發(fā)布時間：2017-03-25 01:11

  本文關(guān)鍵詞：環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后吞咽功能評估與康復(fù)的初步研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一,在頭頸腫瘤中位居第二,手術(shù)一直是治療喉癌的主要手段。環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)(supracrieoid partial laryngectomy,SCPL)是治療聲門上型、聲門型喉癌的最常用術(shù)式,因其術(shù)后5年生存率可達(dá)75%-95%,與全喉切除術(shù)相當(dāng),較好的保留了喉的呼吸、發(fā)音功能,故廣泛用于治療中晚期喉癌。SCPL術(shù)切除了雙側(cè)聲帶、室?guī)Ш?或)會厭,甚至切除一側(cè)杓狀軟骨,使喉入口關(guān)閉、室?guī)?nèi)收、聲帶內(nèi)收等喉的三道吞咽保護(hù)屏障受到破壞；同時手術(shù)切斷了部分舌下肌群(如甲狀舌骨肌)、環(huán)狀杓骨與舌骨吻合固定等因素,使喉上抬、喉前移幅度及速度均減少,一定程度上影響環(huán)咽肌開放、喉入口關(guān)閉。因此,SCPL術(shù)后誤吸幾乎成為必然。誤吸作為SCPL術(shù)后患者近期首先面對且急需要解決的一個重要問題,嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及生存質(zhì)量。文獻(xiàn)報道,SCPL術(shù)后誤吸率可達(dá)32%-89%,其中隱匿性誤吸達(dá)26.7%,吸入性肺炎發(fā)生率可達(dá)4.3-23%,嚴(yán)重時可危及生命。因此,準(zhǔn)確評估SCPL術(shù)后患者吞咽功能,對其進(jìn)行進(jìn)食指導(dǎo)及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練,以減輕術(shù)后誤吸程度及誤吸相關(guān)并發(fā)癥具有實際的臨床意義。本研究將通過改良X線吞咽造影(modified barium swallow,MBS)、纖維內(nèi)鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)兩種客觀評估方法動態(tài)評估環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后半年內(nèi)的吞咽功能,了解術(shù)后吞咽功能恢復(fù)情況,借助客觀評估結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)食及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練,以促進(jìn)SCPL術(shù)后患者盡早安全經(jīng)口進(jìn)食,進(jìn)而提高生存質(zhì)量。同時,通過比較以上兩種評估方法,初步探索適合于評估SCPL術(shù)后吞咽功能的簡易、可靠的方法。臨床資料2013年01月至2014年02月期間,對11例接受SCPL手術(shù)喉癌患者術(shù)后半年內(nèi)的吞咽功能進(jìn)行動態(tài)觀察及評估,其中男10例,女1例；年齡44-71歲,中位數(shù)55歲；病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌。CHEP 9例,CHP 2例。保留雙側(cè)杓狀軟骨6例,保留單側(cè)杓狀軟骨5例。雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃2例,單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃5例。術(shù)前化療1例,術(shù)后放療2例。TNM分期采用2002年UICC標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ期4例,Ⅲ期4例,ⅣA期3例,其中聲門型9例,聲門上型2例。儀器設(shè)備日本PENTAX EPM-3500型電子鼻咽喉鏡及內(nèi)鏡影像圖文顯示系統(tǒng)。德國SIEMENS Iconos R200型數(shù)字胃腸機(jī)與x線數(shù)字影像系統(tǒng)相連接,造影檢查同時進(jìn)行錄像。評估時間根據(jù)頸部切口愈合情況,當(dāng)切口無明顯感染時,患者于術(shù)后7-15天,術(shù)后16-30天,術(shù)后31-45天,術(shù)后46-90天,術(shù)后91-180天各時間段接受吞咽功能評估。評估方法(1)改良X線吞咽造影(modified barium swallow,MBS):患者左側(cè)站立位依次吞咽大小約1×1×0.5cm的注入適量進(jìn)口62.34%碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯)的面包(代替固體)、加入適量食用凝固粉調(diào)成糊狀的5ml優(yōu)維顯(代替半流食)、5ml及10ml優(yōu)維顯(代替流食)等不同性狀的食物,若出現(xiàn)大量誤吸則停止檢查。檢查時選擇可能的代償?shù)捏w位(如偏向保留杓狀軟骨側(cè)臥位)進(jìn)行檢查,以尋找減少誤吸的進(jìn)食體位�；颊呙客掏暌环N食物后囑其正位,觀察肺部有無誤吸。由1名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師、2名經(jīng)過專門吞咽障礙訓(xùn)練的評估人員反復(fù)回看檢查錄像,共同商量達(dá)成一致意見,根據(jù)食團(tuán)是否進(jìn)入喉腔、越過聲門,是否誘發(fā)咳嗽反射并估計被咳嗽出的食團(tuán)量,結(jié)合改良誤侵誤吸計分量表(modified penetration aspiration scale,MPAS),將誤吸程度計為1-6分,分正常、誤侵、誤吸、隱匿性誤吸4級,其中1分為正常,2-3分為誤侵,4-5分為誤吸,6分為隱匿性誤吸。(2)纖維內(nèi)鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES):患者表麻(僅鼻腔)后平臥位將電子喉鏡(代替纖維內(nèi)鏡)經(jīng)一側(cè)鼻腔插至口咽部,先觀察咽部及喉腔術(shù)后的解剖結(jié)構(gòu)變化如粘膜水腫、會厭活動、杓狀軟骨運(yùn)動、杓狀軟骨是否肥大等；然后讓患者依次吞咽大小1×1×0.5cm的注入適量美藍(lán)染色的面包(代替固體)、加入適量食用凝固粉將其調(diào)成糊狀的5ml稀釋美藍(lán)(代替半流食)、5ml及10ml稀釋美藍(lán)(代替流食)等不同性狀的食物,出現(xiàn)大量誤吸時則停止檢查,檢查時選擇可能的代償?shù)捏w位(如頭偏向保留杓狀軟骨側(cè))進(jìn)行檢查,以尋找減少誤吸的進(jìn)食體位。吞咽食團(tuán)后檢查者將電子喉鏡繼續(xù)插至下咽、喉腔甚至聲門以下等部位重點觀察食團(tuán)是否進(jìn)入喉腔、越過聲門,是否誘發(fā)咳嗽反射并估計被咳嗽出的食團(tuán)量。由2名經(jīng)過專門吞咽障礙診治訓(xùn)練、經(jīng)驗豐富的耳鼻咽喉科醫(yī)師現(xiàn)場觀察并反復(fù)回看檢查錄像,共同商量達(dá)成一致意見,根據(jù)以上觀察指標(biāo),結(jié)合MPAS對誤吸程度進(jìn)行評估分級�？祻�(fù)策略(1)吞咽訓(xùn)練空咽訓(xùn)練(saliva swallows):若患者術(shù)后頸部切口愈合良好,則常規(guī)于術(shù)后1周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽動作,8-10次/次,連續(xù)5天。若切口出現(xiàn)感染,則適當(dāng)延遲,待切口感染控制后開始訓(xùn)練。(2)吞咽方法①用力吞咽法(effortful swallows):舌體頂住硬腭后用力吞咽。此方法可增加口腔對食團(tuán)的控制；增加舌根到咽后壁運(yùn)動；增加咽壁的壓力,并減少食管擴(kuò)約肌壓力；延長會厭閉合時間,增加氣道保護(hù)。②低頭吞咽(chin tuck):使喉入口變窄,從而降低誤侵或誤吸發(fā)生的可能性和嚴(yán)重程度,是吞咽困難患者進(jìn)食的常用體位。③聲門上吞咽(supraglottic swallow):也叫自主氣道保護(hù)方法,可以減少吞咽前、中、后的食團(tuán)誤吸。具體操作方法：病人先深吸氣,然后屏住呼吸(若有氣管套,則用手按氣管套管口),開始吞咽,吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽,以排除滯留于咽部或進(jìn)入喉腔、氣管等下呼吸道內(nèi)的食團(tuán)。④反復(fù)吞咽(multiple swallows):患者反復(fù)吞咽將滯留于下咽部的食團(tuán)擠入食道。(3)改變體位(postural change)根據(jù)MBS檢查結(jié)果選擇合適的體位,如保留雙側(cè)杓狀軟骨則平臥位或低頭收緊下頜位進(jìn)食,保留單側(cè)杓狀軟骨則向保留杓狀軟骨側(cè)臥并收緊下頜位或頭偏向保留杓狀軟骨側(cè)收緊下頜坐立位進(jìn)食。(4)限制液體(liquid restriction)若患者可進(jìn)食半流、固體食物,則通過食用凝固粉將流食如水、湯等調(diào)成一定粘度后進(jìn)食,粘度以患者不嗆咳或輕微嗆咳為宜。統(tǒng)計學(xué)分析本組數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0軟件包,連續(xù)性資料采用x±s表示,MBS、FEES兩種檢查方法一致性用Kappa檢驗,以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果(1) 通過MBS、FEES檢查,根據(jù)MPAS評分結(jié)果,以固體食物、半流食和流食均評為1分作為吞咽功能正常的評估標(biāo)準(zhǔn),11例患者術(shù)后不同時間段吞咽功能恢復(fù)正常例數(shù)。采用MBS檢查：術(shù)后7-15天0例,術(shù)后16-30天2例,術(shù)后31-45天2例,術(shù)后46-90天為5例,術(shù)后91-180天6例。采用FEES檢查,以上各項時間段分別為0例,3例、4例、6例和8例。(2) 以MBS評估作為金標(biāo)準(zhǔn),固體食物、半流食和流食三類食物MPAS評分均≤4分,而且誤吸量少且能咳出,則拔除胃管。11例患者均拔除胃管,拔除胃管平均時間x±s為(21.3±9.8)天。(3)Kappa一致性檢驗顯示,MBS、FEES兩種方法對固體食物和半流食的評估結(jié)果吻合度較強(qiáng)(Kappa值分別為0.802和0.844),對流食評估結(jié)果的吻合度一般(Kappa值為0.529)。(4) 11例患者采取合適的吞咽方法、改變體位、限制液體等可有效減輕或減少誤吸程度例數(shù)。改變體位有效9例：向保留杓狀軟骨側(cè)低頭坐位進(jìn)食4例、保留杓狀軟骨側(cè)臥位1例、平躺位4例。限制液體有效者7例。聲門上吞咽有效7例。用力吞咽有效1例。結(jié)論(1) 11例環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后半年內(nèi)患者吞咽功能可恢復(fù)正常或基本正常。(2)MBS、FEES兩種方法可以客觀評估環(huán)狀軟骨軟骨上喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能,了解其誤吸情況,幫助決定拔除胃管時機(jī)、選擇最佳進(jìn)食食物性狀及進(jìn)食體位,減輕患者進(jìn)食恐懼。(3)FEES因其操作簡單,無輻射,耳鼻咽喉醫(yī)師能自行完成,尤其適(4)采取合適的吞咽訓(xùn)練、吞咽方法、改變體位、限制液體等康復(fù)策略可有效減輕或減少誤吸程度,其中以改變體位、聲門上吞咽、限制液體最為有效。
【關(guān)鍵詞】：吞咽障礙 環(huán)狀軟骨 喉切除術(shù) 誤吸 功能恢復(fù)
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R739.65
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 前言18-26
• 參考文獻(xiàn)22-26
• 第一章 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后吞咽功能評估的初步研究26-47
• 1 資料與方法26-32
• 2 結(jié)果32-41
• 3 討論41-44
• 參考文獻(xiàn)44-47
• 第二章 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后吞咽功能康復(fù)的初步探討47-63
• 1 方法47-48
• 2 結(jié)果48-58
• 3 討論58-60
• 參考文獻(xiàn)60-63
• 全文小結(jié)63-64
• 本研究存在的主要問題64-65
• 英文縮寫注解65-66
• 綜述66-78
• 參考文獻(xiàn)74-78
• 攻讀學(xué)位期間發(fā)表的論文78-79
• 碩士期間學(xué)習(xí)經(jīng)歷79-80
• 致謝80-82

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 王萍,陳巧英,韓金玉,王風(fēng)鳴;喉癌喉切除術(shù)后發(fā)聲和吞咽功能訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理的體會[J];中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志;2004年10期

  本文關(guān)鍵詞：環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后吞咽功能評估與康復(fù)的初步研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：266446