜基質(zhì)透鏡作為“補(bǔ)丁”,移植于角膜潰瘍穿孔患者共6例,均收到了良好的效果,研究的結(jié)果表明,SMILE角膜基質(zhì)透鏡移植對于角膜潰瘍穿孔患者而言,不失為一種可維持眼球解剖結(jié)構(gòu)完整性的、便捷有效的替代手術(shù)治療方式。目的:本研究主要目的是以SMILE手術(shù)取出的角膜基質(zhì)透鏡作為角膜移植材料,評估角膜基質(zhì)透鏡在角膜病變治療中的有效性,為其可能成為一種豐富供體來源的角膜移植材料提供理論依據(jù)。方法:對吉林大學(xué)第一醫(yī)院眼科,SMILE取出的角膜基質(zhì)透鏡進(jìn)行角膜移植術(shù)治療的患者進(jìn)行了回顧性研究。2017年3月至2018年10月,采用SMILE取出的角膜基質(zhì)透鏡進(jìn)行角膜移植術(shù)的18例患者(18只眼)進(jìn)行了研究。這些患者的角膜疾病主要包括繼發(fā)性角膜潰瘍、復(fù)發(fā)性翼狀胬肉、瞼緣炎相關(guān)的角膜穿孔、暴露性角膜炎和免疫相關(guān)性的角膜病變等。從他們的醫(yī)學(xué)登記年齡、性別、診斷、角膜缺損狀況、角膜缺損的部位和大小、術(shù)前視力、術(shù)后視力、手術(shù)和附加病史等方面進(jìn)行分析。角膜缺損的大小和位置是基于裂隙燈燈檢查,眼前段照相或前段光學(xué)相干斷層掃描(Anterior Segment Optical Coherence Tomography,AS-OCT)。角膜穿孔評估使用裂隙燈檢查或使用熒光素染色。所有通過SMILE取出的角膜基質(zhì)透鏡供體均在捐贈過程中簽署了書面知情同意。利用SPSS18.0軟件對采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。定量數(shù)據(jù)表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差,定性數(shù)據(jù)表示為成分比。由于患者數(shù)量小于40例,Fisher精確概率法對手術(shù)前后視力差異進(jìn)行了統(tǒng)計。計算了P值,P0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果:18例的患者中,10例(55.6%)男性和8例(44.4%)女性患者�；颊叩钠骄挲g為46.2±25.2歲,范圍為7-82歲。此外,7例(38.9%)是農(nóng)民,6例(33.3%)是學(xué)生,5例(27.8%)從事其它職業(yè)。在臨床分析中,患眼為左眼7例(38.9%)和右眼11例(61.1%)。角膜潰瘍11例(61.1%),瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變2例(11.1%),角膜皮樣瘤2例(11.1%),復(fù)發(fā)性翼狀胬肉1例(5.6%),暴露性角膜炎1例(5.6%)和假性胬肉1例(5.6%)。5例患者(27.8%)出現(xiàn)異物感,5例患者(27.8%)有虹膜脫垂和8例(44.4%)患者有眼紅癥狀。13例(72.2%)患者角膜變薄,5例(27.8%)患者出現(xiàn)角膜穿孔。病灶區(qū)小3mm x 3mm 4例(22.2%),病灶區(qū)≥3mm x 3mm 14例(27.8%)患者。此外,病變在顳下方的8例(44.4%),在中央?yún)^(qū)的6例(33.30%),在鼻側(cè)的2例(11.10%),在顳上方的1例(5.6%)和在顳下方的1例(5.6%)患者。術(shù)前和術(shù)后數(shù)據(jù)顯示,術(shù)前視力的范圍為光感~1.0,術(shù)前平均視力為0.2555±0.3326。11例患者(61.10%)采用單層角膜基質(zhì)透鏡作為移植材料,7例(38.9%)患者使用雙層角膜基質(zhì)透鏡作為移植材料。術(shù)后視力范圍為光感~1.0,術(shù)后平均視力為0.330±0.3487。術(shù)后11例(61.10%)患者的視力與術(shù)前相同,而術(shù)后視力提高的患者有7例(38.90%)患者。2例(11.1%)患者手術(shù)結(jié)果較差,暴露性角膜炎的患者第一次角膜基質(zhì)透鏡手術(shù)失敗后,又進(jìn)行了第二次角膜基質(zhì)透鏡移植手術(shù)。另一例進(jìn)行角膜基質(zhì)透鏡手術(shù)失敗的患者又做了自體結(jié)膜瓣的移植手術(shù),覆蓋穿孔區(qū),以保持眼球的解剖結(jié)構(gòu)。研究結(jié)果表明角膜病灶情況和缺損部位是影響術(shù)后視力的因素(P0.05)。角膜基質(zhì)透鏡手術(shù)術(shù)后,角膜穿孔(P=0.047)和病灶位于顳下方(P=0.010)的患者較角膜變薄的患者或病灶區(qū)位于其它部位的患者的術(shù)后視力提高最明顯。角膜病灶的大小有顯著差異(P0.05):角膜穿孔的患者穿孔區(qū)3 mm x 3 mm的居多,角膜變薄的患者病變區(qū)≥3 mm x 3 mm的居多。結(jié)論:采用SMILE角膜基質(zhì)透鏡作為材料進(jìn)行角膜移植手術(shù)是治療角膜病變的一種比較安全、有效、可靠的替代方法。除了可以保持眼球的解剖完整性和視力,它在美容方面如角膜皮樣瘤的手術(shù)治療也是有效的。此外,它還可以變廢為寶,解決發(fā)展中國家角膜捐獻(xiàn)嚴(yán)重短缺、捐獻(xiàn)的角膜材料保存和運輸成本高的問題,為角膜移植急診手術(shù)提供了豐富的供體來源。
【學(xué)位授予單位】：吉林大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R779.6

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本文編號：2715235