本文關鍵詞：環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后吞咽功能評估與康復的初步研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一,在頭頸腫瘤中位居第二,手術一直是治療喉癌的主要手段。環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(supracrieoid partial laryngectomy,SCPL)是治療聲門上型、聲門型喉癌的最常用術式,因其術后5年生存率可達75%-95%,與全喉切除術相當,較好的保留了喉的呼吸、發(fā)音功能,故廣泛用于治療中晚期喉癌。SCPL術切除了雙側聲帶、室?guī)Ш?或)會厭,甚至切除一側杓狀軟骨,使喉入口關閉、室?guī)仁�、聲帶內收等喉的三道吞咽保護屏障受到破壞；同時手術切斷了部分舌下肌群(如甲狀舌骨肌)、環(huán)狀杓骨與舌骨吻合固定等因素,使喉上抬、喉前移幅度及速度均減少,一定程度上影響環(huán)咽肌開放、喉入口關閉。因此,SCPL術后誤吸幾乎成為必然。誤吸作為SCPL術后患者近期首先面對且急需要解決的一個重要問題,嚴重影響患者術后康復及生存質量。文獻報道,SCPL術后誤吸率可達32%-89%,其中隱匿性誤吸達26.7%,吸入性肺炎發(fā)生率可達4.3-23%,嚴重時可危及生命。因此,準確評估SCPL術后患者吞咽功能,對其進行進食指導及相關康復訓練,以減輕術后誤吸程度及誤吸相關并發(fā)癥具有實際的臨床意義。本研究將通過改良X線吞咽造影(modified barium swallow,MBS)、纖維內鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)兩種客觀評估方法動態(tài)評估環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后半年內的吞咽功能,了解術后吞咽功能恢復情況,借助客觀評估結果指導患者進食及相關康復訓練,以促進SCPL術后患者盡早安全經口進食,進而提高生存質量。同時,通過比較以上兩種評估方法,初步探索適合于評估SCPL術后吞咽功能的簡易、可靠的方法。臨床資料2013年01月至2014年02月期間,對11例接受SCPL手術喉癌患者術后半年內的吞咽功能進行動態(tài)觀察及評估,其中男10例,女1例；年齡44-71歲,中位數(shù)55歲；病理診斷均為鱗狀細胞癌。CHEP 9例,CHP 2例。保留雙側杓狀軟骨6例,保留單側杓狀軟骨5例。雙側頸淋巴結清掃2例,單側頸淋巴結清掃5例。術前化療1例,術后放療2例。TNM分期采用2002年UICC標準：Ⅱ期4例,Ⅲ期4例,ⅣA期3例,其中聲門型9例,聲門上型2例。儀器設備日本PENTAX EPM-3500型電子鼻咽喉鏡及內鏡影像圖文顯示系統(tǒng)。德國SIEMENS Iconos R200型數(shù)字胃腸機與x線數(shù)字影像系統(tǒng)相連接,造影檢查同時進行錄像。評估時間根據(jù)頸部切口愈合情況,當切口無明顯感染時,患者于術后7-15天,術后16-30天,術后31-45天,術后46-90天,術后91-180天各時間段接受吞咽功能評估。評估方法(1)改良X線吞咽造影(modified barium swallow,MBS):患者左側站立位依次吞咽大小約1×1×0.5cm的注入適量進口62.34%碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯)的面包(代替固體)、加入適量食用凝固粉調成糊狀的5ml優(yōu)維顯(代替半流食)、5ml及10ml優(yōu)維顯(代替流食)等不同性狀的食物,若出現(xiàn)大量誤吸則停止檢查。檢查時選擇可能的代償?shù)捏w位(如偏向保留杓狀軟骨側臥位)進行檢查,以尋找減少誤吸的進食體位�；颊呙客掏暌环N食物后囑其正位,觀察肺部有無誤吸。由1名經驗豐富的放射科醫(yī)師、2名經過專門吞咽障礙訓練的評估人員反復回看檢查錄像,共同商量達成一致意見,根據(jù)食團是否進入喉腔、越過聲門,是否誘發(fā)咳嗽反射并估計被咳嗽出的食團量,結合改良誤侵誤吸計分量表(modified penetration aspiration scale,MPAS),將誤吸程度計為1-6分,分正常、誤侵、誤吸、隱匿性誤吸4級,其中1分為正常,2-3分為誤侵,4-5分為誤吸,6分為隱匿性誤吸。(2)纖維內鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES):患者表麻(僅鼻腔)后平臥位將電子喉鏡(代替纖維內鏡)經一側鼻腔插至口咽部,先觀察咽部及喉腔術后的解剖結構變化如粘膜水腫、會厭活動、杓狀軟骨運動、杓狀軟骨是否肥大等；然后讓患者依次吞咽大小1×1×0.5cm的注入適量美藍染色的面包(代替固體)、加入適量食用凝固粉將其調成糊狀的5ml稀釋美藍(代替半流食)、5ml及10ml稀釋美藍(代替流食)等不同性狀的食物,出現(xiàn)大量誤吸時則停止檢查,檢查時選擇可能的代償?shù)捏w位(如頭偏向保留杓狀軟骨側)進行檢查,以尋找減少誤吸的進食體位。吞咽食團后檢查者將電子喉鏡繼續(xù)插至下咽、喉腔甚至聲門以下等部位重點觀察食團是否進入喉腔、越過聲門,是否誘發(fā)咳嗽反射并估計被咳嗽出的食團量。由2名經過專門吞咽障礙診治訓練、經驗豐富的耳鼻咽喉科醫(yī)師現(xiàn)場觀察并反復回看檢查錄像,共同商量達成一致意見,根據(jù)以上觀察指標,結合MPAS對誤吸程度進行評估分級�？祻筒呗�(1)吞咽訓練空咽訓練(saliva swallows):若患者術后頸部切口愈合良好,則常規(guī)于術后1周開始指導患者進行空吞咽動作,8-10次/次,連續(xù)5天。若切口出現(xiàn)感染,則適當延遲,待切口感染控制后開始訓練。(2)吞咽方法①用力吞咽法(effortful swallows):舌體頂住硬腭后用力吞咽。此方法可增加口腔對食團的控制；增加舌根到咽后壁運動；增加咽壁的壓力,并減少食管擴約肌壓力；延長會厭閉合時間,增加氣道保護。②低頭吞咽(chin tuck):使喉入口變窄,從而降低誤侵或誤吸發(fā)生的可能性和嚴重程度,是吞咽困難患者進食的常用體位。③聲門上吞咽(supraglottic swallow):也叫自主氣道保護方法,可以減少吞咽前、中、后的食團誤吸。具體操作方法：病人先深吸氣,然后屏住呼吸(若有氣管套,則用手按氣管套管口),開始吞咽,吞咽結束后緊接著自主咳嗽,以排除滯留于咽部或進入喉腔、氣管等下呼吸道內的食團。④反復吞咽(multiple swallows):患者反復吞咽將滯留于下咽部的食團擠入食道。(3)改變體位(postural change)根據(jù)MBS檢查結果選擇合適的體位,如保留雙側杓狀軟骨則平臥位或低頭收緊下頜位進食,保留單側杓狀軟骨則向保留杓狀軟骨側臥并收緊下頜位或頭偏向保留杓狀軟骨側收緊下頜坐立位進食。(4)限制液體(liquid restriction)若患者可進食半流、固體食物,則通過食用凝固粉將流食如水、湯等調成一定粘度后進食,粘度以患者不嗆咳或輕微嗆咳為宜。統(tǒng)計學分析本組數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0軟件包,連續(xù)性資料采用x±s表示,MBS、FEES兩種檢查方法一致性用Kappa檢驗,以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果(1) 通過MBS、FEES檢查,根據(jù)MPAS評分結果,以固體食物、半流食和流食均評為1分作為吞咽功能正常的評估標準,11例患者術后不同時間段吞咽功能恢復正常例數(shù)。采用MBS檢查：術后7-15天0例,術后16-30天2例,術后31-45天2例,術后46-90天為5例,術后91-180天6例。采用FEES檢查,以上各項時間段分別為0例,3例、4例、6例和8例。(2) 以MBS評估作為金標準,固體食物、半流食和流食三類食物MPAS評分均≤4分,而且誤吸量少且能咳出,則拔除胃管。11例患者均拔除胃管,拔除胃管平均時間x±s為(21.3±9.8)天。(3)Kappa一致性檢驗顯示,MBS、FEES兩種方法對固體食物和半流食的評估結果吻合度較強(Kappa值分別為0.802和0.844),對流食評估結果的吻合度一般(Kappa值為0.529)。(4) 11例患者采取合適的吞咽方法、改變體位、限制液體等可有效減輕或減少誤吸程度例數(shù)。改變體位有效9例：向保留杓狀軟骨側低頭坐位進食4例、保留杓狀軟骨側臥位1例、平躺位4例。限制液體有效者7例。聲門上吞咽有效7例。用力吞咽有效1例。結論(1) 11例環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后半年內患者吞咽功能可恢復正�；蚧菊�。(2)MBS、FEES兩種方法可以客觀評估環(huán)狀軟骨軟骨上喉部分切除術后患者吞咽功能,了解其誤吸情況,幫助決定拔除胃管時機、選擇最佳進食食物性狀及進食體位,減輕患者進食恐懼。(3)FEES因其操作簡單,無輻射,耳鼻咽喉醫(yī)師能自行完成,尤其適(4)采取合適的吞咽訓練、吞咽方法、改變體位、限制液體等康復策略可有效減輕或減少誤吸程度,其中以改變體位、聲門上吞咽、限制液體最為有效。
【關鍵詞】：吞咽障礙 環(huán)狀軟骨 喉切除術 誤吸 功能恢復
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R739.65
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 前言18-26
• 參考文獻22-26
• 第一章 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后吞咽功能評估的初步研究26-47
• 1 資料與方法26-32
• 2 結果32-41
• 3 討論41-44
• 參考文獻44-47
• 第二章 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后吞咽功能康復的初步探討47-63
• 1 方法47-48
• 2 結果48-58
• 3 討論58-60
• 參考文獻60-63
• 全文小結63-64
• 本研究存在的主要問題64-65
• 英文縮寫注解65-66
• 綜述66-78
• 參考文獻74-78
• 攻讀學位期間發(fā)表的論文78-79
• 碩士期間學習經歷79-80
• 致謝80-82

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 王萍,陳巧英,韓金玉,王風鳴;喉癌喉切除術后發(fā)聲和吞咽功能訓練及康復護理的體會[J];中國康復醫(yī)學雜志;2004年10期

  本文關鍵詞：環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后吞咽功能評估與康復的初步研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：266446