【摘要】：第一章外傷性良性陣發(fā)性位置性眩暈治療與預后特征的meta分析研究目的:良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的病因非常復雜,其中50%到70%的患者沒有任何明顯原因,稱為原發(fā)性或特發(fā)性BPPV。此外,部分BPPV是繼發(fā)性的,其中繼發(fā)于顱腦外傷、頸部外傷、耳鼻喉科或口腔頜面外科或神經(jīng)外科的手術等各種類型的外傷的,稱為外傷性BPPV。外傷性BPPV約占所有BPPV病例的8.5%-20%。但目前外傷性BPPV尚沒有公認的確切的定義。特發(fā)性BPPV的發(fā)病年齡老年人居多,女性居多,單側(cè)單半規(guī)管BPPV類型最多見,復位相對容易,復發(fā)率低。與特發(fā)性BPPV相比,外傷性BPPV具有以下幾個不同的臨床特征,包括男女性別比例差不多、發(fā)病年齡的高峰較年輕、雙側(cè)BPPV發(fā)病率高、容易多半規(guī)管受累、耳石復位治療的難度大以及復發(fā)率較高。但也有研究認為外傷性BPPV在復位的難易及復發(fā)率等特征上,與特發(fā)性BPPV無明顯的區(qū)別。雖然眩暈或頭暈是外傷后的常見癥狀,BPPV亦是外傷后常見的眩暈疾病,但臨床上對外傷性BPPV的研究不多且不系統(tǒng),把外傷性BPPV與特發(fā)性BPPV的臨床特征做隊列研究進行比較的更少。為此,我們采用meta分析的方法,納入所有符合納入標準的隊列研究,增大研究的樣本含量,以期得到外傷性BPPV與特發(fā)性BPPV的治療和預后特征是否有區(qū)別的可靠結(jié)論,以便指導臨床的治療和預后評估。本文研究的主要目的是分析外傷性BPPV與特發(fā)性BPPV的復位難易程度和復發(fā)率分別有無區(qū)別;次要目的是分析外傷性BPPV與特發(fā)性BPPV的多半規(guī)管BPPV和雙側(cè)BPPV所占比例分別有無區(qū)別。研究方法:以“benign paroxysmal positional vertigo”or“BPPV”、“trauma”or“traumatic”or“post-traumatic”、“idiopathic”or“primary”or“non-traumatic”為檢索詞,檢索的數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Embase、CENTRAL。人工檢索所有納入文獻的參考文獻。本文文獻檢索日期是截止到2019年1月21日。所有文獻不限制所使用的語言,但需要符合以下納入標準:1.研究類型:文獻必須是隊列研究(回顧性或前瞻性)。2.研究對象:文獻必須是關于外傷性BPPV與特發(fā)性BPPV的研究,至少含有一個外傷性BPPV組和一個特發(fā)性BPPV組。3.BPPV的診斷必須明確,必須符合以下任何一條:①明確說明診斷BPPV所采用的位置試驗方法:比如后半規(guī)管BPPV的檢查可以使用Dix-Hallpike試驗或者側(cè)臥試驗。外半規(guī)管BPPV的檢查可以使用滾轉(zhuǎn)試驗,前半規(guī)管BPPV的檢查可以使用Dix-Hallpike試驗。②BPPV的診斷依靠有經(jīng)驗的神經(jīng)科或耳鼻咽喉科專家,必要時借助視頻眼震電圖。4.外傷性BPPV的定義必須明確:即外傷與典型位置性眩暈出現(xiàn)或BPPV確診的時間間隔必須明確說明,且最長不超過3個月。5.BPPV的復位治療方法必須明確說明,比如后半規(guī)管BPPV可用Epley法、改良的Epley法或Semont法等;外半規(guī)管BPPV可用Barbecue法、Gufoni法;前半規(guī)管BPPV可用Yocovino法、Kim法等。6.觀察指標:納入文獻能夠提供外傷性BPPV組和特發(fā)性BPPV組患者復位次數(shù)或復發(fā)率的相關具體數(shù)據(jù)。7.隨訪時間均不少于6個月。排除標準:1.研究類型:描述性研究、病例對照研究、會議摘要、讀者來信、編輯注釋、綜述類文章等。2.研究對象:BPPV的診斷標準未明確提及或與其他研究不一致;既往有BPPV、梅尼埃病、病毒性迷路炎、中耳炎等耳源性疾病或偏頭痛、顱腦腫瘤、腦血管疾病史;未根據(jù)主要的暴露因素—外傷,明確劃分t-BPPV組和i-BPPV組等至少兩個組。3.無明確外傷史記錄或未提及外傷與典型位置性眩暈出現(xiàn)或BPPV確診的時間間隔,或時間間隔超過3個月。4.BPPV的治療方法未明確說明。5.觀察指標:文獻無法提供t-BPPV組和i-BPPV組患者復位治療的次數(shù)和(或)復發(fā)率的相關具體數(shù)據(jù)。6.隨訪時間:未明確寫明隨訪時間或隨訪時間不到6個月。文獻的檢索分別由兩人按統(tǒng)一標準獨立進行并完成。按照事先制定的統(tǒng)一的數(shù)據(jù)預提取表格,分別由兩人獨立地從納入文獻中對以下的指標進行數(shù)據(jù)提取。應用Review Manager5.3.3軟件來完成本次統(tǒng)計學處理,采用相對危險度(relative risk,RR)及其95%可信區(qū)間作為效應量,來評價外傷性BPPV與特發(fā)性BPPV的治療和預后特征有無區(qū)別(主要觀察指標是復位難易程度和復發(fā)率、次要觀察指標是多半規(guī)管BPPV和雙側(cè)BPPV的所占比例)。結(jié)果:本次meta分析納入的6篇文獻,其中包括外傷性BPPV患者865例,特發(fā)性BPPV患者3027例,均為回顧性隊列研究。利用meta分析的方法,對外傷性BPPV和特發(fā)性BPPV在復位難易程度、復發(fā)率、多半規(guī)管BPPV比例、雙側(cè)BPPV 比例等四個方面分別進行比較。在復位難易程度方面,納入6篇文獻,根據(jù)森林圖得出I2=93%,p0.000001,異質(zhì)性較大,采用隨機效應模型計算RR值為3.27(95%CI:1.88,5.69),p0.0001,提示外傷性BPPV與特發(fā)性BPPV復位難易程度差異有統(tǒng)計學意義。對其敏感性分析,逐篇剔除每一項研究后重新做meta分析,得到的結(jié)果與上面總體結(jié)果保持一致,體現(xiàn)本次結(jié)論可靠性。在剔除Pisani等的研究后,異質(zhì)性I2=0,p=0.76,而剔除其它研究異質(zhì)性無明顯變化。在復發(fā)率方面,納入6篇文獻,根據(jù)森林圖得出I2=62%,p=0.02,異質(zhì)性較大,采用隨機效應模型計算RR值為 2.91(95%CI:2.04,4.14),p0.00001,提示外傷性BPPV與特發(fā)性BPPV復發(fā)率的差異有統(tǒng)計學意義。對其敏感性分析,逐篇剔除每一項研究后重新做meta分析,得到的結(jié)果與上面總體結(jié)果保持一致,體現(xiàn)本次結(jié)論可靠性。剔除Ahn等的研究后異質(zhì)性I2=0,p=0.41,而剔除其它研究異質(zhì)性無明顯變化。在多半規(guī)管BPPV所占比例方面,共納入4篇文獻,根據(jù)森林圖得出I2=59%,p=0.06,異質(zhì)性較大,采用隨機效應模型計算RR值為 2.91(95%CI:1.55,5.47),p=0.0009,提示t-BPPV與i-BPPV治療中MSC-BPPV比例的差異有統(tǒng)計學意義。對其敏感性分析:逐篇剔除每一項研究后重新做meta分析,得到的結(jié)果與上面總體結(jié)果保持一致,體現(xiàn)本次結(jié)論可靠性。剔除Liu等的研究后異質(zhì)性I2=0,p=0.42,而剔除其它研究異質(zhì)性無明顯變化。在雙側(cè)BPPV所占比例方面,共納入5篇文獻,根據(jù)森林圖得出I =28%,p=0.24,輕度異質(zhì)性,采用固定效應模型計算RR值為 3.37(95%CI:1.86,6.10),p0.0001,提示t-BPPV與i-BPPV治療中雙側(cè)BPPV 比例的差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論及意義:本次meta分析研究表明在復位難易程度、復發(fā)率、多半規(guī)管BPVV 比例、雙側(cè)BPPV 比例等四個方面,外傷性BPPV均與特發(fā)性BPPV有明顯差異,外傷性BPPV復位治療需要更多的循環(huán)、復發(fā)率高、多半規(guī)管BPPV和雙側(cè)BPPV的發(fā)生率高。鑒于外傷性BPPV的以上特點,我們在臨床上要更加耐心細致的檢查,囑咐患者按時復診及定期隨診。對于復發(fā)頻繁的外傷性BPPV患者,要完善前庭功能尤其是耳石器功能檢查。本次meta分析存在許多局限性,將來需要我們設計更加嚴謹?shù)那罢靶缘年犃醒芯縼韺ν鈧訠PPV的治療和預后特征進行深入探討。第二章耳石器功能障礙在輕度創(chuàng)傷性顱腦損傷后良性陣發(fā)性位置性眩暈復發(fā)中的價值研究目的:目前對外傷性良性陣發(fā)性位置性眩暈(t-BPPV)易復發(fā)的發(fā)病機制知之甚少。有研究推測外傷后局部組織微出血或組織撕裂傷導致內(nèi)環(huán)境的生化性質(zhì)的改變,促進了耳石顆粒的再形成有關,但這個推論缺乏顯微解剖證據(jù)支持。但也有研究通過建立t-BPPV的動物模型,解剖發(fā)現(xiàn)外傷后橢圓囊斑上耳石顆粒的脫落會持續(xù)至少3個月,推測可能是外傷后連接耳石顆粒與耳石膜或其它耳石顆粒的韌帶或蛋白受損,導致了耳石顆粒長期的逐漸的脫落,這樣繼發(fā)性的耳石器功能損害可能是t-BPPV復發(fā)頻繁的一個重要原因。本研究通過利用前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)來檢測耳石器功能,探討耳石器功能障礙在輕度創(chuàng)傷性顱腦損傷后良性陣發(fā)性位置性眩暈(mTBI-BPPV)復發(fā)中的價值。研究方法;對42例mTBI-BPPV患者進行回顧性分析。根據(jù)是否復發(fā),將患者分為兩組。非復發(fā)組包括27名在至少1年的隨訪期內(nèi)未復發(fā)的mTBI-BPPV患者,而復發(fā)組包括15名在至少1年的隨訪中至少有一次復發(fā)的mTBI-BPPV患者。所有患者均進行了頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)和眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP)檢查。結(jié)果:mTBI-BPPV復發(fā)組與非復發(fā)組患者,在年齡、性別比例、BPPV類型、多管BPPV比例、BPPV側(cè)別或雙側(cè)BPPV比例等方面均沒有顯著差異(p0.05)。mTBI-BPPV復發(fā)組 4例患者(26.7%)和 mTBI-BPPV非復發(fā)組5例患者(18.5%)出現(xiàn)異常cVEMP反應,兩組間無顯著性差異(p0.05)。mTBI-BPPV復發(fā)組 9 例患者(60.0%)和 mTBI-BPPV非復發(fā)組6例患者(22.2%)出現(xiàn)異常的oVEMP反應,兩組間有顯著差異(p0.05)。結(jié)論和意義:我們的研究表明,mTBI-BPPV復發(fā)組患者的cVEMP異常率與mTBI-BPPV非復發(fā)組患者沒有明顯區(qū)別,但mTBI-BPPV復發(fā)組患者的oVEMP異常率明顯高于mTBI-BPPV非復發(fā)組患者。因此,我們推測繼發(fā)性橢圓囊功能障礙可能是mTBI-BPPV患者復發(fā)頻繁的潛在發(fā)病機制。
【圖文】：

森林圖:外傷性BPPV與特發(fā)性BPPV復位難易程度的比較
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R651.15;R764

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本文編號：2691247